Screening

1
Screening
2
Screening per la prevenzione del tumore al colon
in Bologna (cercare il sito)
http//www.saluter.it/colon/notizie/notizia_05.htm
l
3
Per quali malattie ?

• Malattie già in corso ma ancora in fase iniziale
  (tumore alla mammella)
• Condizione predisponente o a rischio di malattia
  (ipertensione, displasia del collo del
  utero,ipercolesterolemia)

4
Incidenza e mortalità da tumore alla mammella in
EU (Age adjusted)

• Nazione Incidenza
  Mortalità
• EU 93
  30
• Austria 89
  29
• Danimarca 114
  39
• Francia 108
  28
• Irlanda 95
  35
• Italia 85
  27
• Grecia 63
  23
• Spagna 63
  24
• Svezia 106
  23
• UK 98
  34

5
La storia naturale della malattia

• Fase Preclinica
  Fase clinica
  
  
• Esposizione Inizio Proc. Patol. Diagnosi Precoce
  Mal.conclamata
• 
  (lead time)
• ---------------------------A--------------B-------
  ------------C-----------Esito
• PREV. PRIMARIA SECONDARIA
  TERZIARIA

6
Per quale popolazione?

• Tutta la popolazione per alcune condizioni o
  malattie (es.fenilchetonuria)
• Popolazioni a rischio per esposizioni speciali
  (es. ECG per chi fa sport)
• Popolazioni a rischio per predisposizione
  maggiore (es. HIV tra tossicodipendenti,dosaggio
  PSA tra anziani maschi,predisposizione genetica?)

7
Fattibilità di screening

• Deve trattarsi di una malattia importante
• Modalità tecniche fattibili
• Costo ragionevole (costo-beneficio?)
• Efficacia della diagnosi precoce (si può fermare
  il percorso della malattia?)
• Test sensibile e specifico
• Test di buona preditività

8
Che cosa è la sensibilità e la specificità ?
9
Misure di accuratezza di un test di screening

• Sensitività
• Specificità
• Predittività positiva
• Predittività negativa

• Proporzione di malati con test positivo
• Proporzione di sani con test negativo
• Proporzione dei positivi veri malati
• Proporzioni dei negativi veri sani.

10
La sensibilità dipende dalla durata della fase
preclinica
11
La predittività dipende dalla prevalenza della
malattia

• La predittività(anche se il test è sensibile)
  sarà più buona se la malattia è comune.

Esempio Prevalenza Alta (10)
Malato
Non Malato Totale Test
positivo 90
45
135 Test negativo 10
855
865 Totale 100
900
1000 Sensibilità 90/100
90 Specificità855/90095 Preditività (tra
positivi)90/13566,7 Preditività tra
negativi)855/86598,8
12
La predittività dipende dalla prevalenza della
malattia

• La predittività sarà bassa se la malattia è rara.

Esempio Prevalenza Bassa (1)
Malato
Non Malato Totale Test
positivo 90
550
640 Test negativo 10
9400
9510 Totale 100
9900
10000 Sensibilità 90/100
90 Specificità9400/990095 Preditività (tra
positivi)90/64014,1 Preditività (tra
negativi)9400/951099
13
Limportanza della prevalenza della malattia (o
del marker)

• Supponendo di dover fare lo screening di una
  condizione rara (es. 1 su 1000), con un test che
  produce 5 di falsi positivi.
• Se troviamo un caso positivo, con quale
  probabilità questo caso è un vero malato ?
• Segue risposta

14
Risposta

• Avendo 1000 persone incluse nello screening,
  sappiamo che tra questi ci sono 1 vero malato e
  50 falsi malati.
• Se un soggetto risulta positivo, potrebbe essere
  il vero malato, ma potrebbe anche essere uno dei
  50 falsi positivi. Quindi la probabilità che il
  nostro amico positivo è un vero malato è 1 su 50
  o 2.
• Quindi con un test che ha 5 di falsi positivi,
  se la malattia è rara, abbiamo spaventato
  inutilmente 49 persone, e abbiamo trovato 1
  caso...

15
Valutazione dellefficacia di programmi di
screening

• Valutazione del processo
• Sono raggiunti tutti i soggetti a rischio?
• Le procedure sono efficienti?
• Il follow up è efficace?
• Valutazione dellefficacia
• Si osserva una riduzione dellincidenza della
  malattia conclamata e/o di mortalità ?

16
EsempioScreening per il tumore allovaio
Epossibile e fattibile ?

• Proteine presenti nei casi leptina in
  48,osteopontina in 60,insulin-like fattore di
  crescita 70,prolactina 70.
• Nei casi con tutte 4 proteine positivesensitività
  95
• Applicato su una popolazione di 100,000 donne, ci
  saranno 5,000 falsi positivi,che dovranno
  sottoporsi a biopsia.
• E accettabile ?

