Inducci

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Inducción y Conducción del Parto
2
Definiciones

• INDUCCIÓN.
• Método o intervención para iniciar
  artificialmente las contracciones uterinas.
• Producirá borramiento y dilatación.
• El trabajo de parto resultante debe ser
  reproducido exactamente igual al parto normal y
  espontáneo.

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Definiciones

• CONDUCCIÓN.
• Acción de guiar las contracciones uterinas a las
  de un trabajo de parto normal.
• Objetivo lograr el parto.
• En este caso, el trabajo de parto espontáneo o
  inducido ya se había iniciado.

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Inducción del trabajo de parto

• La inducción del trabajo de parto es un
  procedimiento común 20 de pacientes
  embarazadas.
• Indicaciones si la madre y/o el feto se
  benefician más de la terminación del embarazo en
  vez de su continuación.
• Beneficios deben ser mayores que los riesgos
  potenciales de continuar el embarazo.

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Indicaciones

• Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es
  preferible la terminación del embarazo vía
  vaginal que su prosecución.
• Embarazadas con alto riesgo de mortalidad
  materna.
• Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o
  alta mortalidad fetal tardía.
• Indicaciones maternas, fetales, ovulares

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Indicaciones maternas

• 1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.
• 2. Pre-eclampsia severa, independientemente de
  las semanas de gestación.
• 3. Eclampsia, independientemente de la edad
  gestacional.
• 4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las
  37 semanas.
• 5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia
  sobreagregada independientemente de la edad
  gestacional.
• 6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o
  con deficiencia del control metabólico.

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Indicaciones maternas

• 7. Nefropatías al llegar a las 37 semanas.
• 8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas.
• 9. Cardiopatías.
• 10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.
• 11. Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar
  a las 37 semanas.
• 12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37
  semanas.

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Indicaciones

• Indicaciones Fetales
• 13. Embarazo prolongado.
• 14. RCIU al llegar a las 36 37 semanas de
  gestación.
• 15. Muerte fetal intrauterina, independientemente
  de las semanas de gestación.
• 16. Isoinmunización Rh, independientemente del
  grado de afectación.

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Indicaciones

• Indicaciones Ovulares
• 17. RPM con evidencia de maduración pulmonar
  fetal o evidencia de infección.
• 18. Corioamnioitis.
• 19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.

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Contraindicaciones

• Absolutas
• a. Sufrimiento fetal.
• b. Inmadurez fetal.
• c. Desproporción cefalopélvica.
• d. Tumores previos.
• e. Estenosis cervical o vaginal.

• f. Presentación distócica frente, cara.
• g. DPPNI.
• h. Placenta previ
• i. Hipertonía uterina.
• j. Cirugías cervicales.
• k. CaCu estadío II en adelante.

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Contraindicaciones

• Relativas
• a. Cicatriz uterina anterior por operación
  cesárea o miomectomía.
• b. Gran multípara.
• c. Tumor previo.

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Métodos Mecánicos

• Dilatadores mecánicos dilatadores de Hegar o
  Sims, sondas con balón inflable.
• Amiotomía.
• Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren
  la eficacia de este método por sí mismo.
• Amniotomía Infusión IV de oxitocina menor
  intervalo de tiempo entre la inducción y el
  nacimiento.

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Métodos Mécanicos

• Despegamiento de las membranas. Maniobra de
  Hamilton
• Aumenta de 63 83 la posibilidad de un
  trabajo de parto espontáneo en 48 horas.
• Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la
  necesidad de otros métodos de inducción del
  parto.
• No se asocia a infección materna ni neonatal
• Molesta a la madre durante la realización.

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Métodos Médicos

• PROSTAGLANDINAS.
• PG E2, PG F2 alfa, PG E1.
• Mejoran el éxito del parto vaginal.
• Baja la frecuencia de cesáreas.
• Disminuye el uso de bloqueo epidural.

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Métodos Médicos

• OXITOCINA.
• NO tiene validez estadística para la inducción
  de maduración cervical.
• Es apropiado el esquema de lento incremento y
  baja dosis máxima.
• NO debe administrarse 6 horas antes de la
  aplicación de prostaglandinas.
• No hay evidencia de que en caso de membranas
  íntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de
  amniotomía.

