Sevrage du patient alcoolodpendant

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Sevrage du patient alcoolodépendant

• Conférence de consensus 1999 sous l'égide de
  l'ANAES
• Société Française d'Alcoologie

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• Alcoolodépendance
• sevrage
• abstention durable
• amélioration qualité de vie

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Sevrage s'intègre dans un projet

• Programmé
• Evaluation avant
• Diagnostic alcoologique
• Symptômes psy co-occurents
• Retentissement socio-familial
• Retentissement somatique
• Des addictions associés
• De la demande et des motivations du patient

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Intérêt du sevrage

• Expérience sans alcool
• C'est possible
• Il y a des bénéfices
• améliorations
• physique
• psychique
• Patient plus lucide

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Pas de contre-indications absolues

• Mais possibilité de non-indications
• Absence de demande réelle, impulsivité
• Absence de projet
• Surtout si sevrages multiples, réitérés, sans
  prise en charge entre
• Intérêt de différer la demande

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3 types de sevrages

• Programmés
• Contraints
• Milieu carcéral
• Hospitalisation programmée pour autre chose
• Dépister avant les pb d'alcool
• Dans le cadre de l'urgence
• Accident complications somatiques ou affections
  intercurrentes
• Dépister et traiter préventivement risque
  maximal d'accident de sevrage

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Modalités d'un sevrage programmé

• Ambulatoire
• A privilégier
• Reste dans son milieu
• Moins cher
• Très valorisant
• Hospitalier
• Plus facile peu d'envies d'alcool (?)
• Si CI patient très isolé
• antécédents d'accident de sevrage
• pathologie somatique ou psychiatrique
• Ou échec sevrage ambulatoire
• Durée du sevrage 7 à maximum 10 jours

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Prise en charge médicamenteuse du sevrage

• Benzodiazépines
• A durée de vie longue
• Dose dégressive adaptée
• Durée maximum 7 jours
• Thiamine ou vitamine B1
• Per os
• Parentérale si perfusion ou signes de carence

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Protocole 1 Diazepam 5 mg 6 cp à J1 2 cp
initiaux puis toutes les 3h Diminuer de un cp par
jour jusqu'à l'arrêt Vit B1 250 mg X 3 per
os Faire boire 3 l par 24h
Protocole 2 Diazepam 10 mg 6 cp à J1 2 cp
initiaux puis toutes les 3h Diminuer de un cp
par jour jusqu'à l'arrêt Vit B1 250 mg X 3 per
os Faire boire 3 l par 24h
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Vitamine B1 systématique Per os un cp 250 mg
trois fois par jour IV JAMAIS DE PERFUSION DE
GLUCOSE SANS B1 INJECTABLE SI
ALCOOL EXCESSIF 500 mg EN IV dans 50 cc sérum
salé 9 AVANT la perfusion Y penser chez le
patient qui vient pour pathologie intercurrente
médicale ou chirurgicale
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Questions à l'entrée Antécédents d'accidents de
sevrage (crises convulsives ou delirium tremens)
? Insuffisance hépatocellulaire ou respiratoire
? Traitement habituel par benzodiazépines ? Le
patient a-t-il fréquemment des signes de sevrages
(en particulier matinaux) ? Est-il alcoolisé
? A-t-il des signes de sevrage ? (tremblements
sueurs agitation anxiété) Vient-il pour un
accident de sevrage ? (crises convulsives
hallucinations DT)
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Pas d'antécédent d'accidents de sevrage ET Pas de
signes de sevrage habituels Pas de signes
cliniques Protocole 1 Signes de sevrage
actuels Protocole 2
Antécédent d'accidents de sevrage ET/OU signes
de sevrage habituels Sans accident de
sevrage Protocole 2 À commencer même si
alcoolisé
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Alternative sevrage individualisé

