Presentaci

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PERITONITIS
REVISION DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
DE PERITONITIS EN D.P.
PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000
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INCIDENCIA DE PERITONITIS
VARÍA DE CENTRO A CENTRO 1 X CADA 24
PACIENTES/MES 1 X CADA 60 PACIENTES/MES
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INCIDENCIA DE PERITONITIS

• Influye
• Educación, Nuevos conectores y nuevas tecnologías
• Vías de administración de tratamiento
• Oral IV e IP
• Resultado del Gram (Positivo o Negativo)

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CASO CLINICO DE UN PACIENTE CON IRC EN C.A.PD

• Paciente de 34 con IRC secundaria a Nefropatía
  Diabética Terminal
• Consulta por líquido turbio de 4 horas de
  evolución,dolor abdominal tipo cólico, con
  deposiciones líquidas, sin fiebre y sin vómito

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CONDUCTA INICIAL SUGERIDA...

• Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e
  inicio de tratamiento empírico?
• Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad
  Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados?
• Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de
  permanencia para recuento de celulas, Gram y
  cultivo y de aucerdo al resultado inicio de
  tratamiento?
• Toma de C.H., líquido para recuento celular,
  cultivo e inicio de tratamiento empírico en las
  primeras 48 horas?

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DIAGNOSTICO DE PERITONITIS

• SINTOMAS QUE REQUIEREN CULTIVO
• LIQ TURBIO Y/O
• DOLOR ABDOMINAL
• Y/O FIEBRE

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EXAMENES A SOLICITAR

• RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS

• TINCION DE GRAM

• CULTIVO

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RECOMENDACIONES

• TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO PERITONEAL

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IMPORTANTISIMO

• Muestra con tiempo de permanencia en cavidad
  mínimo cuatro horas
• Idealmente primer líquido turbio
• Poco tiempo de intervalo entre la toma de muestra
  y la siembra

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IMPORTANTISIMO

• Para el cultivo sembrar más de 50 ml para
  recuperar así mayor número de bacterias
• De rutina hacer siembras en medios de cultivo con
  resina

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CUANDO REPETIRUN CULTIVO?

• Cuando el recuento celular aumenta o no disminuye
  en tres días

ANTES DE TRES DIAS NO HAY MAYOR EFECTIVIDAD
DIAGNOSTICA
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CUANDO HACER HEMOCULTIVOS?

• Paciente Séptico o con Abdomen Agudo.(Apendicitis,
  Colecistitis)
• Utiles en sospechas de gérmenes Gram
  (Extracciones Dentales, IRA)

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RECUERDAN ELCASO CLINICO?
LIQUIDO PERITONEAL REPORTA

• LEUCOCITOS 15.000
• PMN 70
• TINCION DE GRAM
• No se observan gérmenes
• QUE CONDUCTA SE DEBE SEGUIR?

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VAMOS A INTERPRETAR LOS RESULTADOS

• RECUENTO DIFERENCIAL
• Leucocitos gt 100/mm3 con del 50 PMN

Indicador de peritonitis
TRATAMIENTO INMEDIATO
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RECUENTO DIFERENCIAL

• LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS, SIN PREDOMINIO DE
  PMN Y SIN BACTERIAS EN TINCION DE GRAM

NO SE REQUIERE TRATAMIENTO INMEDIATO
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RECUENTO DIFERENCIAL

• LEUCOCITOS CON 10 DE EOSINOFILOS Y TINCION DE
  GRAM NEGATIVA

TRATAMIENTO INMEDIATO INNECESARIO
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TINCION DE GRAM

• POSITIVA DE UN 9 AL 40 DE LOS CASOS Y
  PREDICTIVA EN UN 85 DE LOS CASOS
• UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SIN ESPERA DE
  CULTIVO
• RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA DE PRIMERA
  GENERACION CON DOSIS DE 1 GR EN EL RECAMBIO DE
  MAYOR PERMANENCIA EN COMBINACION DON CEFTAZIDIME

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TERAPIA EMPIRICA INICIAL
ANTIBIOTICO FRR lt 100ML/DIA FRR gt 100 Ml/DÍA
CEFAZOLINA CEFALOTINA 1 GR /BOLSA al DIA ó 15 MG/KG/DIA 20 MG/KG/BOLSA /DIA
CEFTAZIDIME 1 GR /BOLSA/DIA 20 MG /KG/BOLSA/DIA
GENTAMICINA, TOBRAMICINA, NETILMICINA 0.6MG/KG en 1 BOLSA /DIA NO SE RECOMIENDA
AMIKACINA 2MG/KG/BOLSA/DIA NO SE RECOMIENDA
RECOMENDACIÓN ESPECIAL
EVITAR RUTINA EN SU USO
VANCOMICINA
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CARACTERISTICAS ANTIBIOTICAS

• EFICACIA ANTIBACTERIAL (S. Aureus, S.Coagulasa
  Neg, Enterobacterias y Pseudomonas)
• EXCELENTE VIDA MEDIA
• CLINICAMENTE DEBE DEMOSTRAR SU EFICACIA

COMBINACION DE ANTIBIOTICOS
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AMINOGLUCOSIDO SI o NO?

• LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO PARA PRESERVAR LA
  FUNCION RENAL RESIDUAL COMO PREDICTOR DE
  SOBREVIDA PARA PACIENTES EN D.P.
• ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN DEMOSTRADO QUE A gt
  USO DE AMINOGLUCOSIDO gt PERDIDA DE FUNCION RENAL

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RECOMENDACIÓN DELTRATAMIENTO EMPIRICO

• EN GRAM POSITIVOS No descartar presencia de otro
  microorganismo
• Presencia de MICELIOS o LEVADURAS
• Presencia de GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS
  Requiere evaluación Quirúrgica

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RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL
GRAM
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RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL
GRAM
NEGATIVO
MICELIOS
GERMENES MAS PROBABLES
ANTIMICOTICOS
I.O.S. S. Aureus O Pseudomonas
ANFOTERICINA B
PERITONITIS RECURRENTES
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CULTIVO 24 48 HR

• GERMENES GRAM (ENTEROCOCO)
• SUSPENDER CEFALOSPORINAS
• INICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt., POR RECAMBIO. (14
  días)

RESISTENTE AMPICILINA VANCOMICINA ó CLINDAMICINA
VANCOMICINA QUINUPRISTIN
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CULTIVO 24 48 HR

• GRAM ESTAFILOCOCO AUREUS
• SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS
• Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación
• Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.O
• Meticilino resistente VANCOMICINA o Clindamicina
• Duración del Tratamiento 21 días

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CULTIVO 24 48 HR

• GRAM S.COAGULASA NEGATIVO (EPIDERMIDIS)
• Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido
• Administrar Cefalosporina 1a.Generación
• Meticilino resistente Iniciar Vamcomicina/Clindami
  cina
• Tratamiento 14 días

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TRATAMIENTO GERMENES GRAM
SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA, RECULTIVAR,
BUSCAR INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA O DE
TUNEL SI HAY COLONIZACION DEL CATETER BUSCAR
TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE ACUERDO A ANTIBIOGRAMA
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CULTIVO GERMENES GRAM NEGATIVO
SENSIBLE A CEFTAZIDIME
ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PROTEUS
TRATAMIENTO 14 DIAS SIN CEFALOSPORINA
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CULTIVO 24 48 HR
MULTIPLES GRAM NEGATIVOS
PATOLOGIA ABDOMINAL EXPLORACION QUIRURGICA
TRATAMIENTO CEFAZOLINA CEFTAZIDIME
METRONIDAZOL POR 21 DIAS
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CULTIVO 24 48 HR
GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS
INTERVENCION QUIRURGICA INTESTINO PERFORADO
TRATAMIENTO METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs VO, IV ó
IP. CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO
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PSEUDOMONA
CULTIVO 24 48 HR
CEFTAZIDIME AMINOGLUCOSIDO (lt 100 ml Vol.
urinario) ó CIPROFLOXACINA (500 mg/V.O 2v/día
con gt100 ml de Vol. Urinario)
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PSEUDOMONA
SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR COMO SEGUNDO
ANTIBIOTICO PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs.
ó SULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2 Dosis dobles
/día ó AZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y 250
mg /Lt /bolsa como mantenimiento
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PSEUDOMONA
USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS
Retiro de Catéter Biofilm
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STENOTROFOMONA

• No es frecuente ni tan severa
• El tratamiento es de 3 a 4 semanas
• Si no cede remover el catéter para preservar el
  transporte peritoneal

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HONGOS

• FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr V.O de mantenimiento
• AGREGAR Fluconazol 200 mgrs V.O ó IP /día
• TRATAMIENTO POR 4 A 6 SEMANAS

REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA
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CULTIVO NEGATIVO24 - 48 HRS

• CONTINUE TERAPIA INICIAL
• SI HAY MEJORIA CLINICA CONTINUE UNICAMENTE CON
  CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION POR 2 SEMANAS
• SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA REPITA EL
  RECUENTO CELULAR, TINCION Y CULTIVE
• AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA

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MANEJO DE PERITONITIS EN APD