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Métodos Médicos

• Misoprostol parece ser más efectivo que la
  oxitocina en la inducción del parto
• DATO CURIOSO Estimulación pezon reduce sangrado
  post-parto.

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Sistema de calificación cervical de Bishop

• Bishop (1964) primero en realizar su sistema de
  calificación cervical moderno para predecir el
  buen éxito de la inducción del trabajo de parto.
• Puntuación total 0 13 puntos.
• Puntuación de inducibilidad 4 ó más.

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Score de Bishop modificado
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Oxitocina

• Polipéptido de 9 aminoácidos.
• Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y
  Trippett.
• Producción núcleos supraópticos y
  paraventriculares del hipotálamo.
• Secreción hipófisis posterior, en forma pulsátil
  hacia la circulación sanguínea.
• Presentación ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10
  unidades.

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Factores de liberación de oxitocina

• a. Distensión uterina reflejo de Ferguson.
• b. Estimulación mecánica del útero y vagina.
• c. Estimulación mecánica de los pezones.
• d. Estímulos emocionales.
• e. Estímulos osmóticos y químicos.
• f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.

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Propiedades oxitocina

• Musculatura uterina facilita la transmisión
  nerviosa.
• Glándula mamaria contribuye en la
  galactopoyesis.
• Efecto vasoconstrictor disminuye el flujo
  sanguíneo.
• Disminuye la filtración glomerular, excresión
  renal de agua y electrolitos.
• En la fecundación inhibe la ovulación.

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Propiedades oxitocina

• Receptores de oxitocina se expresan
  principalmente en la decidua, miometro y tejido
  mamario.
• Excreción hígado y riñón.
• Metabolizada por la oxitocinasa.
• No tiene validez demostrada para inducir
  maduración cervical.
• Debe usarse con cérvix favorable Score de Bishop
  de 4 ó más.
• Vida media 5-12 min (cómo péptido libre)

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Oxitocina ? Vasopresina
24
Oxitocina
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Esquema de tratamiento

• Comenzar con 1 2 mU / minuto y aumentar cada
  30 minutos.
• Usar la dosis mínima posible 1 mU / minuto c/ 30
  minutos.
• Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con
  12 mU / minuto.
• Dosis máxima 40 mU / min No exceder de 32 mU/
  minuto.

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Esquema de tratamiento.
Esquema Dosis de inicio (mU/min) Dosis de aumento (mU/min) Intervalo de las dosis (min)
De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
De dosis baja 1 a 2 1 15
De dosis alta Aproximadamente 6 Casi 6 15
De dosis alta 6 6, 3, 1 20 a 40
La dosis de aumento periódico se disminuye a 3
mU/min en presencia de hiperestimulación, o a 1
mU/min con hiperestimulación recurrente.
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Esquema de tratamiento

• Esquemas de bajas dosis NO se asocian a
  incremento de cesáreas.
• Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos
  hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina.
• Altas dosis trabajo de parto precipitado.
• Iniciar a 1 mU x minuto.
• Incrementar c/ 30 minuto 1 mU según respuesta
  hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

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Uso de oxitocina

• 1. Administración en infusión intravenosa
  continua (bomba de infusión).
• 2. Se debe iniciar con dosis mínimas.
• 3. El incremento debe hacerse en forma
  aritmética.
• 4. Hay que buscar la dosis mínima para una
  respuesta máxima.
• 5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de
  unidades a pasar.
• 6. La respuesta es individual y va a depender de
  la edad gestacional.

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Uso de oxitocina

• 7. El período de estabilización es variable.
• 8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
• 9. Hay sumación de efectos.
• 10. Hay un período de incremento de 14 60
  minutos.
• 11. La respuesta puede ser en intensidad de un
  24 y en frecuencia de un 6. Ambas 70.
• 12. Deben tenerse en cuenta los factores que
  alteran la contractilidad uterina.

