Syncope et warfarine Duo dvastateur

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Syncope et warfarineDuo dévastateur?
2
Et si le patient conduit en plus?

• Donald Echenberg
• Médecine interne
• CHUS

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Accès à la présentation

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• 819-346-11110 poste 28303

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Objectifs

• Déterminer quels patients avec syncope ou chute
  ne devraient pas conduire
• Développer un algorithme décisionnel
  dutilisation des anticoagulants chez le sujet à
  risque de syncope ou chute

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Guide lAMC Aptitude à conduire

• Septième version
• Décembre 2006

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Conférence consensuelle SCC 2003

• Lévaluation de laptitude du patient cardiaque

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CAS 1

• Homme de 38 ans, professionnel de la santé
• Quitte son lieu de travail à 16 h
• Fume cigare en conduisant mais avec fenêtre
  ouverte
• Voit une voile devant ses yeux, points noirs,
  perte de conscience et sorti de la route

• 2 autres épisodes semblables chez lui mais durant
  qq secs sans perte conscience
• E/P SP
• Labo SP

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Quoi faire?

• Lassurer quil sagit des épisodes vagales et ne
  recommander aucune restriction
• Bilan plus extensive (lequel??) et le défendre de
  conduire pour 1 semaine ? 1 mois?
• Suspendre son permis
• Contacter le SAAQ immédiatement et leur demander
  de le suspendre

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• Accidents des véhicules motorisés
• 3000 décès par année au Canada
• 11.1 décès par 100 000 population
• 250 000 blessures
• Âge 15 55 ans
• (SRAS 44 décès en 2004)

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• Maladie subite ne cause que 0.9 à 2.1 des
  accidents

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Panel primaire sous-groupe daptitude de conduire

• Groupe dexperts
• Peu de données probantes
• Formule de risque de dommage du à une incapacité
  cardiaque subite
• Tolérance de la société

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Formule

• Risque de dommage
• temps conduisant
• x véhicule
• x risque dincapacité cardiaque soudaine
• x risque que le résultat soit blessure ou décès

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Risque acceptable au Canada

• Professionnel avec 1 risque dincapacité
  cardiaque subite (ICS) dans un an
• Chauffeur de véhicule de promenade avec 22
  risque dICS dans un an
• Risque annuel de blessure ou décès à autrui 1/20
  000
• Le standard adopté par la SCC

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Permis de conduire
professionnel
promenade
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Lequel est vrai?

• Au Québec nous sommes obligé à déclarer
  linaptitude à conduire
• Cependant en si faisant nous faisons une
  violation de la confidentialité du patient et
  peut être poursuivi
• Nous sommes protégé si nous respectons la
  confidentialité même si le patient a un accident
• Le médecin peut suspendre un permis de conduire
• Aucun de ses énoncés

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Obligations du médecin

• 7 provinces et 3 territoires déclaration
  dinaptitude de conduire obligatoire
• Québec, Alberta, Nouvelle-Écosse
  discrétionnaires
• Sécurité publique gt confidentialité

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• Seulement le SAAQ peut restreindre ou suspendre
  un permis de conduire
• Le devoir du médecine est daviser le SAAQ
• Possibilité de poursuite contre le médecine qui
  na pas informer les autorités dune condition
  dont il était au courant

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Syncope

• Fréquent 50 de la population
• Syncope isolé
• Cur sain
• Faible risque darythmie maligne

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Syncope bénin

• Syncope vagal typique
• Syncope inexpliqué ou syncope neurocardiogénique
  (table basculante positive)
• Risque annuel de récidive
• 10 si épisode seul
• 30 si syncope récidivant

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Cur malade

• Fraction déjection de la VG lt 35 risque
  darythmie ventriculaire beaucoup plus important
• Nécessite investigation

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Calcul du risque

• Risque de blessure ou décès une seule étude de
  209 patients avec syncope vagal récidivant
• 1534 patient-années
• 5/6988 épisodes de syncope en conduisant
• 2 blessures
• Risque daccident 2/6988

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Recommandations

• Véhicules de promenade 1 semaine
• Véhicule lourde non-articulé 1 mois
• Sauf si syncope en position assise sans assez
  davertissement
• Si récidivante histoire très importante
• Prodrome
• Position
• Facteur déclenchant