17
Il problema di stadiazione es.ipertensione

• normale
• Normale-alta
• Ipertensione stadio 1
• Ipertensione stadio 2
• Ipertensione stadio 3
• Ipertensione stadio 4

• Fino a 130/85
• 130-139/85-89
• 140-159/90-99
• 160-179/100-109
• 180-209/110-119
• Oltre 210 e oltre 120

18
Come stabilire priorità in screening ?

• Si stima se gli abitanti degli SU smettessero di
  fumare, ci sarebbero 328.000 morti in meno.
• Controllando tutti gli ipertesi-178.000
• Facendo attività fisica-179.000
• Controllando il colesterolo-132,700
• Facendo mammografie-4.400
• Facendo il Pap test-3.600
• Facendo il test di sangue nelle feci-9,600
• E evidente la incoerenza della fumatrice che fa
  la mamografia e il Pap test...

19
Evidence Based Screening

• Levidenza a favore dello screening mammografico
  proviene da molti studi di valutazione
  dellefficacia.

20
(No Transcript)
21
Lo studio del Health Insurance Plan (HIP)

• Donne assegnate a caso (1963-1966) in gruppi di
  screening (31.000) e non(31.000)
• Seguite per 18 anni
• N Morte Ca. Seno Tasso
• Screenate 20200 23 1,1
• Rifiutato 10800 16
  1,5
• Controlli 31.000 63
  2.0

22
Lo studio Svedese delle Two Cities

• Il territorio di Kopparberg e Ostergotland diviso
  in distretti con e senza servizio di screening.
  Dopo 8 anni (Per 1000)
• Kopparberg Ostergotland
• Incid. Mort. Incid.
  Mort.
• Screening 18 3,9 19
  4,3
• No Screen 19,3 6,5 18,3 5,7

23
Non Basta lEsame del Medico ?

• Tumori diagnosticati attraverso lo
  screening con
• Mammografia Esame Medico
• Età 40-49 105 81
• Età 50-59 180 64
• Source CNBSS (Inter J Epi 33,2004 p.51)

24
Ma ci sono anche molti critici

• Su 1000 donne incluse allo screening per 10 anni
• 1 sarà salvata dalla morte
• 5 saranno diagnosticate con tumore (che non
  sarebbe stato scoperto in tempo senza screening),
  quindi (forse) con una migliore prognosi
• 2 avrano mastectomia e 3 tumorectomia non
  indicata (tumori che probabilmente non sarebbero
  mai manifestati).
• 100 falsi positivi (tumori begnini) con
  conseguente sofferenza inutile.
• 1000 esposte a radiazioni (effetti ?)
• Quindi molte risorse per poco ritorno
• Attualmente le terapie sono molte efficaci quindi
  la diagnosi precoce può essere superflua
• (Vedi dibattito nell Int Journal of Epidemiology
  20043343-69, especilly M. Baum 66-67)

25
I pro e i contro

• Benefici
• Diagnosi precoce dei veri casi
• Cure meno radicali
• Assicurazione dei casi negativi
• Riduzione dei costi nelle cure

• Possibili danni
• Prolungamento di anni di malattia
• Cure eccessive (di casi forse non veri)
• Ansietà inutile di falsi positivi
• Rischi da esposizione a tecniche invasive
• Diagnosi ritardata per i falsi negativi

26
Prevenzione del tumore della mammella in Italia

• Ogni anno in Italia ci sono circa 34.000 nuovi
  casi di tumore alla mammella e circa 11.000
  decessi per questo tipo di malattia. Attualmente,
  in media, quasi l80 delle donne colpite da
  questa forma tumorale sopravvive cinque anni dopo
  la diagnosi e questa percentuale potrebbe salire
  ulteriormente con una maggiore diffusione della
  diagnosi precoce.

