TRABAJO DE PARTO

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TRABAJO DE PARTO
Servicio de Salud Metropolitano Oriente Hospital
del Salvador Servicio de Obstetricia y Ginecología

• Dr.José Lattus Olmos

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Trabajo de parto

• Por qué expulsa el útero humano al feto en un
  lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo
  albergado y haberle facilitado un medio de
  desarrollo óptimo?
• Cómo se desencadena el proceso del parto, en que
  se burla este mecanismo de protección, y lo
  convierte de un músculo hueco inactivo, que
  servía hasta entonces de incubadora, en un órgano
  motor de alto rendimiento?

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Trabajo de parto

• Hipocrates El feto Impulsado por el hambre,
  rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.
• Mauriceau La distensión de la fibra muscular ,
  provocada por el crecimiento fetal, desencadena
  la iniciación del trabajo de parto.

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Determinismo del Parto

• Teoría de la oxitocina
• Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta
  avanzado el T de P.
• La diabetes insípida no se asocia a embarazo
  prolongado
• La hipofisectomía en animales no interfiere con
  el inicio T de P.
• La oxitocina en la orina de la emb. de parto no
  aumenta
• La oxitocina no atraviesa la placenta
• Apoya la teoría
• Las propiedades oxitócicas de la oxitocina como
  agente farmacológico al final del embarazo.
• La concentración de receptores para oxitocina
  aumenta al término y durante el parto. También
  aumentan los niveles en el LA.

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Mecanismo de la oxitocina para inducir
Contracciones uterinas
Ca
DAG
OT
Na
PIP2
OT
OT - R
PLC
PK-C
G
Caextracelular
GDP
GTP
AMPc
AMP
PG
IP3
Ca
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Feto y placenta
OT
PROGESTERONA
ESTROGENOS
Amnios
OT
PG
Corion
OT
OTR
PG
Decidua
OT
OTR
Miometrio
PGR
Canales Na
CONTRACCION
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Receptores de oxitocina

• La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende
  de la concentración de receptores.
• La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y
  () por E2.
• La oxitocina en exceso puede ocupar los
  receptores de vasopresina y causar antidiuresis ,
  natriuresis e hiponatremia.
• La OT probablemente regula sus propios receptores
  con un Up regulation al inicio del T.del P.y
  Down regulation en etapas tardías.
• Los receptores de OT están disminuida en las
  pacientes con grandes dosis de OT o tiempo
  prolongado de inducción

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Determinismo del Parto

• Teoria de la supresión de la Progesterona
• Hipótesis del sistema de comunicación entre
  órganos.

Progesterona
Estradiol
Cortisol
Parto
Madre
Feto
Señal (PG)
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Determinismo de Parto

• Papel del feto en el inicio del parto

Parto
Hipotálamo
Hipófisis
ACTH
SSRR
?Cortisol
Placenta
?Progesterona ? Estradiol
? Prostaglandinas
PGE2 PGF2?
Oveja
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Determinismo de Parto
Amnios
Corion
Decidua
FETO
PGE2
PGE2 PGF2?
PGE2
Liquido Amniótico
Señal
PGDH
(orina)
PGDH
Ac Araquidonico
Ca
Fosfolipasa
P A R T O
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Determinismo del parto
Uterotoninas
Uterotrofinas
Fase 0
Fase 1
Fase 2
Fase3
Preparación para el parto
Preludio
Trabajo de parto
Recuperación
Preparación uterina para el parto
Parto Activo (3 etapas del parto)
Sin respuesta contráctil
Involución uterina Lactancia
Inicio T de P.
Recup. Fert.
Concepción
Inicio del parto
Expulsión del feto
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Fase 0

• Entre la fecundación y la semana 35
• Hay relajación activa. Bomba de Calcio eficiente
  que expulsa calcio del citoplasma de las células
  del músculo liso uterino.
• Hay producción de estrógenos que promueven la
  síntesis de conexina y formación de gap junction
  entre las células del miometrio. También la
  síntesis de receptores de oxitocina.
• Predomina la progesterona que inhibe la
  producción de puentes y receptores de oxitocina y
  estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT
  y PG
• No hay contracción uterina y el cuello esta duro
  y cerrado.