• Appréciation par les soignants selon une grille
  standardisée de l'intensité des signes de sevrage
  et administration des benzodiazépines en fonction
• Échelle de Cushman ou grille CIWAr

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Pas de

• Carbamates
• Neuroleptiques
• Perfusions en l'absence d'indication
• Glucosé sans B1
• Prescription de boissons alcoolisées

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Prise en charge non médicale

• Abord bio-psycho-social
• D'intensité variable selon
• Le lieu
• Le patient
• Au minimum
• Approche empathique et motivationnelle
• Valoriser le bénéfice du sevrage
• Définir le projet post sevrage
• selon les souhaits du patient

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Intérêt de formaliser par écrit

• Ambulatoire
• Le sevrage mode d'emploi
• Un arrêt de travail
• Revoir le patient au minimum après une semaine
• Hospitalier
• Intérêt du contrat signé au cours d'une
  consultation de pré-admission
• Que propose la structure ?
• Qu'est ce qu'on demande au patient ?

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Sevrages les lieux en 35

• CHG
• Service de médecine à orientation addictologie
• UF alcoologie et hépatologie générale
• Service des maladies du foie - Pontchaillou
  Rennes
• CHG de Fougères, Redon, Vitré
• CHS
• Services de secteur CHGR Rennes
• Secteurs G06 et G08
• Clinique Saint Laurent
• UFA d'alcoologie

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Sevrage et autres pathologies

• Troubles anxieux
• On distingue
• Anxiété de sevrage
• Anxiété induite par la consommation chronique
  d'alcool
• Effet pharmacologique
• Conséquences de l'addiction
• Les troubles anxieux primaires pré-existants
• Seuls les derniers sont à traiter spécifiquement

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Sevrage et autres pathologies

• Dépression
• On distingue
• Les symptômes dépressifs causés par l'ingestion
  aiguë et chronique d'alcool
• Les troubles de l'humeur pré-existants
• Les règles
• Rechercher des symptômes dépressifs chez tout
  consommateur
• Rechercher une consommation d'alcool chez tout
  dépressif
• Apprécier le risque suicidaire
• Ne pas mettre d'ADP avant minimum deux (à 4)
  semaines de sevrage

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Sevrage alcool benzodiazépines

• Sevrage d'alcool avant sevrage benzodiazépine
• Demander systématiquement si le patient prend des
  benzo
• Apprécier
• ancienneté
• caractère occasionnel ou continu
• posologie
• Sevrage hospitalier préférable si co-dépendance

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Le patient a-t-il déjà des benzodiazépines en
continu avant le sevrage ?
Le sevrage d'alcool précède celui en
benzo Remplacer par une bzp à durée de vie
longue (diazepam-valium) 10 mg de
diazepam 30 mg d'oxazepam seresta 2 mg de
lorazepam temesta 1 mg d'alprazolam
xanax Diminuer la posologie de 25 par
palier de 3 jours Si résurgence de symptômes
anxieux ou crises convulsives dépendance aux
benzodiazépines Diminution très lente par paliers
d'une semaine
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• Du fait des risques de l'association
  benzodiazépines-alcool
• Overdoses avec décès
• Violences
• Actes automatiques amnésiques
• Il est préférable de ne pas en prescrire hors
  sevrage chez l'alcoolodépendant

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Prévention et traitements des accidents de sevrage
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prévention

• Dépister les problèmes d'alcool
• consommation déclarée d'alcool
• DETA
• Différencier mésusage sans et avec dépendance
• Dépister les patients à risque d'accidents de
  sevrage
• Antécédents d'accidents de sevrage
• Signes de sevrage matinaux
• Traiter préventivement

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Crises convulsives de sevrage

• Les reconnaître
• Crises de type grand mal dans les 48h après un
  sevrage
• Eliminer les autres causes
• Troubles ioniques
• Causes cérébrales vasculaires, traumatiques,
  infectieuses
• Interrogatoire (trauma) et clinique (localisation
  fièvre)
• Iono, TDM EEG
• Une crise convulsive de sevrage peut annoncer un
  DT
• Hospitalisation
• Prévention renforcée du DT et de la carence en B1

