INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
  PARA GRADUADOS

DR. LUIS A. SOLIS ALPUCHE MAYO 2005
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IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
PARA GRADUADOS

• Manifestaciones del Síndrome Urémico
• Neurológicas
• Centrales
• Periféricas
• Cardiovasculares
• Pulmonares
• Gastrointestinales
• Dermatológicas
• Hematológicas
• Endocrinas
• Oftálmicas

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PARA GRADUADOS

• Funciones del riñón
• Elimina productos de deshecho del metabolismo
• Regula el volumen líquido
• Regula la tensión arterial
• Regula el balance de electrolitos
• Regula el equilibrio ácido-base
• Regula el metabolismo óseo
• Produce eritropoyetina

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PARA GRADUADOS
Formulae for estimation of GFR. (a)
CockcroftGault formula. Estimated creatinine
clearance (Ccr) with respect to age, gender,
serum creatinine, and body weight. (b) Prediction
equation from MDRD study. Estimated GFR with
respect to age, gender, ethnicity, serum
creatinine, serum urea nitrogen, and serum
albumin.
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Etapas de IRC
Etapa Descripción del daño renal FG ml/min 1.73m2 US population
1 FG normal con alguna evidencia de daño renal Ej. uroanálisis anormal o cambios histológicos gt 90 3.3
2 Falla renal crónica leve 60 89 3.0
3 Falla renal crónica moderada 30 59 4.3
4 Falla renal crónica severa 15 29 0.2
5 Etapa final y considerando terapia de reemplazo lt 15 en diálisis 0.2
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Clasificación clínica de la severidad de la IRC
Descripción clínica FG ml/min Cr - sujeto de 65kg mg/dl Consecuencias Acciones
Leve IRC 30 59 2mg/dl Hipertensión, hiperparatiroidismo secundario Tratar hipertensión Comenzar restricción de fosfato Comenzar análogos de vitamina D
Moderada IRC 15 29 4mg/dl anemia Restricción de sodio a 60mmol/día Moderada restricción de proteínas
Severa IRC lt 15 8mg/dl retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, disminución de función mental Planear inicio de diálisis o trasplante prediálisis
Etapa final lt 5 17mg/dl edema pulmonar, coma, acidosis metabólica, hipercalemia, muerte Iniciar diálisis o tratamiento paliativo
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Incidencia y prevalencia de IRC en etapa final
Reino Unido (1999) Europa (1999) Australia (2000) EUA (1999) Japón (2000)
Incidencia (pmp/año) 96 115 90 315 252
Prevalencia (pmp) 528 659 332 1217 1624
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Causas de IRC en etapa final
Causas Reino Unido Australia EUA Japón
Glomerulonefritis crónica 30 30 9 47
Nefropatía diabética 16 22 43 31
Hipertensión 12 14 26 10
Nefritis intersticial crónica 8 10 2 2
Enfermedad renal poliquística 6 6 2 2
Otras 12 11 11 8
Incierto 16 7 2 0
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CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• Causas Comunes
• Nefropatía diabética
• Glomerulonefritis
• Nefritis intersticial (incluyendo pielonefritis)
• Hipertensión / enfermedad vascular
• Enfermedad congénita / hereditaria
• Neoplasias

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CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• Causas Menos Comunes
• Metabólicas
• Vasculares
• Disproteinemias
• Hereditarias
• Vasculitis
• Malignas
• Estructurales

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The stages of glomerulosclerosis.
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Development of tubulointerstitial fibrosis.
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Causas de agudización en IRC

• Deshidratación
• Drogas
• Recaída de la enfermedad
• Aceleración de la enfermedad
• Infección

• Obstrucción
• Hipercalcemia
• Hipertensión
• Falla cardiaca
• Nefritis intersticial

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Compuestos potencialmente tóxicos que se acumulan
en la IRC
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• Urea
• Fenoles
• Indoles
• Eskatoles
• Hormonas
• Poliaminas
• Elementos marcadores
• Proteinasas del suero

• Derivados de piridina
• Compuestos guanídicos
• B2 microglobulinas
• Aminas alifáticas
• Esteres de hipurato
• Moléculas medias
• Aminas aromáticas

