Insufici

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Insuficiência Renal Aguda

• Natália - 2006

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• Caso 1- Paciente masculino, 72 anos é internado
  com queixa de anúria há mais de 12 horas e dor
  suprapúbica.
• Caso 2- Paciente masculino, 58 anos, portador de
  Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensão Arterial
  está internado na UTI por Pneumonia e
  Insuficiência Respiratória Aguda há 17 dias. No
  momento em uso de CEFEPIME e AMICACINA.
• Caso 3- Paciente feminina de 64 anos, sabidamente
  portadora de ICC TF III é internada por dispnéia
  e oligúria

Exames Caso 1- Cr- 4,8 Uréia- 289 Caso 2- Cr-
1,8 Uréia- 158 Caso 3- Cr- 1,9 Uréia- 150
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Definição
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O que é Insuficiência Renal Aguda?

• Mais de 30 definições
• Síndrome heterogênea
• Pobre correlação entre definição/desfechos
• Marcadores urinários são de pouco auxílio na
  condução dos casos

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Necessidade de consenso na definição

• DRC
• IAM
• Ranson
• Child-Pugh
• AUXILIAM MELHORES DESENHOS DE ESTUDOS. ESTUDOS
  COMPARÁVEIS. MAIOR FACILIDADE NA CONDUÇÃO DOS
  CASOS.

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(No Transcript)
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Definição Clássica
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• ADQI
• Critérios para Definição de IRA
• -Declínio da TFG deve ser abrupto (1 a 7 dias)
• Deve ser sustentado por mais de 24 horas
• Relação entre Creatinina sérica e TFG depende da
  fase da IRA
• Durante a fase de injúria a Cr superestima a TFG
• Durante a fase de recuperação, subestima a TFG
• Steady state com respeito a Cr pode não ser
  alcançado
• até TRS ser iniciada
• Pra ambos Cr e TFG, modificações devem sempre
  ser
• analisadas de acordo com os valores basais, se
  possível.
• - Se desconhecido usar MDRD????

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Marcadores de Lesão Renal
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Marcadores Urinários

• Teste Pré-renal NTA
• BUN/Cr gt201 10-151
• EAS Normal ou com Cilindros cilindros
  hialinos granulosos
• Atentar para eosinofiluria-NTI ou hematúria,
  leucocitúria e proteinúria- glomerulonefrite
• Na U lt25mEq/l gt40mEq/l
• FENa lt1 gt1
• Osmolalidade
• Urinária gt500mosmol/Kg 300-350

Rose et al, 1994
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Problemas

• Como interpretar marcadores urinários em
  pacientes já manuseados terapeuticamente
• Diuréticos
• Drogas vasoativas
• O conhecimento dos marcadores urinários muda a
  sua conduta?

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Qual é o melhor marcador sérico/urinário para IRA

• Método Complexidade Acurácia Aplicação
  Clínica
• Creatinina Sérica
• Depuração da Creatinina
• Depuração da Inulina
• Depuração de Radioisótopos 1/2
• Estimativa da Depuração 1/2 1/2
• Cistatina C AINDA EM TESTE
• ?2microglobulina AINDA EM TESTE

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• Considerações sobre a Creatinina sérica como
  estimador
• da função renal em IRA
• Fatores que influenciam a produção de creatinina
  
• Aumentam trauma, febre, imobilização.
• Diminuem doença hepática, idade
• -Reabsorção tubular (backleak) pode ocorrer em
  condições de
• baixo débito urinário.
• -Hipervolemia altera a dosagem de cr sérica (lt)
• -Não há informação da depuração extra-renal na
  IRA
• -Frequentemente não há estado de equilíbrio

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Depuração de Creatinina vs Depuração da Inulina
em IRA
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Epidemiologia
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• Até 5 da população hospitalar geral
• Até 30 da população em UTI
• Alta mortalidade- 50
• Maior mortalidade em presença de outras falências
  orgânicas
• Melhor desfecho em IRA pós renal, Comunitária e
  Não-UTI
• Principal causa NTA Atenção Multifatorial

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(No Transcript)
18
(No Transcript)
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Insuficiência Renal Aguda Pré-Renal
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Patogênese da Insuficiência Renal Aguda Pré-Renal
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Insuficiência Renal Aguda Pré-Renal

