Cirrosis hep

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Cirrosis hepática
Antonio Poyato González Unidad de Hepatología y
Trasplante Hepático
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Concepto

• Alteración difusa de la arquitectura hepática
• Nódulos de regeneración
• Fibrosis
• Reducción de la masa funcional y de la
  circulación intrahepática (? resistencia)
• Insuficiencia hepática e hipertensión portal
• Enfermedad crónica e irreversible (?)

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(No Transcript)
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Hígado normal
Hígado cirrótico
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Epidemiología

• La prevalencia mundial de la cirrosis no se
  conoce (se estima en 1 de la población)

MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPATICA EN EL MUNDO (World Healt Statistics Annual, WHO, Geneve, 1999) MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPATICA EN EL MUNDO (World Healt Statistics Annual, WHO, Geneve, 1999) MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPATICA EN EL MUNDO (World Healt Statistics Annual, WHO, Geneve, 1999) MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPATICA EN EL MUNDO (World Healt Statistics Annual, WHO, Geneve, 1999)
Mortalidad media 5-30/100.000 Mortalidad media 5-30/100.000 Mortalidad media 5-30/100.000 Mortalidad media 5-30/100.000
Europa Alemania Austria Dinamarca España Francia Holanda Hungría Polonia R. Unido Rumania Rusia 24.8 29.6 14.3 20.4 17.2 5.0 71.6 11.3 6.1 39.3 10.8 América Argentina Brasil Canada México EE.UU. Asia y Oceanía Australia China Corea Japón 9.7 8.1 8.2 21.6 10.4 5.9 10.3 43.9 13.9
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Clasificaciones

• Etiología
• Morfológica
• Grado funcional

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Etiología

• Alcohol (30)
• Virus C (50)
• Virus B, D (10)
• Biliar (CBP, CEP)
• Autoinmune
• Metabólicas (Wilson, HFE, déficit A1AT)
• Vascular (Budd-Chiari)
• Criptogenética (EHNA)

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Clasificación Morfológica

• Micronodular (lt 3 mm)
• Alcohol
• Macronodular (gt 3 mm)
• Virus
• Mixta

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Score
Clasificación de Child-Pugh
 
Puntuación 1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV
Albúmina (g/dL) gt3.5 2.8 - 3.5 lt2.8
Bilirrubina (mg/dL) En enf. colestásicas lt2 lt4 2 - 3 4-10 gt3 gt10
T. Protrombina ó INR gt50 lt1.7 30 - 50 1.8-2.3 lt30 gt2.3
         
Clase Puntos Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
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Clasificación Child-PughLimitaciones

• Selección empírica de las variables (algunas
  dependientes entre sí albúmina y protrombina)
• Idéntico valor a todas las variables (1-3)
• Puntos de corte arbitrarios
• Efecto techo de las variables
• Carácter subjetivo
• Ausencia de variables pronósticas
• Función renal

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MELD (Model for End-stage liver disease)
MELD Score 9,57 Ln(creat) 3,78 Ln(bili)
11,2 Ln(INR) 6,43
El valor mínimo de creatinina, INR y bilirrubina
será 1 El valor máximo de creatinina se
interrumpe en 4 El valor máximo de MELD es 40
puntos
Kamath PS et al. Hepatology 2001
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MELD Ventajas

• Variables seleccionadas mediante métodos
  estadístico multivariable
• Parámetros objetivos y de fácil uso
• Peso específico de cada variable (según su
  influencia real en el pronóstico de la
  hepatopatía)
• Resultados en escala continua sin efecto techo

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MELD Limitaciones

• Excesiva influencia de fluctuaciones transitorias
  en los valores de laboratorio (ej deshidratación,
  HDA, diuréticos, Gilbert, creatinina más baja en
  mujeres)
• Diferencia de valores de los parámetros según
  medidas de laboratorio (resultados no homogéneos)
• Escasa utilidad en predecir mortalidad en CHC,
  ascitis persistente, PBE, encefalopatía, HDA por
  hipertensión portal, mala calidad de vida

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MELD y Child-Pugh Comparaciones

• No existen grandes ventajas del sistema MELD
  respecto al CP en la estimación de la
  supervivencia
• Recomendable el empleo conjunto de ambos

Kamath et al. Hepatology 2007 Cholongitas et al.
Aliment Pharmacol Ther 2005 DAmico et al.
J.Hepatol. 2006
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Laboratorio

• Citopenias
• Coagulopatía
• Hipergammaglobulinemia
• Albúmina, Bilirrubina, iones, ...
• AST/ALT, GGT/FA
• Alteraciones específicas según etiología

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Técnicas de imagen

• Ecografía abdominal
• Contorno (nodular) ecoestructura hepática
• Esplenomegalia y circulación colateral
• Signos de hipertensión portal
• Estudio doppler y contraste (Sonovue)
• Despistaje CHC
• Endoscopia digestiva alta
• Varices esófago-gástricas y gastropatía
• Biopsia hepática (fibroscan)
• TAC, RMN
• Estudio vascular y del CHC

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Historia natural

• Supervivencia a los 5 años
• Compensada 90
• Descompensada lt 20
• Probabilidad de descompensación
• A 1 año 10
• A 5 años 40
• A 10 años 60

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Complicaciones

• Ictericia
• Hemorragia varicosa
• Ascitis
• Disfunción renal
• Encefalopatía
• Infecciones
• Hepatocarcinoma

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Factores precipitantes

• Ingestión de alcohol
• Reactivación de una hepatitis crónica (virus)
• Procesos infecciosos
• Hemorragia digestiva
• Fármacos
• Cirugía/anestesia
• Hepatocarcinoma
• Otros

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Indicadores de mal pronóstico

• Atrofia hepática
• Malnutrición
• Ascitis refractaria
• Disfunción renal
• Encefalopatía hepática recurrente

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Medidas generales

• Nutrición dieta, no alcohol
• Vacunación hepatitis
• Evitar AINEs, sedantes y fármacos hepatotóxicos
• Embarazo de alto riesgo
• Establecimiento de riesgo quirúrgico
• Cirugía no recomendada en estadio C de Child

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Seguimiento

• Revisiones clínicas (6-12 meses)
• Detección de hepatocarcinoma (6 meses)
• Alfafetoproteína (poco sensible)
• Ecografía abdominal
• Detección de varices esofágicas (1-2 años)