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Secuelas tóxicas de la Acidosis Metabólica
ORGANO MECANISMO SECUELAS
Músculo Proteólisis Pérdida de masa muscular magra
Hueso Inhibición de osteoblastos Inhibición de osteoclastos Disolución de la matriz ósea Disolución físico-química del mineral óseo
Hormonas ? PTH ? Vitamina D3 ? Cortisol ? Tiroxina ? Hormona Crecimiento ? IGF-1 Resistencia a la insulina Osteopenia Osteomalacia Activación catabolismo Hipometabolismo Detención del crecimiento Detención del crecimiento Activación del catabolismo
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Disfunción endocrina en la IRC
NATURALEZA DEL DEFECTO DEFECTOS HORMONALES
Producción disminuida de hormonas renales Producción de eritropoyetina ? 1-25 dihidroxi vitamina D
Hipersecreción hormonal para restablecer la homeostasis Hiperparatiroidismo ? Secreción hormona natriurética
Diminuida depuración metabólica de hormonas H. Folículo Estimulante H. Luteinizante Prolactina H. Crecimiento H. Estimulante Melanocitos Gastrina
Bloqueo a la retroalimentación causando aumento de la secreción H. Luteinizante Corticotropina Prolactina
Defecto en la conversión tisular de prohormonas a hormonas Tiroxina ? triyodotironina
Disminuida producción de hormonas Testosterona
Falta de respuesta del órgano final Insulina PTH
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• Complicaciones y consecuencias de la IRC
• Enfermedad cardiovascular
• Anemia
• Enfermedad renal ósea
• Acidosis metabólica
• Malnutrición

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Actuarial renal survival in relation to the
underlying nephropathy.
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PARA GRADUADOS
Actuarial renal survival in relation to blood
pressure.
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Actuarial renal survival in relation to
proteinuria.
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PARA GRADUADOS
Factores que contribuyen a la HAS en IRC
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MANEJO DE LA HIPERTENSION Y PROTEINURIA EN LA IRC
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Factores que contribuyen a la anemia en IRC
Deficiciencia de eritropoyetina
Disminución en la vida media de eritrocitos
Uremia
ANEMIA
Hemólisis
Deficiencia nutricional
Insuficiencia de carnitina
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Causas adicionales de anemia en IRC

• Comunes
• Deficiencia de hierro
• Hipotiroidismo
• Sangrado activo
• Hemoglobinopatías

• Poco comunes
• Hemólisis
• Exceso de alumnio
• Osteitis hiperparatiroidea fibrosa
• Deficiencia de ácido fólico o B12

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Investigaciones para anemia en IRC

• Indices eritrocitarios
• Conteo de reticulocitos
• Hierro sérico e índice de saturación
• Ferritina sérica
• Sangre oculta en heces

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Signos y síntomas en IRC que mejoran con la
corrección de la anemia

• Corrección parcial (Hb 10 12g/dl)
• Calidad de vida
• Reducción del gasto cardiaco
• Reducción en hipertrofia de ventrículo izquierdo
• Capacidad máxima de ejercicio
• Función cognoscitiva
• Patrones de sueño
• Nutrición
• Reducción en angina (si está presente)
• Función sexual tumescencia nocturna del pene
• Reanudación de la menstruación
• Inmunocompetencia
• Corrección de la función plaquetaria

• Corrección completa
• (Hb 12 -14g/dl)
• Calidad de vida
• Reducción del gasto cardiaco
• Reducción en hipertrofia ventricular izquierda
• Capacidad máxima de ejercicio
• Función cognoscitiva
• Patrones de sueño
• Nutrición

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Progresión lenta de IRC
Parámetros Intervenciones / Objetivos
Dieta Baja ingesta de Proteínas 0.6 0.75g/kg/día Sal 60 80mmol/día ( 4-6gr NaCl ingreso) Fosfatos 600 800mmol/día
Control de TA TA lt130-135/80-85mmHg (PAM 92mmHg) si proteinuria lt1gr/24hr TA lt125/75mmHg (PAM 90mmHg) si proteinuria 1gr/24hr Usar un IECA Restricción de sal / añadir diurético Añadir ARA Bloqueadores de Calcio a-bloqueador
Proteinuria Reducir a lt1gr/24hr Usar IECA o ARA
Control de Glucemia en DM HbA1clt8
Dislipidemia Colesterol total lt200mg/dl LDL lt120mg/dl Usar un HMG-CoA reductasa
Cigarros No consumo de cigarros
Consumo de alcohol Restricción a menos de 2 copas por día
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• PRESENTACION CLINICA
• Como Enfermedad Renal Crónica (K/DOQI 2 a 4)
• Agudización de IRC
• Tardío, como una Emergencia Urémica

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PARA GRADUADOS
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IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
PARA GRADUADOS

• Tratamiento de la Emergencia Urémica
• Consecuencias
• Hiperkalemia
• Edema pulmonar
• Acidosis metabólica
• Encefalopatía hipertensiva
• Encefalopatía urémica
• Pericarditis
• Taponamiento pericárdico