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Delirium tremens

• Le reconnaître
• Attention aux diagnostics différentiels
• Clinique
• Biologie systématique
• TDM, PL au moindre doute
• Attention à la cause déclenchante
• Infections, pancréatites etc
• Attention au Gayet Wernicke

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Protocole 3 Diazepam 10 mg dans 50 cc G5 en 15
mns toutes les heures jusqu'à somnolence
légère Puis espacer toutes les 3 à 6 heures QSP
patient calme Diminution progressive sur 2-3
semaines et ARRET Flumazenil (Anexate) à
disposition G5 4gNa 2g K (fonction iono)
magnésium 1 amp phosphore 1 amp 3 l /24h Vit
B1 500 m IV (AVANT le G5) polyvitamines 1amp /
24h Contention et prévention des complications
de décubitus Iono sang quotidien Patch nicotine
dosage maximum si patient fumeur
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Après le DT

• Ne pas oublier l'abord alcoologique (type ELSA
  équipe de liaison et de soins en addictologie)
• Soit au cours de l'hospitalisation
• Soit après une convalescence à proposer facilement

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Quelques situations particulières
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Insuffisance hépatocellulaire

• Complications des sédatifs
• Rareté des accidents de sevrage
• Pas de benzodiazépines systématiques si
• Cirrhose avec Ictère ou Ascite ou TP lt 50
• Uniquement si signes de sevrage apparaissent
• Très prudemment en milieu spécialisé
• Jamais en ambulatoire

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Insuffisance respiratoire

• Contre-indications aux sédatifs
• Pas de benzo systématiques
• Uniquement à la demande
• En milieu hospitalier

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Sevrage alcoolique et tabagique

• Parler du tabac systématiquement car association
  
• Double sevrage possible si patient le désire
  donc le proposer systématiquement
• ZYBAN contre-indiqué, pas les substituts
  nicotiniques
• Sevrages séquentiels
• Tabac avant alcool déconseillé
• Alcool avant tabac (reparler du tabac à distance)
• Pas de rechute alcool plus fréquenteLa rechute
  tabac ne fait pas particulièrement rechuter
  l'alcoolLa rechute alcool s'accompagne souvent
  rechute tabac

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Sevrage alcool et opiacés

• Bien travailler les motivations auparavant
• Patient non substitué ou non stabilisé sous TSO
• Sevrage alcool non prioritaire
• Instituer ou réadapter d'abord le traitement
  substitutif
• Patient substitué et stabilisé
• Sevrage d'alcool possible selon les mêmes
  modalités
• Maintenir voire renforcer le traitement
  substitutif

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Sevrage alcool cannabis

• Usage de cannabis sans dépendance
• Information sur les risques
• Attention aux augmentations compensatoires de
  cannabis
• Tabac fréquemment associé
• Modalités identiques

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Sevrage alcool cannabis (2)

• Si dépendance
• Respecter la demande du patient
• Mais le cannabis est interdit à l'hôpital
• Sevrage séquentiel ou simultané
• Privilégier le produit qui pose le plus de
  problème ?
• Modalités identiques

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Traitements médicamenteux de la dépendance
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Acamprosate (Aotal)

• Agoniste GABA (acide gamma-aminobutyrique)
• Or l'alcool est un agoniste gabaergique
• Mode d'action mal connu sur les neuromédiateurs
  (GABA NMDA)
• Diminue l'"appétence" (envie de boire craving)

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• Après un sevrage, effet confirmé sur la réduction
• Des rechutes (augmentation de la durée et du taux
  d'abstinence à 3 mois et un an)
• De la quantité d'alcool consommée

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Meta-analyse efficacité acamprosate