• -Depleção de Volume
• -Diminuição do volume sanguíneo efetivo
• - ICC
• - Cirrose
• -Sd Nefrótica
• -Sepse
• VC Renal
• -Sd Hepato-renal
• -Hipercalcemia
• -AINH
• Hemodinâmica intra-renal alterada
• -IECA/BRAT
• Aumento na pressão da Veia renal
• -Sd compartimental abdominal

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Insuficiência Renal Aguda Pós Renal
Fisiopatologia da IRA pós-Renal -Precoce Aument
o da pressão intratubular Aumento do FPR
(PG) -Intermediária (2 a 5 horas) Pressão
Intratubular aumentada Diminuição do FPR
(Aumento da Pressão interstícial) -Tardia (gt24
horas) Pressão intratubular normal Diminuição
importante do FPR (30 a 50 do normal) AII e
TXA2.
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Etiologia da IRA Pós-Renal

• Obstrução do TU superior Obstrução do TU
  Inferior
• Intrinseca - HPB
• Nefrolitíase - Ca prostata
• Necrose de papila - Ca cels transicionais
• Coágulo - Estenose uretra
• Ca de cels transicionais - Cálculo de bexiga
• Extrínseca - coágulo
• Neoplasia maligna pélvica - Bexiga neurogênica
• ou retroperitoneal
• Fibrose de Retroperitôneo
• Endometriose
• Aneurisma de Aorta Abdominal

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Diagnóstico da IRA pós renal

• Volume residual da bexiga gt100ml
• Estudo radiológico
• USG
• CT
• Medicina Nuclear
• Pielografia retrógrada
• UGE

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Tratamento da Ira Pós-Renal

• Desobstrução
• TU inferior
• SV
• TU Superior
• Nefrostomias
• Stents ureterais
• Recuperação da função renal depende da duração da
  obstrução
• Monitorar diurese pós obstrução

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Insuficiência Renal Aguda Intrínseca (Renal)

• Necrose Tubular Aguda
• Nefrite Tubulo-Intersticial
• Glomerulonefrite Aguda
• Síndromes Vasculares Agudas
• Obstrução Intratubular

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Nefrite Túbulo-Intersticial
- IRA devido a infiltrado linfocítico no
interstício Tríade clássica de
-Febre -Rash -Eosinofilia
História Achados Urinários -Precedido de
exposição -Proteinúria Não-Nefrótica a
drogas ou infecção -Hematúria -Exame
Físico -Piúria -Febre e Rash
-Cilindros -Achados laboratoriais
-Eosinofilúria -Eosinofilia
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Causas de NTI
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Tratamento da NTI

• Descontinuar a droga
• Tratar a infecção
• Tratar a Doença Sistêmica
• Terapia com glucorticóide tem sido utilizada em
  casos selecionados (sem TCR)

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Glomerulonefrite Aguda

• Etiologias
• GNDA Pós estreptocócica
• GN Pós Infecciosa
• GN associada a Endocardite
• Vasculite Sistêmica
• Microangiopatia trombótica
• SHU
• PTT
• GNRP

IMPORTANTE Alterações no Sedimento
Urinário Hematúria Proteinúria Leucocitúria
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Síndromes Vasculares Agudas

• Macrovascular
• Tromboembolismo da Artéria Renal
• Dissecção da Artéria Renal
• Trombose de veia renal
• Microvascular
• Doença Ateroembólica

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Doença Ateroembólica

• Manifestações Renais
• IRA Subaguda
• IRA
• Exacerbação da Doença Renal
• Proteinúria (pode ser befrótica)
• Hematúria
• Infarto renal

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Doença Ateroembólica

• Fatores de Risco Fatores Precipitantes
• Ateroesclerose Cateterização Arterial
• DAC Arteriografia
• AAA Cirurgia Vascular
• DVP Anticoagulação
• Hipertensão Terapia Trombolítica
• Hipercolesterolemia
• Diabetes Mellitus

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Doença AteroembólicaManifestações Não Renais

• gt Gerais gt GI
• Febre Anorexia
• Mialgia - Nauseas e Vômitos
• Perda de peso - Dor abdominal
• gtCutâneas - Sangramento TGI
• Livedo reticular - Íleo
• Isquemia digital - Isquemia intestinal/in
  farto
• gtNeurológica - Pancreatite
• AIT/AVC -Hepatite
• Alteração do status mental gtMusculo esquelética
• Neuropatia Periférica - Miosite
• Infarto do cordão espinhal gtOlhos
• - Amaurose
  fugaz
• 
  - Êmbolo de
  colesterol retina