27
Fattori di Rischio

• Letà è il primo fattore di rischio per il tumore
  alla mammella più la donna invecchia, maggiori
  sono le possibilità che si sviluppi un tumore
  alla mammella, infatti, è molto difficile che
  questa forma tumorale si sviluppi sotto i 35
  anni.Il secondo fattore di rischio è la
  predisposizione genetica. In media, meno del 10
  dei tumori alla mammella hanno una chiara origine
  genetica infatti, esiste una forma definita
  familiare che sarebbe legata a una mutazione
  genetica ereditata dei geni BRCA 1 o 2. La
  predisposizione ereditaria comunque appare
  importante quando esistono diversi casi di
  malattia in consanguinei (seguendo una linea
  genetica diretta).Il terzo fattore di rischio
  riguarda la situazione ormonale. In genere le
  donne che non hanno avuto gravidanze rischiano di
  più, ma anche il numero dei figli e, soprattutto,
  letà della prima gravidanza sono importanti. Le
  madri giovani che hanno avuto più figli corrono
  statisticamente meno rischi di chi ha un solo
  figlio, avuto dopo i trentanni. Anche letà
  della prima e dellultima mestruazione sono
  importanti menarca precoce e menopausa tardiva
  sono, infatti, correlate con un maggior rischio
  di contrarre la malattia. Analogamente, la
  terapia ormonale sostitutiva in menopausa può
  aumentare il rischio.Lultima variabile che può
  incidere nellinsorgere del tumore alla mammella
  è la dieta. Lobesità aumenta il rischio di
  tumore soprattutto dopo la menopausa. Pare,
  inoltre, che la dieta moderna, ricca di cibi
  raffinati e alimenti di origine vegetale, possa
  favorire lo sviluppo di questa forma di
  neoplasia. 

28
Raccomandazione del AM Cancer Society per la
prevenzione del tumore al seno

• Dopo i 20 anni, autopalpazione frequente
• Dopo i 30 anni autopalpazione e esame clinico
  ogni 3 anni
• Dopo i 40 anni mammografia annuale

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
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(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Il programma di screening regionale (Piemonte) 

• PREVENZIONE SERENA si rivolge alle donne nella
  fascia detà 45 69 anni le donne di età
  compresa tra i 50 e i 69 anni ricevono un invito
  e un appuntamento prefissato ogni due anni per
  effettuare una mammografia presso i Centri di
  screening.Le donne tra i 45 e i 49 anni possono,
  di loro iniziativa, prenotare una mammografia
  gratuita ogni due anni presso i centri di
  screening. 
• Gli obiettivi
• Il programma di screening piemontese può evitare
  circa 150 decessi lanno. Ciò corrisponde ad una
  riduzione del 15 circa dei decessi per cancro
  alla mammella in Piemonte. Una donna che
  aderisce agli inviti può attendersi che il
  proprio rischio individuale si riduca di oltre il
  30.  

36
Il programma di screening mammografico
regionaleLazio

• La media regionale di donne che hanno partecipato
  allo screening regionale fino al 2005 è di circa
  40 sul numero invitate.(accettabile 65,
  desiderabile 75) Di queste, circa 5 sono
  invitate per ulteriori accertamenti.
• Le ASL più virtuose sono la RMH, di Rieti e di
  Frosinone. Le meno virtuose RMA,C,D,E.

37
 Il tumore del collo dell'utero

• Ogni anno in Italia ci sono 3500 nuovi casi di
  tumore al collo dellutero e circa 1700 decessi
  per questo tipo di malattia. La sopravvivenza
  dopo cinque anni è del 64.Questo tumore trae
  origine dallepitelio di rivestimento della
  cervice dellutero e rappresenta la quarta
  neoplasia per frequenza nella popolazione
  femminile del mondo occidentale dopo il cancro
  della mammella, del colon-retto e
  dellendometrio.Grazie alla diagnosi precoce,
  che permette di individuare le alterazioni
  tumorali delle cellule prima che compaiano i
  sintomi clinici, i tassi di mortalità sono
  fortemente diminuiti, tanto che in Italia, negli
  ultimi 35 anni, il tasso di mortalità tra le
  donne di età inferiore ai 50 anni è diminuito di
  circa il 70.

38
fattori di rischio il virus Papilloma

• Linsorgenza del tumore al collo dellutero è
  legata alla presenza di virus Papilloma (HPV
  Human Papilloma Virus) esistono diversi tipi di
  HPV, quelli legati a questo tipo di cancro
  appartengono a sottogruppi definiti ad alto
  rischio. Linfezione da HPV sembra precedere di
  molti anni linsorgenza di una patologia
  pretumorale. Il virus del Papilloma umano si
  trasmette per via sessuale.Le lesioni da
  Papilloma sono frequenti (si ritiene che almeno
  il 75 delle perone che hanno o hanno avuto
  unattività sessuale presenteranno uninfezione
  da HPV) e nella maggior parte dei casi scompaiono
  autonomamente solo una piccola parte delle
  infezioni, se lasciata a sé, progredisce verso il
  cancro. In ogni caso, molto tempo prima
  dellinsorgenza del tumore compaiono lesioni
  pretumorali queste lesioni sono quelle ricercate
  dagli screening, poiché su queste si può
  intervenire, da qui limportanza di prendere
  parte a tali campagne.Al momento il Papilloma
  virus è lunica causa riconosciuta, necessaria ma
  non sufficiente, per linsorgenza di questo tipo
  di tumore anche la familiarità e lattività
  sessuale sono, comunque, variabili che possono
  incidere sul rischio. La vita sessuale delle
  donne può, infatti, causare ripetute infezioni
  virali, capaci di alterare il patrimonio genetico
  delle cellule e di favorirne la trasformazione
  maligna. Linizio precoce dei rapporti, lelevato
  numero di partners e la presenza di infezioni
  genitali ripetute, inoltre, aumentano il pericolo
  di ammalarsi.