• 17 études contrôlées randomisées
• 4087 patients
• Abstinence continue à 6 mois
• acamprosate 36,1 placebo 23,4
• bénéfice relatif du traitement 1,47
  1,29-1,69
• nombre nécessaire de traiter 7,8
• Abstinence continue à 12 mois (1670 patients)
• acamprosate 27,3 placebo 12,6
• bénéfice relatif du traitement 1,95
  1,58-2,42

Mann, Alcohol Clin Exp Res 2004
40
Sécurité d'emploi

• Effets secondaires rares, bénins, transitoires
• Diarrhée et coliques abdominales
• prurit

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posologie

• Poids gt 60 kgs
• 2 cp matin, 2 midi et 2 soir
• Poids lt 60 kgs
• 2 cp matin, 1 midi et 1 soir

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Durée du traitement

• AMM
• Un an de traitement
• En pratique
• Si efficace un an fonction de la compliance
• Si inefficace stop

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Naltrexone (Revia)

• Antagoniste opiacé
• Or le système opiacé est un modulateur du
  système dopaminergique méso-limbique
• Diminue l'appétence
• Diminuerait les effets positifs de l'alcoolisation

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• Après un sevrage, effet confirmé sur la réduction
• Des rechutes (augmentation de la durée et du taux
  d'abstinence à 3 mois)
• Du nombre de jour avec alcool
• De la quantité d'alcool consommée si
  réalcoolisation
• lt 10 études internationales lt 1000 patients

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Sécurité d'emploi et posologie

• Effets secondaires bénins
• Nausées à l'initiation du traitement
• Céphalées
• Anorexie
• fatigue
• Un comprimé par jour
• Antagonise les médicaments opioïdes

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Durée de traitement

• AMM
• Trois mois
• En pratique
• Si efficace trois mois fonction de la
  compliance
• Si inefficace stop

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Association Aotal-Revia
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Ce que je fais

• Proposition systématique de l'association Aotal
  Revia si
• Alcoolodépendance
• Intention de rester abstinent
• Après un sevrage
• Durée minimum 3 mois
• à voir avec le patient
• Arrêt d'abord du Revia
• Arrêt si
• Réalcoolisation proche du niveau antérieur

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Attention

• Ces traitements n'ont pas été évalués et n'ont
  pas d'indication dans l'aide à la maîtrise des
  consommations chez le buveur à risque ou nocif

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Disulfiram (Espéral)

• inhibe l'acétaldéhyde désydrogénase
• Effet antabuse
• Malaise général
• Anxiété
• Tachycardie palpitations
• Flush
• Nausées vomissements
• Céphalées dyspnée

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• Inefficace (par non prise) si on s'en tient aux
  études contrôlées
• Impression d'efficacité sur certaines situations
  par les alcoologues et les patients

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Sécurité d'emploi (-)

• Effets secondaires
• Fatigue, somnolence, céphalées
• Hépatites parfois fulminantes
• Neuropathie, névrite rétrobulbaire
• Psychoses confusions mentales
• contre-indications
• Cirrhose
• Cardiopathies
• Grossesse
• Neuropathies périphériques et NORB

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Posologie

• Un cp (voire un demi) le matin

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En pratique

• Utilisation possible
• Ponctuelle avant une situation à risque
• En collaboration avec un conjoint
• Tous les jours au matin
• Chez un patient
• Demandeur
• Sans contre-indications
• Ayant bien compris le fonctionnement et les
  risques

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Autres traitements

• N'apportent rien
• Les IRS, les tricycliques
• Le tiapride
• La bromocriptine
• Le lithium, la carbamazepine
• Semblent prometteurs
• L'ondansetron (antagoniste 5HT3)
• Le topiramate
• Le baclofen

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En association

• Avec la prise en charge médico psycho sociale
• De la dépendance
• Des troubles co-occurents associés
• Selon les modalités propres à chacun
• Au minimum psychothérapie de soutien et
  motivationnelle