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Efectos Adversos

• Intoxicación Acuosa por su parecido estructural
  con la Hormona antidiurética. Esto puede
  ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.
• Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible
  ruptura)
• Efectos Cardiovasculares (Hipotensión -
  taquicardia refleja)
• Complicaciones fetales (alteración del riego
  sanguíneo)

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Prostaglandinas

• Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de
  carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o
  cetónicos.
• Estructura base ácido prostanoico (de aquí
  derivan las 14 prostaglandinas naturales).
• Prostaglandinas primarias PG E1, PG E2, PG E3,
  PG F1, PG F2 alfa, PG F3.
• La de mayor uso es la PG E2.
• Vías de administración oral, intravenosa,
  vaginal, endocervical, extraamniótica.

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Presentaciones

• Tabletas 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima 6 mg.
• Gel 2 mg para nulíparas con cuello desfavorable
  (score menor de 4).
• 1 mg para todas las demás indicaciones.
• Segunda dosis 1 2 mg luego de 6 horas.

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Presentaciones

• Dosis máxima 4 mg en el primer caso y 3 mg para
  el segundo.
• No hay diferencias entre la administración
  intracervial y las intravaginales (estas últimas
  son menos invasivas).
• Las tabletas vaginales son tan efectivas como el
  gel.
• El gel tiene un efecto irreversible

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Vigilancia

• Controles maternos generales
• Hidratación.
• Frecuencia cardiaca materna.
• Presión arterial.
• Monitoreo clínico
• Contractilidad uterina tono, frecuencia,
  intensidad, duración.
• Frecuencia cardíaca fetal.
• Monitoreo electrónico externo de las
  contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal.

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Beneficios

• Aumento del parto vaginal en 24 horas.
• Reducción en la frecuencia de cesáreas.
• Reducción en el cuello sin modificaciones en 24
  48 horas.
• Reducción en el uso de analgesia peridural.

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Beneficios

• Aumento en el número de mujeres satisfechas con
  el resultado.
• Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor
  que el de la oxitocina, el ahorro consiste en
  menor cantidad de cesáreas, menor incidencia de
  hemorragias, menor cantidad de transfusiones y
  menor cantidad de monitoreos.

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Reacciones adversas

• Trastornos gastrointestinales diarrea, reflujo
  biliar, náuseas, vómitos.
• Broncospasmo, por su efecto en la musculatura
  lisa
• Fiebre (por acción en los centros hipotalámico
  termorregulatorios)
• Alteraciones de la Presión Arterial.

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Misoprostol (Cytotec / Searle)

• Análogo sintético de las prostaglandinas E1.
• Citoprotector gástrico Aprobado por la FDA para
  ser administrada oralmente en la prevención y
  tratamiento de úlceras gástricas.
• Se ha convertido en un medicamento de amplio uso
  en la práctica obstétrica dado su acción
  uterotónica y su capacidad de madurar el cuello
  uterino.
• FDA 2002 aprueba el uso de misoprostol para
  inducción de la maduración cervical Dosis 25
  mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

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Generalidades

• Presentación Tabletas de 100 y 200 mcg.
• Efectos adversos náuseas, vómitos, diarrea,
  dolor abdominal, y fiebre.
• No se ha determinado las dosis tóxicas.
• Dosis óptima para inducción del parto 25 mcg c/
  4 6 horas.
• Esta dosis NO aumenta la frecuencia de
  hiperestimulación uterina.
• Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre
  la inducción y el parto.

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Uso en muerte fetal

• Ideal para la inducción del trabajo de parto
  durante el III trimestre.
• Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene
  una tasa de éxitos cercana al 100.
• Muerte fetal Embarazos cercanos al término
  dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas son suficientes
  para inducir el trabajo de parto.

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Misoprostol

• NO debe ser usado en mujeres con cicatrices
  uterinas.
• Se carece de evidencia para apoyar su uso en la
  prevención de la hemorragia posparto cuando hay
  disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina.
• Más de 200 publicaciones que han abarcado a una
  16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el
  embarazo y sus resultados apoyan la continuación
  de su uso.

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Bibliografía.

• Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo y
  Asistencia del Parto Normal. en Ziguelboim I,
  Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica 2 Edición, p.
  263 - 78.
• F. Gary Cunningham. 2005. Inducción del trabajo
  de parto. Obstetricia de Williams, p 536-542
• Dr. Frank Bermúdez S.Protocolo inducto-conducción.
  Métodos de Inducción y Conducción del Trabajo
  de Parto.