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Fase 1

• Entre las semanas 36 y 40
• Disminuye el efecto de la progesterona.
• Empieza a predominar el estrógeno aumentan las
  PG y los puentes entre miocitos y los receptores
  de OT.
• Ocurren contracciones uterinas aisladas no
  dolorosas que son más intensas en el cuerpo
  uterino que en el istmo, por lo que este último
  es tirado hacia arriba y adelgazado formándose
  en su lugar el segmento inferior.
• Las PG aumentan el contenido de agua del cuello
  uterino lo que lo reblandece.

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Fase 2

• Semana 40
• Las contracciones alcanzan máxima intensidad y
  frecuencia.
• El cuello se abre
• Las contracciones ocurren con una triple
  gradiente descendente.
• Todo esto produce un verdadero estrujamiento
  del contenido.

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Teorías sobre el inicio del parto

• Aumento de las Uterotoninas
• Oxitocina
• Prostaglandinas
• Endotelina -1 (ET-1)
• Factor de agregación plaquetaria (FAP)
• Producen intensa Contracción del músculo liso
  uterino, son producida por la placenta y las
  membranas fetales, su concentración en el LA y
  plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase
  1.
• Disminución de los factores de relajación
  uterina
• Progesterona . Bloque la transcripción de los
  genes de Conexina y ET-1 . Al final de la
  gestación el miometrio produce FTC? -1 que
  antagoniza a la progesterona.

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Aumento de la sensibilidad miometrial
Disminución de la sensibilidad miometrial
Cifras eficaces de ag. uterotonicos
Cifras ineficaces de ag. Uterotónicos
? Razón P4 /E2 ? OT ?CRH (libre) ? Citocinas ?
PG ?PTHrP
?Razón P4 /E2 ? OT (local, sist) ?
Eicosanoides ? CRH (libre) ? Citocinas ? ET ?PTHrP
? GJs ? Receptor de OT ? Receptor de PG ?
sensibilidad NO ? Conductos Ionicos
?GJs ? Receptor de OT ? Receptor de PG ?
Reactividad a CRH ? Sensibilidad NO
Sostenimiento del embarazo
QUIETUD MIOMETRIAL
ACTIVACION MIOMETRIAL
Cambios tempranos previos al trabajo de parto
Inicio T de P
Trabajo de parto y parto inevitable
Trabajo de parto y parto establecido
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Gap Junction
Puentes celulares
() Sintesis
(-) Síntesis
Estrógenos Prostaglandinas
Progesterona Inhibidores de la de síntesis de
Prostaglandinas Prostaciclina
PGE2 PGF2?
Tromboxanos Endoperoxidos
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Propiedades del músculo liso

• Tiene un grado de acortamiento mayor que el
  músculo estriado
• Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección
• Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin
  orden a lo largo de las células lo que permite
  mayor acortamiento y capacidad de generar
  fuerzas.
• Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite
  la adaptación direccional de la fuerza expulsiva
  que lleva finalmente al parto.

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Contracción
Cadena ligera de Miosina
CLM - Kinasa
Ca
Cadena ligera de la Miosina - P
Actina
Actomiosina -P
ATPasa
ATP
ADP
Ca
La energía química se convierte en fuerza y el
músculo se contrae
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Relajación
CLM - fosfata
1.- Actomiosina - P
Actina Miosina
Cadena ligera de la Miosina
AMPc
2.- CLM - Kinasa CLM- P
- Kinasa
Protein Kinasa AMPc dep.
3.- Secuestro del Calcio
(-)
PGE2 PGF2?
Aumentan el Caii
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Cuello Uterino

• Composición
• Músculo liso ( 25 - 6)
• Colágeno
• Tejido conectivo La sustancia
  fundamental
• Glucosaminoglicanos
• Dermatan sulfato
• Ac. Hialurónico
• Con la maduración cervical se producen cambios en
  el colágeno y tej. Conectivo. Asi con la
  maduración, la flexibilidad cervical aumenta a
  medida que disminuyen las concentraciones de
  colágeno y proteínas.

