La pharmacothrapie et le patient dialys

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La pharmacothérapie etle patient dialysé

• Claude Senay,
• Pharmacien

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Plan de la présentation

• Le rein et linsuffisance rénale
• Le traitement de linsuffisance rénale
• La polythérapie médicamenteuse
• La prise en charge du patient en regard de sa
  pharmacothérapie

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Objectifs de la présentation

• Faire connaître le défi que représente la maladie
  rénale
• Sensibiliser à la problématique de la
  pharmacothérapie dans ce contexte
• Revoir les avenues utilisées pour favoriser la
  solution des problèmes reliés à la
  pharmacothérapie dans ce contexte

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Le rein et linsuffisance rénale

• Statistiques canadiennes
• 2 millions de canadiens en souffrent
• La néphropathie au 6e rang des maladies mortelles
• Chaque jour, 12 nouveaux cas apparaissent
• Le nombre des dialysés double tous les dix ans
• 66 des patients souffrent de diabète ou de
  maladie cardio-vasculaire
• Il y a à peine 40 ans, aucun espoir de survie

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Rappel anatomo-physiologique

• Le rein, organe de filtration

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Le rein organe de filtration

• Capacité de filtration diminuée Insuffisance
  rénale
• Symptômes dinsuffisance rénale
• Fatigue, perte dappétit, nausées et tardivement
  urémie
• Dépistage de linsuffisance rénale
• Prélèvement sanguins et urinaires, calcul de la
  clairance à la créatinine.

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Stades de linsuffisance rénale chronique (
NKF-K/DOQI)
Am J Kidney Dis 2002 Feb39(suppl 2)S46
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Le traitement de linsuffisance rénale

• Lorsque les reins fonctionnent à moins de 10 de
  leur capacité normale, on parle dinsuffisance
  rénale terminale.

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Les causes dinsuffisance rénale terminales

• Les traumas
• Les intoxications sévères
• Les maladies concomitantes et lhérédité
• Hypertension
• Diabète
• Maladie cardio-vasculaire

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• A) Hémodialyse

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• A) Hémodialyse
• Traditionnelle
• Échange entre le sang du malade et une solution
  électrolytique à travers une membrane
  semi-perméable.
• Répétée 3 fois par semaine.
• Séance dune durée de 3 à 5 heures
• Prise en charge par une équipe spécialisée
  (infirmière, nutritionniste, pharmacien,
  travailleur social)

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• A) Hémodialyse
• Semi-Autonome
• Même principe que traditionnel, mais ici le
  patient prend en charge son traitement sous la
  surveillance de léquipe compétente.

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• B) Dialyse péritonéale ambulatoire continue
  (DPAC)

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• B) Dialyse péritonéale ambulatoire continue
  (DPAC)Ici cest le péritoine, membrane qui
  enveloppe les organes internes de la cavité
  abdominale, qui sert de filtre pour éliminer les
  déchets toxiques du sang.On injecte une solution
  de dialyse, leau en excès et les déchets sont
  filtrés et on retire la solution Cette
  opération est appelée échange. On répète ainsi
  pour un total de trois ou quatre échanges par
  jour. Cette technique peut être utilisée en
  milieu institutionnel ou à domicile.

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• C) Dialyse péritonéale cyclique continue (DPCC)

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• C) Dialyse péritonéale cyclique continue
  (DPCC)Même principe que la DPCA, mais cest une
  machine, le cycleur, qui effectue les
  échanges.Le processus seffectue à domicile et
  la nuit, durant le sommeil.

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale

• D) La greffe rénaleRêve ultime du patient et
  traitement optimal de linsuffisance
  rénale.Seulement 20-30 des dialysés réaliseront
  ce rêve.La greffe rénale représente 78 de
  toutes les greffes.