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DoençaAteroembólica- Tratamento

• Evitar anticoagulação
• Evitar intervenções vasculares
• IECA/BRAT
• Estatinas
• Suporte nutricional
• TRS quando necessário

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Obstrução intratubular

• Depósitos de cristais intratubulares
• Sd lise tumoral
• Nefropatia associada ao urato
• Toxicidade etileno-glicol
• Deposição de oxilato de cálcio
• Associada a medicação
• Aciclovir, indinavir, sulfadiazina
• Deposição de proteína intratubular
• MM
• Deposição de proteína de Bence-jones

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Necrose Tubular Aguda

• Isquêmica
• IRA pré-renal Prolongada
• Hipotensão
• Choque circulatório
• PCR
• By pass cardiopulmonar
• Sepse
• Nefrotóxica
• Droga induzida
• Contraste, Aminoglicosídeo, Vancomicina, Anfo B,
  Cisplatina...
• Pigmento
• Mioglobina
• Hemoglobina

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NTA- Apresentação Clínica

• História
• Exame Físico
• Laboratório
• Volume urinário
• FeNa
• EAS

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(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
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Prevenção/Tratamento de IRA
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Reposição Volêmica

• Qual é a melhor solução?
• Salina isotônica
• Quanto é melhor?
• Condição cardíaca e pulmonar
• Cuidado com paciente séptico
• Relationship between fluid status and its
  management on ARF in ICU patients with sepsis A
  prospective analysis
• Van Biesen W et al, Journal of Nephrology, 2004

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Diuréticos

• Manitol
• bem indicado apenas em IRA relacionada a
  pigmento, em fase precoce.
• Pós tx renal?
• Furosemida
• Diminui o consumo de O2 renal. Não muda o curso
  da lesão histopatológica, mas pode transformar
  uma IRA oligúrica em não oligúrica facilitando a
  condução do caso.
• Aumenta a mortalidade em UTI (Mehta R et al,
  JAMA, 2002). Não altera a mortalidade (Ushino S
  et al, Crit Care Med, 2004)
• Dose intermitente ou bolus?

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Dopamina

• Meta- Analysis Low-Dose Dopamine Increases Urine
  Output but Does Not Prevent Renal Dysfunction or
  Death.
• Ann Intern Med, 2005 142 510-524

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Fenoldopam

• Fenoldopam mesylate and renal function in
  patients undergoing liver transplantation a
  randomized, controled pilot trial.
• Della Rocca G et al , Anesth Analg, 2004
  99(6)1604-9
• Efeito semelhante a Dopamina

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Outras drogas Vasoativas

• Prevention of acute renal failure role of
  vaso-active drugs, mannitol and diuretics.
• Girbes AR, Int Art Organs, 2004 27(12)1049-53
• PAPEL DA DOPAMINA E NORADRENALINA NA RESSUCITAÇÃO
  PRESSÓRICA

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IRA por Contraste

• Current trials of interventions to prevent
  radiocontrast-induced nephropaty.
• Asif A et al, Am J Ther, 2005, 12(2)127-32
• Prevention of contrast-induced nephroaty with
  sodium bicarbonate
• Merten GJ, JAMA, 2004, 291(9)2328-2334

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IRA associada a Drogas

• Aminoglicosídeos
• Evitar em pacientes de risco- 33 evoluem com IRA
  mesmo em doses terapêuticas
• Anfotericina B
• Hidratação prévia com salina isotônica e forma
  Lipossomal

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Stemm cells
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• Nutrição em Insuficiência Renal Aguda
• Manter elevado aporte de calorias melhora a
  sobrevida ()
• Manter a ingesta proteica PODE melhorar a
  recuperação da IRA e sobrevida
• Ingesta proteica entre 1,2 e 1,4g/Kg/dia PODEM
  AUMENTAR dramaticamente a produção de uréia, SEM
  evidência de melhora do desfecho

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gtQuando Iniciar TRS em IRA?Devemos fazer diálise
precoce?Diálise Profilárica?gtQual é a dose de
diálise ideal na IRA?gtQual é o tipo de diálise
ideal na IRA?