• GRAM gt
• Paso a CAPD por los cortos tiempos de permanencia
• Experiencia en pediatría
• Tratamiento continuo o intermitente

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MANEJO EN APD

• CEFAZOLINA Dosis Inicial 20 mg/kg/día en el 1er o
  2do recambio
• PIPERACILINA 4.000 mg IV 2v/día
• TOBRAMICINA Carga 1.5mg/kg/día
• Mantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó 2do recambio
• VANCOMICINA Carga 35 mg/kg
• Mantenimiento 15 mg/kg IP /día
• FLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas

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DURACION DEL TRATAMIENTO

• Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar
  mejoría clínica en 72 horas
• Si se hizo cambio de antibiótico, reevaluar a las
  próximas 72 horas siguientes
• Mejoría clínica con Gram y con Cultivos
  Negativos seguir tratamiento hasta una semana
  después de aclarar el líquido (lt 100 leucocitos
  /mm3 ó Cultivo Negativo)

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DURACION DEL TRATAMIENTO

• SI EL CULTIVO ES NEGATIVO ADMINISTRAR TRATAMIENTO
  DE 10 A 14 DIAS
• TRES SEMANAS PARA S.AUREUS
• MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS 21 DIAS SI NO HAY
  COMPLICACION

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DURACION DEL TRATAMIENTO

• PSEUDOMONAS SIEMPRE 21 DIAS
• HONGOS (Cándida) 4 A 6 SEMANAS
• SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO TRATAMIENTO Y
  REMUEVEN EL CATETER, EL TRATAMIENTO DEBE
  CONTINUARSE UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA REMOCION

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PERITONITIS TUBERCULOSA

• PREVALENCIA 3 en población de alto riesgo
• Ocurre como reactivación de un foco latente
  primario
• SOSPECHAR EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN A
  TRATAMIENTO CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)

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PERITONITIS TUBERCULOSA

• Síntomas Fiebre y dolor. El conteo de leucocitos
  no ayuda como medio de Dx
• Para Dx temprano se recomienda laparoscopia con
  biopsia de peritoneo o de omentum
• Se estudia el DNA de las mycobacterias

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PERITONITIS TUBERCULOSA

• MYCOBACTERIAS ASOCIADAS
• M FORTUITUM
• M. KANSAII.
• M. GARDONAE
• TRATAMIENTO
• ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA
• RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA
• PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA
• 12 MESES

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PERITONITIS TUBERCULOSA
ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL NO POR
OTOTOXICIDAD REMOCION DEL CATETER
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PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS

• AMOXICILINA DOSIS UNICA PARA EXTRACCION DENTAL

• AMPICILINA AMINOGLUCOSIDO PARA COLONOSCOPIA O
  DRENAJE ABDOMINAL

• COLOCACION DE CATETER
• - CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION
• - VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL PACIENTE ES
  PORTADOR DE S.AUREUS

• PARA ORIFICIO DE SALIDA
• Mupirocina en el Orificio de Salida
• Rifampicina Oral
• (Zimmerman 1.991 Bernardini 1.996)

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INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA

• SINTOMAS Drenaje purulento, eritema
• TOMAR CULTIVO
• TRATAMIENTO EMPIRICO
• GRAM Cefalexina,Trimetropin
• NO USO DE VANCOMICINA

• SI HAY GRAM NEGATIVOS
• QUINOLONAS COMO LA CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA

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INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA

• LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL,
  PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS Y LA LECHE
  REDUCEN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA EN UN 75-91

OJO
EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE AGREGARSE CEFTAZIDIME
I.P
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PERITONITIS RECURRENTE

• SI HAY REINFECCION CON EL MISMO GERMEN LUEGO DE 4
  SEMANAS DE TRATAMIENTO Y SE CULTIVA S.COAGULASA
  POSITIVO O NEGATIVO SE ADMINISTRA CEFALOSPORINA
  RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS

• SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O EPIDERMIDIS Y
  METILINORESISTENTES SE ADMINISTRA CLINDAMICINA O
  VANCOMICINA

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PERITONITIS RECURRENTE

• EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO ADMINISTRAR AMPICILINA
  AMINOGLUCOSIDO
• SI EN 96 HORAS NO HAY MEJORIA RETIRO DE CATETER
  Y EXPLORACION QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO
  INTRABDOMINAL
• SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO HAY QUE BUSCAR
  PROCESOS ABDOMINALES
• SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL CATETER Y PASO A
  HEMODIALISIS

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REINSTALACION DEL CATETER
EMPIRICAMENTE TRES SEMANAS DEFINICION
INDIVIDUALIZADA