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La polythérapie médicamenteuse

• Le profil médicamenteux de linsuffisant rénal
  est multicompliqué
• Généralement la maladie rénale est une
  complication dune autre pathologie telle
  hypertension artérielle, diabète, maladie
  cardio-vaculaire, etc.
• Une douzaine de médicaments est donc chose
  fréquente chez cette clientèle.
• Il existe deux principale voies délimination des
  médicament
• Le métabolisme hépatique (foie)
• Le métabolisme rénal (rein)
• Pour les médicament éliminés principalement par
  le rein, leur dosage est ajusté en fonction du
  degré de fonction rénale résiduelle calculé par
  la clairance à la créatinine.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles

• A) Hypertension
• Implique la prise de 3 à 5 médicaments de
  différents classes
• Diurétique Furosémide (Lasix)
• Béta-bloqueurs Métroprolol (Lopressor)
  Bisoprolol (Monocor)
• Bloqueurs calciques Amlodipine (Norvasc)
  Diltiazem (Tiazac)
• IECA Enalapril (Vasotec) Fosinopril (Monopril)
• ARA Losartan (Cozaar)

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles

• B) Diabète
• Attention aux hypoglycémiants oraux
• Le metformine (Glucophage) est contre-indiqué.
• Le glyburide (Diabeta) donne plus
  dhypoglycémies, Éviter
• Répaglinide (Gluconorm) doit être utilisé avec
  prudence.
• Linsuline est le traitement privilégié.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles

• C) Anémie
• Le fer per os ou I.V. est indispensable à la
  formation des globules rouges. Se donne p.o. 3
  fois par jour à jeun ou au coucher si risque
  dinteraction médicamenteuse (ex quinolones)
• Les stimulateurs de la formations des globules
  rouges
• Erythroporétine (Eprex) IV seulement
• Darbepoétine (Aranesp) SC. Aux 1-2-3 semaines en
  post dialyse

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles

• D) Douleur
• De choix acétaminophène (aux 6-8 heures)
• Toxicité accrue des narcotiques. Ne jamais
  utiliser de mépéridine (Demerol) car toxicité des
  métabolites. Utiliser la codéine et la morphine
  le moins possible et durant courte durée.
• Lhydromophone (Dilaudid) courte ou longue durée
  et le Fentanyl (Duragesic) timbre peuvent être
  utilisés.
• Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
  peuvent être la cause dinsuffisance rénale. Le
  Roferoxib (Vioxx) et le Celecoxib (Celebrex) ont
  un métabolisme hépatique. Prudence si clcrlt 10.
• La gabapentine (Neurontin) est utilisée pour les
  douleurs neurologiques à raison dune dose en
  post-dialyse (3 fois par semaine)

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles

• E) Métabolisme phospho-calcique
• Une accumulation du phosphore se produit en
  insuffisance rénale. On utilise le calcium aux
  repas ou le sevelamer (Renagel) pour chélater le
  phosphore.
• La Vitamine D est la forme active sous forme de
  calcitriol (Rocaltrol) ou dalfacalcidol
  (One-Alpha), une fois par jour ou 2-3 fois par
  semaine.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles

• F) Vitamines
• Il ny a pas délimination des vitamines A-D-E-K
  chez linsuffisant rénal.
• Donc apport des vitamines du complexe B et C
  seulement. Replavite ou Strens-Plex post dialyse.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles

• G) Infections
• Patient dialysé plus à risque dinfection car
  altération de la formule sanguine et du système
  immunitaire.
• Les antibiotiques possèdent une toxicité rénale
  directe (aminosides, vancomycine) ou par
  mécanisme immunoallergique (Imipenem, Quinolone).
• La posologie des antibiotiques est associée au
  niveau de filtration rénale, calculée par la
  clairance à la créatinine. Il y a ensuite 2
  possiblités
• Une diminution du dosage (250 mg au lieu de 500
  mg)
• Un allongement de lintervalle posologique (aux
  12 heures au lieu de aux 6 heures)
• Les médicaments les plus toxiques seront dosés
  aux 48 ou 72 heures et la posologie sera ajustée
  (ex gentamycine, vancomycine).