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Maduración cervical

• 1.- Destrucción del colágeno
• 2.- Alteración de las cantidades relativas de los
  diversos glucosaminoglicanos
• Casi a término hay un importante aumento del ac.
  hialurónico (retiene agua),junto a una
  disminución del dermatan sulfato cervical.

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Factores reguladores de la Contracción y
maduración cervical

• Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al
  reticulo sarcoplasmico aumentando al
  concentración citosólica de calcio.
• Activan la Kinasa que cataliza la fosforilación
  de la miosina necesaria para la interacción
  miosina fosforilada-actina.
• Las prostaglandinas E2 y F2? actuan originando
  puentes celulares miometriales.
• Las E2 y F2? inducen los cambios de maduración
  cervical.

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Períodos del parto

• I. Borramiento y dilatación
• II. Expulsión del feto
• III. Desprendimiento y expulsión de la placenta.

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Características de las Contracciones uterinas

• Son dolorosas por
• Hipoxia de las células del miometrio
• Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello
  y segmento inferior
• distensión del cuello durante la dilatación
• distensión del peritoneo suprayacente.
• Son involuntarias
• Marcapaso cercano a unión uterotubarica

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Triple Gradiente descendente

• Normalmente una onda de contracción se origina en
  los marcapasos, de allí se propaga en sentido
  descendente. La concentración de fibras
  musculares es mayor en el fondo que en el
  segmento inferior, lo que determina que la
  intensidad de la fuerza contráctil también siga
  un patrón descendente. La relajación es
  prácticamente simultanéa en todo el útero.Por lo
  tanto el ácme de la contracción se alcanza
  simultáneamente en todos los segmentos. Esto
  afecta a la duración que es mayor en el fondo que
  en el segmento inferior.Esta coordinación entre
  los diferentes segmentos del útero se carcteriza
  por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

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Triple gradiente descendente

• Origen . Propagación descendente
• Intensidad
• Duración

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Reflejo de Ferguson

• El estiramiento del cuello uterino aumenta las
  contracciones uterinas.
• No esta claro el mecanismo
• Oxitocina
• Prostaglandinas

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Hipotálamo
Neurohipófisis
OXITOCINA
Médula Espinal
T, 3, 4, 5
(Succión)
Pezón
(Parto)
Cuello uterino
Vagina
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Fenómenos activos

• Contracción Uterina
• Contracción de la musculatura abdominal
• Contracción del Diafragma
• Músculos del perine

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Formación del Segmento Inferior
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Fenómenos pasivos

• Formación del segmento inferior.
• Expulsión del tapón mucoso
• Borramiento y dilatación del cuello
• Formación y rotura de la bolsa de las aguas
• Dilatación de la vagina , vulva y perine
• Mecanismo del parto
• Deformaciones plásticas fetales

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Fenómenos pasivos

• Mecanismo del parto
• Acomodación
• Descenso o encaje
• Rotación interna
• Desprendimiento
• Deformaciones plásticas fetales
• Cabalgamiento
• Bolsa serosanguínea

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Cuello uterino
Primipara
Multipara
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Borramiento y dilatación
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Acción de las membranas en el borramiento y
dilatación
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Acción hidróstatica de las membranas con
dilatación cervical completa
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Qué es el trabajo de parto?

• La actividad uterina aumenta gradualmente durante
  el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8
  semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las
  que al aumentar la frecuencia e intensidad dan
  inicio al período de preparto con una actividad
  mayor de 50 U Montevideo y en el período de parto
  con una actividad mayor de 100 U Montevideo

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Trabajo de parto

• Las contracciones
• Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos
• Tienen una duración de 30 o más segundos
• Son dolorosas
• Por a lo menos 1 hora
• El cuello uterino
• Esta centrado
• Tiene algún grado de borramiento
• Tiene una dilatación de 2 cm.

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Máxima pendiente
Fase de aceleración
Fase de desaceleración
10
Dilatación Cervical (cm)
8
6
4
2
Secundo periodo
Fase latente
Fase activa
10 12 14
2 4 6 8
Tiempo (horas)
41
Curso del parto