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• Manejo
• Hiperkalemia
• Gluconato de Calcio al 10, 10ml i.v.
• Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50
  50ml i.v.
• Albuterol (salbutamol) 0.5 1mg i.v. en 15min o
  10 20 mg inhalados
• Sulfonato polysteron de sodio 30 60gr con
  sorbitol
• Bicarbonato de sodio 4.2 100ml (7.5 50ml) i.v.
  en 5min si el pH lt7.2
• Diálisis preferentemente hemodiálisis

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• Manejo
• Edema pulmonar
• Posición semisentado
• Oxígeno con mascarilla / presión positiva
  continua / ventilador
• Furosemide 100 300 mg i.v.
• Nitroglicerina 10 200 mg/min i.v.
• Morfina 5mg i.v. si la respiración no está
  deprimida
• Remover líquido por sangría, hemofiltración, o
  diálisis peritoneal

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• Manejo
• Acidosis metabólica
• Bicarbonato de sodio 4.2 100ml (7.5 50ml) i.v.
  si la carga de sodio puede ser tolerada
• Hemofiltración si el paciente es
  hemodinámicamente inestable
• Hemodializar por 2hrs con dializado con
  bicarbonato
• Monitorear el calcio al corregir la acidosis

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• Manejo
• Encefalopatía hipertensiva
• Proteger vía aérea
• Checar fondo de ojo, reflejos y escala de coma
• Fenitoína 300mg v.o. para pacientes conscientes o
  ácido valproico 10mg/kg i.v. para pacientes
  comatosos.
• Reducción gradual en presión sanguínea, labetalol
  o nitroprusiato i.v.

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• Manejo
• Encefalopatía urémica
• Proteger vía aérea
• Opciones para evitar el desequilibrio
• Considerar diálisis peritoneal como primera
  opción
• Hemodializar 2hrs diario flujo sanguíneo de
  150ml/min
• Hemofiltración más de 24hrs
• Diálisis peritoneal
• Acido valproico 10mg/kg i.v. si hay riesgo
  elevado de convulsiones

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IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
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• Manejo
• Pericarditis
• Diálisis diaria 2hrs
• Diálisis con heparina baja o sin heparina
• Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto
  como sea posible
• Manejo
• Taponamiento cardiaco
• Necesidad de drenar antes de diálisis para evitar
  hipotensión
• Dejar drenaje in situ durante la diálisis
• Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto
  como sea posible

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• GRACIAS

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PARA GRADUADOS

• Manifestaciones del Síndrome Urémico
• Neurológicas
• Centrales
• Periféricas
• Cardiovasculares
• Pulmonares
• Gastrointestinales
• Dermatológicas
• Hematológicas
• Endocrinas
• Oftálmicas

41
IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
PARA GRADUADOS

• Neurológicas
• Centrales
• Somnolencia
• Obnubilación
• Coma
• Disminución de la atención y tareas cognoscitivas
  destrezas
• Memoria imprecisa
• Lenguaje arrastrado
• Asterixis y mioclonías
• Convulsiones
• Desorientación y confusión

• Periféricas
• Neuropatía sensorial y motora
• Singultos

42
IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
PARA GRADUADOS

• Cardiovasculares
• Aterosclerosis acelerada
• Cardiomiopatía
• Pericarditis
• Pulmonares
• Edema pulmonar atípico
• Neumonitis
• Pleuritis fibrótica

43
IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
PARA GRADUADOS

• Gastrointestinales
• Anorexia
• Náuseas y vómitos
• Estomatitis y gingivitis
• Ulcera péptica
• Gastritis y duodenitis
• Enterocolitis
• Pancreatitis
• Ascitis

44
IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
PARA GRADUADOS

• Dermatológicas
• Prurito
• Calcificaciones distróficas
• Cambios en la pigmentación de la piel
• Hematológicas
• Anemia
• Quimiotaxis alterada para neutrófilos
• Función linfocítica disminuida
• Diátesis hemorrágica con disfunción plaquetaria

45
IX CONGRESO PENINSULAR DE ACTUALIZACION MEDICA
PARA GRADUADOS

• Endocrinas
• Hiperparatiroidismo secundario
• Intolerancia a carbohidratos debida a
  insulinoresistencia
• Hiperlipidemia tipo IV
• Metabolismo de tiroxina alterado
• Atrofia testicular
• Disfunción ovárica con amenorrea, dismenorrea,
  sangrado uterino anormal, ovarios quísticos
• Oftálmicas
• Calcificaciones conjuntivales o corneales