Universit

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Università degli Studi di CataniaCorso di
laurea in Medicina e ChirurgiaCorso integrato
diEmergenze Medico ChirurgicheAnestesiologia e
RianimazioneProf. M. ASTUTO

• IL PAZIENTE
• IN STATO CONVULSIVO

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Un attività elettrica cerebrale irregolare causa
contrazioni muscolari improvvise e non controllate

• CONVULSIONI

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Le convulsioni possono essere riscontrate in caso
di

• Epilessia (stato di grande male)
• Ictus
• Lesione cerebrale
• Febbre alta
• Infezione
• Morbillo, orecchioni e, altre malattie infantili
• Crisi ipoglicemica
• Cause non note

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Un attacco convulsivo ha tre fasi

• Fase tonica
• Fase clonica
• Fase di ripristino

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Fase tonica

• Corpo rigido
• Arresto respiratorio
• Rilasciamento degli sfinteri
• Il paziente può mordersi la lingua
• Durata intorno ai 30 secondi

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Fase clonica

• Contrazioni muscolari violente
• Mucose cianotiche
• Presenza di bava e schiuma dalla bocca
• Durata intorno a 2 minuti

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Fase di ripristino

• Ripresa della coscienza (stato confusionale)
• Assenza di coscienza per parecchie ore

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Terapia durgenza

1. Adagiare il paziente sul pavimento
2. Allentare gli abiti stretti
3. Proteggere il paziente da eventuali traumi
4. Se necessario erogare ossigeno
5. Controllare i segni vitali
6. Trasportarlo in ospedale

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Le crisi convulsive persistenti o ripetitive
rappresentano una frequente urgenza medica sia
nei bambini, sia negli adulti, e nella maggior
parte dei casi impongono la terapia intensiva.
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Lo Stato di Male Epilettico è definito come una
condizione in cui lattività epilettica persiste
per 30 minuti o più
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Il trattamento durgenza è richiesto solo se.

• Si è verificato un trauma,
• Le scosse convulsive continuano per più di 10
  minuti o più del consueto per quel singolo
  paziente
• Il paziente non riprende rapidamente conoscenza,
• Ricominciano rapidamente le crisi

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• Il trattamento dello Stato Epilettico mira a
  controllare le crisi e a sostenere le funzioni
  vitali del paziente.
• Tutti gli attacchi di SE o seriali vanno
  considerati vere urgenze

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MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E
CEREBRALI DURANTE LE CRISI CONVULSIVE PROLUNGATE
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Cambiamenti fisiologici nello stato epilettico

• FASE 1 (fase di compenso)
• FASE 2 (fase di scompenso) dopo 30-60 minuti di
  crisi continue

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FISIOLOGIA SISTEMICA CONVULSIONI PER lt 30 M CONVULSIONI PER gt 30 M FORME REFRATTARIE (ORE)
pressione arteriosa aumentata diminuitaa ipotensione
ossigeno arterioso diminuito diminuito ipossiemia
CO2 arterioso aumentato variabile ipercapnia
liquidi polmonari aumentati aumentati Edema polmonare
attività autonomica aumentata aumentata aritmie
temperatura aumentata aumentata Febbre-iperpires
da RC Tasker 1998, modificata
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Modificazioni metaboliche Covulsioni perlt30 min Covulsioni pergt30 min Forme refrattarie (ore)
pH diminuito variabile acidosi
-lattato aumentato aumentato acidosi lattica
-glucosio aumentato normale o aumentato ipoglicemia
-potassio aumentato o normale aumentato iperpotassiemia
creatin fosfochinasi normale aumentata insufficienza renale
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CENTRALE convulsioni per lt30 min convulsioni pergt30 min Forme refrattarie (ore)
flusso ematico cerebrale aumentato del 900 Aumentato del 200 edema cerebrale
-consumo di O cerebrale Aumentato del 300 Aumentato Del 300 ischemia cerebrale
-situazione di energia cerebrale compensata caduta Deficit, ischemia
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Terapia di sostegno
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• Assistenza cardio respiratoria
• Controllo della temperatura
• Stabilizzazione metabolica
• Prevenzione e terapia delledema cerebrale
• Farmaci anticonvulsivani