39
Il programma di screening regionale (Piemonte)

• Lo screening per il tumore al collo dellutero
  della Regione Piemonte prevede un Pap Test ogni
  tre anni per una popolazione composta da circa
  1.227.000 donne di età compresa tra i 25 e i 64
  anni. Lo standard regionale prevede, per gli
  screening a regime, che si inviti un terzo della
  popolazione obiettivo, divisa per il triennio
  della periodicità consigliata, al termine del
  quale, in questo modo, può essere contattato il
  100 del target.  
• Gli obiettivi
• Leffettuazione del Pap Test ogni tre anni nella
  fascia detà tra i 25 e i 64 anni comporta una
  riduzione dellincidenza di tumore invasivo del
  collo dellutero stimata del 90 tra le donne che
  effettuano il test. Questo equivale, con
  unadesione della popolazione del 70, a
  prevenire ogni anno 159 nuovi casi di carcinoma
  invasivo del collo dellutero in tutta la regione
  Piemonte.

40
American Cancer Society

• PAP test
• Cominciare alletà di 21 anni un Pap test
  annuale.
• Alletà di 30 anni, dopo 3 test normali ripetere
  ogni 2-3 anni
• Alletà di 70 anni, dopo 3 test normali negli
  ultimi 10 anni si può terminare.

41
Il programma di screening regionale Lazio

• Nel Lazio hanno partecipato (fino al 2005), 22
  delle invitate
• Di queste, 2-3 sono invitate per ulteriori
  esami.
• Le ASL più virtuose sono Roma B, Viterbo, Rieti e
  Latina
• (Fonte Screening 31 2005 ASP Lazio)

42
Dati al livello nazionale 2000

• Copertura con Pap test 60,8
• (77 nel Nord Est, 30-40 nel Sud)
• Copertura con mammografia 36,6
• (47 nel Nord Est, 20-30 nel Sud)
• Copertura controllo osteoporosi 19,5
• (22 nel Nord Est, 10-15 nel Sud)
• Fonte ISTAT Indagine multiscopo 99-2000

43
Qualità dei programmi di screening

• Monitoraggio continuo di
• Popolazione Target
• Popolazione eleggibile per lo screening
• Donne invitate
• Donne raggiunte
• Donne che sono venute per lo screening
• Esitocasi positivi e falsi positivi, casi
  negativi e falsi negativi
• Follow-up dei casi e efficacia
• Tasso di ritorno
• Identificazione dei gruppi irraggiungibili per
  migliorare la partecipazione.

44
Complessivamente le malattie tumorali prevenibili
con screening sono

• Cancro alle cervice dellutero
• Cancro alla mammella
• Cancro alla prostata (Prostate specific antigen
  (PSA) e Digital rectal examination)
• Cancro del colon (fecal occult blood test)

45
Il problema dello screening genetico.

• Donne con geni BrCa1/2 hanno un rischio elevato
  (fino a 85 per tumore alla mammella e fino a 50
  allovaio).Le non geticamente predisposte circa
  10.
• Ma...solo 1/500 donne sono portatrici di queste
  mutazioni.
• E... solo 10 dei tumori al seno sono
  geneticamente predeterminati.
• Quindi focalizzare solo le suscettibili
  geneticamente si trascura tutte le altre, che
  hanno comunque rischio per cause ambientali.
• Lo screening genetico a tappeto ha senso per
  malattie nelle quali la causa genetica è
  preponderante,e i altri rischi solo irrilevanti.

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Cause genetiche e cause ambientali

• Sindrome di Dawn
• Fenilchetonuria
• Anemia Mediterranea
• Diabete
• Asma
• 
  Malattie cardiovascolari
• 
  Tumore gastrico
• 
  Tumore al colon
• 
  Tumore alla mammella
• 
  Incidente
  stradale
• Fattori genetici (Zona di incertezza)
  Fattori ambientali

49
Risk factor epidemiology