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Syncope en conduisant

• Étude de 71 patients
• Vagal 30
• Arythmie supraventriculaire 25
• Arythmie ventriculaire17
• Bloc AV 10

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Risque de blessure

• Promenade 1/20 000 1 semaine
• Véhicule lourd non-articulé 1 mois
• Véhicule lourd articulé 12 mois

25
Récidive

• gt 1 épisode dans 12 mois
• 3 mois pour véhicule de promenade
• 12 mois pour camion

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• lt 2 de toutes les épisodes de syncope ou mort
  cardiaque subite en conduisant causent des
  accidents avec blessure ou décès
• Les camionneurs sont impliqués dans 2 des
  accidents mais 7.2 des accidents fatales

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Délai
28
Délai
29
Arythmie ventriculaire
30
(No Transcript)
31
Arythmie supraventriculaire
32
Maladie du sinus
33
Bloc AV
34
Bloc AV
35
Pacemaker
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Messages clé

• Afin dévaluer laptitude de conduire chez le
  patient avec syncope  distinguer des patients
  avec syncope bénigne (ex. vagal avec cur sain)
  des patients avec syncope plus grave (ex. perte
  de conscience sans avertissement avec cur
  malade) afin de déterminer linvestigation
  nécessaire et la période dattente avant de
  conduire.

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Messages clé

• Utiliser les tableaux comme guide
• Utiliser beaucoup de jugement

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Quoi faire si patient anticoagulé?
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Cas 2

• Homme 79 ans
• DM HTA embonpoint
• FA permanente
• Visite de suivi chute au moins 3 fois depuis la
  dernière visite il ya 6 mois
• Sans blessure

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(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Fibrillation auriculaire

• Réduction de risque dACV de 4.5 à 1.4
• RRR 68 NNT 31
• Avec ASA RRR 21
• Risque de saignement majeur 1.3/an
• Risque de saignement intracrânien 0.3/an
• gt 75 ans 1.8 (SPAF III)

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Échelle de calcul de risqueCHADS2

• CHF
• Hypertension
• Âge (gt75 ans)
• Diabète
• Stroke2
• 1 point pour chaque sauf 2 si ACV ou ICT

44
(No Transcript)
45
Recommandations ACCP 2004

• Anticoagulation
• Ancien ACV/ICT ou embolie systémique
• gt75 ans
• Dysfonction systolique ou insuffisance cardiaque
• HTA
• DM

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• Âge 65 75 ans sans autre facteur AAS ou
  warfarine
• lt 65 ans sans autre facteur de risque AAS

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RNI supra-ou sous-thérapeutique

• RNI 1.7 risque dACV double
• RNI 1.5 risque triple
• RNI gt4 augmentation du risque de saignement

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Thrombose veineuse

• Thrombophlébite profonde ou embolie pulmonaire
• Risque de récidive sans warfarine varie de 3 à
  20 par année selon les facteurs de risque
• Faible si facteur de risque transitoire
• Élevé si récidive ou si facteurs non-réversibles
  (ex cancer, anticoagulant lupique, déficience en
  protéine C, S, antithrombine)

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Risque de saignement

• Non-adhérence
• Alcoolisme (gt60 mL die)
• Prise de AINS non-sélectif
• Thrombopénie (lt 50 x 10e9/L)
• TA gt160/90

50
Recherche Ovid Medline

• Anticoagulants
• Accidental falls

51
Risque de chute et anticoagulation

• Archives of Internal Medicine April 12 1999
  Man-Son-Hing et coll.

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• On présume que le patient sujet à tomber a une
  risque dhématome sous-durale qui contre-balance
  le risque dACV si non-anticoagulé

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Risque de chute

• 7 études de cohorte
• 2181 personnes gt 65 ans en communauté
• 33 ont eu au moins une chute dans 1 an

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Facteurs de risque pour chute

• Sédatifs
• Trouble cognitif
• Infirmité dextrémité inférieure
• Trouble déquilibre
• Maladie de pied
• Réflexe palmo-mentionnier positif

55
(No Transcript)
56

• 35 des HSD sont dus aux chutes
• 35 sont du au traumatisme sans chute
• 30 pas de traumatisme

57

• Risque annuel de HSD chez patient qui chute
  0.00023
• Risque annuel chez patient qui ne chute pas
  0.00017
• Risque relatif de développer un HSD chez patient
  qui chute 1.4

58
Conclusion finale

• 300 chutes pas année!!!