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 1) Imipénem
• Augmentation du risque de convulsions
• Donc ajustement du dosage
• Si clcr
• 50-90 100 de la dose
• 10-50 50 de la dose
• lt 10 25 de la dose

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 2) Vancomycine
• Toxicité rénale, auditive, hématologique.
• Dosages sanguins effectués aux 48 heures ou 72
  heures.
• On ajuste le dosage et lintervalle
• Si dialyse rénale, la dose est donnée en fin de
  dialyse si besoin.

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 3) Gentamycine
• Toxicité rénale, auditive, hématologique.
• Principe de traitement aux 8 heures versus
  uniquotidien.
• Posologie selon les dosages sanguins
• Dose en fin de dialyse, si besoin.

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 4) Cotrimoxazole (Bactrim, Septra)
• Toxicité Tubulaire rénale par précipitation.
• Médicament à éviter en insuffisance rénale

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 5) Amoxicilline/av. clavulanique (Clavulin)
• Toxicité hépatique, hématologique.
• Ajuster selon ClCr pour le dosage et la posologie

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 6) Azithtromycine (Zithromax)
• Pas dajustement
• Prudence si ClCr lt 10 ml/min.

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 7) Cefprozil (Cefzil)
• Toxicité hématologique, convulsions.
• Ajuster selon Clcr (si lt 30 diminuer la dose de
  50)

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 8) Ciprofloxacine (Cipro)
• Toxicité gastrique, photosensibilité.
• Ajuster selon ClCr (dosage et intervalle)

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques

• 9) Moxifloxacine (Avelox)
• Toxicité gastrique.
• Pas dajustement mais pas détude en insuffisance
  rénale terminale.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse

• La clinique de pré-dialyse
• Pour le patient, cest la porte dentrée pour un
  traitement de dialyse, à plus ou moins brève
  échéance.
• Cest aussi une période de responsabilisation du
  patient à sa maladie et à ses traitements.
• Le pharmacien est un membre important de
  léquipe, qui comprend aussi le néphrologue,
  linfirmière, la diététiste et le travailleur
  social
• Les objectifs principaux de la clinique sont de
  ralentir la progression de la maladie et
  daméliorer la qualité de vie des patients.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse

• Les principales étapes suivis par le pharmacien
  dans le processus sont
• Créer un lien de confiance, être à lécoute du
  patient.
• Améliorer la concordance, cest-à-dire les 5 b)
• Bon médicament
• Bonne personne
• Bon moment
• Bon dosage
• Bonne façon
• Défi surconsommation /sous consommation
• Suggérer des alternatives
• Relever les problèmes reliés à la
  pharmacothérapie (PRP)
• Élaborer le plan de soins pharmaceutiques
• Assurer le suivi et référer si besoin suivis
  conjoints, téléphonique, etc.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse

• La dialyse
• Rôle du pharmacien
• Il tient à jour le profil pharmacologique de tous
  les patients, y compris ceux de pré-dialyse.
• Il est consulté pour ladministration des
  médicaments per dialyse (anti-coagulants,
  antibiotiques selon dosages sanguins, etc.)
• Il participe aux réunions multidisciplinaires du
  suivi des patients dialysés hospitalisés.
• Pour la clientèle diabétique, il évalue les
  courbes glycémiques non-optimales et suggère des
  avenues de correction.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse

• La dialyse
• Rôle de lassistante technique en pharmacie
• Cest la personne qui fait lentrée des données
  du profil pharmacologique dans le logiciel de
  néphrologie. Validation des profils via
  pharmacies communautaires
• Elle conditionne sous hotte laminaire des
  médicaments en seringue utilisés durant les
  sessions de dialyse.
• Elle est responsable de lapprovisionnement au
  commun des unités de dialyse.
• Elle répond aux questions du personnel.

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Conclusion

• La pratique dans un centre de dialyse est
  spécialisée. Les problématiques
  pharmacothérapeutiques sont complexes. Les
  interventions avec les membres de léquipe sont
  nombreuses. Bref, le travail est différent mais
  passionnant.