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Assicurare le funzioni cardio-respiratorie
Mantenere pervie le vie aere Somministrare o2
Monitorare il paziente con Saturimetro ed ECG
Eseguire prelievo per glicemia calcemia ed EGA
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Incannulare una vena e iniziare fluido terapia

• Somministrare.
• Tiamina 100 mg
• Glucosio 2-4 ml/Kg al 25 nel bambino
• 50 ml al50 nelladulto

Correggere le anomalie metaboliche
Iniziare trattamento farmacologico
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Stadio precoce dello stato di male

• LORAZEPAM 0,1 mg/kg e.v.
• max 4 mg bambini, 8 mg adulti
• MIDAZOLAM 0.1-0.3 mg/Kg e.v 10 mg per os
• DIAZEPAM 10-20 mg e.v.o e.r.
• 0.2-0.3 mg/Kg bei bambini

Se dopo 30 min. lo SE continua..
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Stadio stabilizzato di SE

• FENOBARBITAL 10 mg/kg e.v ad una velocità di 100
  mg/h
• oppure
• FENITOINA 15 mg/Kg infusione ad una velocità di
  50 mg/h
• oppure
• FOSFOFENTOINA 15/Kg infusione ad una velocità
  di 100 mg/h

Se dopo 30-60 min. lo SE continua
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Chiamare in U.T.I. per un posto letto.
.Per trattamento farmacologico e monitoraggio
intensivo
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Stadio refrattario dello stato di male

• Anestesia Generale (entro 1-2 h) con
• PROPOFOL 2 mg/Kg in bolo e.v., seguito da
  infusione continua di 5-10 mg/Kg/h allinizio da
  ridurre a 1-3 mg/Kg/h
• Quando le crisi sono state controllate per 12 h,
  i dosaggi dei
• farmaci devono essere ridotti lentamente in 12 h
• Oppure
• TIOPENTALE 100-250 mg in bolo e.v. in 20 sec
• Con ulteriori boli di 50 mg ogni 2-3 min fino al
  controllo delle crisi Seguiti da infusione
  continua 3-5 mg/kg/h per mantenere un pattern di
  burst-suppression sullEEG.
• Deve essere sospeso 12 h dopo lultima crisi

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Il monitoraggio intensivo comprende

• Pressione Arteriosa
• Capnografia
• Ossimetria
• Pressione Venosa Centrale
• Monitoraggio neurofisiologico (E.E.G.)
• PIC (Pressione intracranica)

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Fallimento della risposta al trattamento

• Trattamento farmacologico inadeguato
• Errore diagnostico
• Fattori medici aggiuntivi

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Trattamento farmacologico inadeguato

• Insufficiente terapia farmacologica durgenza
• Mancato inizio o interruzione della terapia
  farmacologica di mantenimento in concomitanza con
  la terapia durgenza

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Errore diagnostico

• E costituito dalla mancata diagnosi di un
  pseudostato di male, che nella pratica
  specialistica, è più comune del vero stato di
  male epilettico

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Fattori medici aggiuntivi

• Complicanze mediche che possono esacerbare le
  crisi
• Errore nel trattamento o nellidentificazione
  della causa sottostante

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Complicanze mediche nello SE

• Cerebrali
• Danno cerebrale ipossico/metabolico o indotto
  dalla crisi
• Edema cerebrale
• Emorragia e infarto cerebrale
• Trombosi venosa profonda

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Complicanze mediche nello SE

• Cardiorespiratorie e autonomiche
• Ipotensione
• Ipertensione
• Insufficienza cardiaca, arresto cardiaco, shock
  cardiogeno
• Insufficienza Respiratoria
• Iperpiressia
• Sudorazione,ipersecrezione, ostruzione
  tracheobronchiale
• Ischemia periferica

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Complicanze mediche nello SE

• Metaboliche e sistemiche
• Disidratazione
• Disturbi elettrolitici
• Insufficienza renale acuta
• Insufficienza epatica acuta
• Pancreatite acuta

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Complicanze mediche nello SE

• Altre
• CID/MOF
• Rabdomiolisi
• Fratture
• Infezioni
• Tromboflebite

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Dati clinici e sperimentali concorrono nella
conclusione che la mortalità e la morbilità,
benchè dipendenti alleziologia, siano anche
correlati con la durata dello SE, il chè
sottolinea limportanza di mettere in atto ogni
possibile strategia per il suo tempestivo
controllo.