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Journal of Trauma July 2006

• Analyse rétrospective
• Traumatisme crânien non-pénétrant
• 1493 patients entre janv. 2001 et mai 2005
• 159 patients anticoagulés

60

• Mortalité chez patients anticoagulés 38/159
  23.9
• Non-anticoagulé 66/1334 4.9
• RNI gt4 mortalité 50

61
To anticoagulate or not to anticoagulate?

• Journal of the American Medical Directors
  Association. 7(1)23-8, 2006 Jan

62

• 107 médecins dans un centre universitaire ont
  rempli un questionnaire concernant le cas dun
  patient dans un foyer
• 85 ne pas anticoaguler
• 98 à cause de risque de chute

63
Incidence dhémorragie intra-crânien chez
patients en FA à risque de chute

• Am J Med June 2005 Gage et al

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Patients avec FA

• 1245 patients à risque de chute risque
  dhémorragie intra-crânien 2.5/année
• 18261 patients sans risque de chute 1.1
• Warfarine associé avec mortalité post hémorragie
  mais pas avec lincidence
• Risque dACV aussi haut que 13.6 chez des
  patients à risque de chute

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Algorithme décisionnel évaluation

• Étape 1 Analyse risque de chute, de chutes
  dans les dernières 3 à 6 mois, blessure,
  saignement (diapos 54 et 55)
• Étape 2 Évaluer risque de saignement (diapo 49)
• Étape 3 Évaluer risque dévénement thrombotique
  si non-anticoagulé (diapos 41, 43, 44, 48)

66
Évaluation

• Étape 4
• Réviser résultats des RNI sur les derniers mois à
  savoir si souvent supra-thérapeutique
  (augmentation du risque du saignement si gt4) ou
  sous-thérapeutique (perte du bénéfice si lt1.7)

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Algorithme décisionnel solutions

• Étape 1 Réversibilité des facteurs de risque de
  chute
• Diminution de sédatifs
• Évaluation en ergothérapie
• Recommander résidence pour personne âgée

68
Solutions

• Étape 2 Réversibilité des facteurs de risque de
  saignement
• Pilulier, aidant naturel à administrer médication
  si non-adhérence
• Traiter alcoolisme (AA)
• Cesser AINS
• Si patient sur AAS évaluer les indications de le
  poursuivre (voir diapo 70, 71)

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Décision

• Risques de chute et de saignement non-réversibles
  et risque de saignement gt risque de thrombose
  cesser warfarine
• Chutes occasionnels et risque de saignement
  acceptable ou risque de thrombose très élevé
  continuer wafarine
• Re-évaluation au moins q 12 mois

70
Indications pour warfarine et antiplaquettaires

• Endoprothèse coronarienne non-médicamentée
  clopidogrel au moins 1 mois, AAS le plus
  longtemps possible
• Endoprothèse médicamentée clopidogrel au moins 6
  mois, AAS le plus longtemps possible
• Prothèse valvulaire mécanique surtout si histoire
  dembolie systémique sur warfarine seul

71
Indications relatives

• Récidive de syndrome coronarien aigu sur
  warfarine seul
• MCAS stable et FA
• Dans ces 2 cas à considérer éventuellement
  larrêt de AAS si chutes fréquentes ou
  saignements.

72
Message clé

• Pour les patients anticoagulées qui tombent ou
  perdent connaissance, évaluer le risque versus
  bénéfice de lanticoagulothérapie. Un risque de
  chute (chez un patient qui nest jamais tombé) ou
  des chutes occasionnelles ne constituent pas des
  contre indications.

73
Message Clé

• Les patients anticoagulées devraient être
  évalués à chaque visite et au moins une fois par
  année quant à lindication de poursuive le
  traitement et afin de détecter la survenue de
  contre-indications relatives ou absolues.

74
Donald Echenberg

• dechen_at_videotron.ca