Insuffisance r

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Insuffisance rénale aiguë du patient
donco-hématologie
Michael Darmon Service de réanimation
médicale Hôpital Saint-Louis
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Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)

• Généralités
• Cas particuliers
• IRA toxiques
• SLTA
• Myélome
• Greffe de Moelle
• Pronostic

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Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)

• Généralités
• Cas particuliers
• IRA toxiques
• SLTA
• Myélome
• Greffe de Moelle
• Pronostic

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Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)

• Chez les POH admis en réanimation
• 12 à 49 vont présenter une insuffisance rénale
  aigue (IRA)
• 9 à 32 vont nécessiter la dialyse
• La mortalité associée à la survenue dune IRA
  nécessitant la dialyse sélève jusqua 85.
• LIRA limite les options thérapeutiques
• Traitements anti-tumoraux
• Traitement anti-infectieux

Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol
Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med
2000
Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005
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IRA chez POH

• IRA Post rénales
• - Obstruction intra rénales
• Urate, Chaînes légères, Acyclovir, Metho
• Obstruction extra rénal Fibrose
• rétro péritonéale, obstruction urétérale

IRA Pré rénale - Sepsis - Déshydratation
- Syndrome dObstruction Sinusoïdal -
Médicaments anti-calcineurine, IEC, AINS -
Capillary-leak Syndrome IL2
IRA Intrinsèque
Nécrose tubulaire aigue Ischémie
Néphrotoxiques Amphotericine, Ifosfamide,
Cisplatine CIVD Hémolyse intravasculaire
Néphropathies interstitielles Immuno-allergiques
Pyélonéphrites Infiltration
Néphropathies vasculaires MAT Obstructions
vasculaires
Glomérulonéphrites ?
6
AINS, IEC
Compression, infiltration
CIVD,SLTA
Chimiothérapies
N Immuno-allergique
Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc
Toxiques antibiotiques, Ampho B
Scanner
Post transfusion
? Hôpital
7
(No Transcript)
8
56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n
98 (10.5)
9
(No Transcript)
10
309 patients (tumeurs solides 233 hémopathies
de haut grade 51)
11
Saint-Louis 02-05 patients dialysés
12
Saint-Louis 02-05 patients dialysés
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Saint-Louis 02-05 patients dialysés
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Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)

• Généralités
• Cas particuliers
• IRA toxiques
• SLTA
• Myélome
• Greffe de Moelle
• Pronostic

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Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales

• Cisplatine
• Néphrotoxique le plus étudié
• Toxicité aiguë et chronique
• Prévention hydratation /- Amifostine
• Agents Alkylants
• Cystites hémorragiques
• NTA avec lIfosfamide
• Methotrexate
• MTX Haute dose ( gt 1g/m²) 1 à 2 dIRA

Schuchter LM, J Clin Oncol 2002
Suarez A, J Clin Oncol 1991
Widemann BC, Cancer 2004
16
(No Transcript)
17
P0.021
P0.028
18
Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales
Méthotréxate forte dose
Toxicité hématologique

• Autres toxicités viscérales
• Mucite
• Peau
• Foie
• Encéphalites

Toxicité rénale
? Clearance MTX
Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies dorigines
digestives, IHC, Dialyse
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Intoxication au Méthotrexate

• Prévention
• Diurèse abondante et alcaline
• Surveillance de la Méthotrexatemie
•  Rescue  à lacide folinique
• Éviction
• des traitements interférant avec le métabolisme
  des folates
• des néphrotoxiques
• Prise en charge des intoxications
• Folates fortes doses (240mg à 10g/j)
• Carboxypeptidase G2 ?
• EER thérapeutique inefficace !

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Syndrome de Lyse Tumorale
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(No Transcript)
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Hyperuricémie
Hyperuricémie alcalinisation des U
Hyperuricémie diurèse abondante
It is concluded that high tubular fluid flow, ,
is the primary mechanism of protection in acute
urate nephropathy. At most, urine alkalinization
plays a minor preventive role.
26
(No Transcript)
27
SLTA
Guichard et al.
28

• Hydration
• Rasburicase
• ICU admission
• Avoid urine alkalinization
• Do not correct hypoCa.
• Close monitoring (/4-6h)

29
Conséquences de lIRA
Guichard et al.
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Questions non résolues

• Prévalence du SLTA
• Evaluation du risque dIRA
• Traitement optimal Quand admettre en réanimation
  
• Quand commencer lEER

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• Myélome
• Greffe de Moelle
• Pronostic

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IRA au cours du myélome

• Tubulopathie du myélome (Cast nephropathy)
• La plus fréquente
• précipitations tubulaires de chaînes légères
• Favorisée par
• hypovolémie
• pH urinaire acide
• lhypercalciurie
• Jusquà 50 de réversibilité
• Syndrome de Toni-Debré-Fanconi
• Amylose AL
• MIDD

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Clark et al. Ann Intern Med 2005
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• Généralités
• Cas particuliers
• IRA toxiques
• SLTA
• Myélome
• Greffe de Moelle
• Pronostic

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IRA au cours de la greffe de moelle
Type de Greffe Publication Année
EER Survie Allogénique Zager et al. 1989
24 16 Gruss et al. 1995
24 22.2 Parikh et
al. 2002 33 17.4 Hahn et al. 2003
20.6 10 Autologue Merouani et
al. 1996 6.8 81.4
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Maladie sous jacente HPN, Drépanocytose, SLTA
Greffon
CSA, FK506
MAT, Néphrite radique
Induction
Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc
Toxiques antibiotiques, Ampho B
Virus Adénovirus, Polyomavirus
SOS
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PRISE EN CHARGE PRECOCE DU SLTA
GUICHARD et Al. 2008
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• 49 Patients
• 1 hémorragie intracérébrale
• 2 arrêts cardiaques
• 8 chocs cardiogéniques
• 11 Allogreffés
• - 6 VOD sévères
• - 1 GVH grade IV
• - 1 toxoplasmose

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56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n
98 (10.5)
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P0.92
Non OH
POH
48
Conclusion

• Complication fréquente des maladies malignes
• et le plus souvent multifactorielle
• Un impact pronostic variable selon la population
  étudiée
• Place de la prévention !