LA REFORMA SANITARIA BRASILERA: UN BALANCE

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LA REFORMA SANITARIA BRASILERA UN BALANCE

• Celia Almeida
• Escuela Nacional de Salud Pública
• Fundación Oswaldo Cruz
• Presentado en el
• Seminario
• Políticas de Saúde no Chile e Brasil
  Perspectivas de Futuro
• Rio de Janeiro, 9-10 novembro 2006

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SUMARIO

• Breve panorama del país
• Contexto político, social y del sistema de salud
  en el cual la reforma es concebida.
• La propuesta de reforma.
• La implementación de la reforma.
• Algunos resultados de ese proceso de cambio
  sucesos y dificultades.
• Conclusiones oportunidades y desafíos.

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• UN BREVE PANORAMA DEL PAÍS

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DATOS GEOGRAFICOS Y POBLACIONALES (1)

• Brasil es una República Federativa con 26
  estados, un DF (Brasília), y tiene 5.770
  municipios.
• El sistema de gobierno es presidencialista el
  Presidente, los Gobernadores y Prefectos son
  elegidos por voto directo.
• Es un país continental, con 8.5 millones de Km2,
  cinco regiones geográficas ? Norte, Nordeste,
  Sur, Sudeste y Centro-Oeste ? con diferentes
  realidades demográficas, económicas, sociales,
  culturales y sanitarias que, combinadas
  históricamente, construyeron un mosaico
  caracterizado por profundas desigualdades
  internas.
• Cerca de 48.4 de los municipios tienen menos de
  10.000 habitantes, donde vive 8.2 de la
  población. El 81.9 de la población vive en
  municipios con 20.000 y 500.000. El 28.4 de la
  población vive en municipios con más de 500.000
  habitantes (que representan sólo 0.6 del total
  de municipios). En el rango de 50.000 a 100.000
  habitantes están 5.4 de los municipios
  brasileros.
• Población en 2004 era 182.060.108 habitantes
  cerca de 51 son mujeres y 49 hombres.
• Concentración poblacional en 2004 65.4 de hab.
  (117 millones) vivían en las regiones Sudeste,
  Sur y Centro-Oeste. El Sudeste concentraba 77
  millones y la población de SP era de 19.2
  millones (10.5 del total)
• La densidad poblacional es cerca de 19.9
  habitantes/Km2, lo que también difiere bastante
  entre las regiones. En 2003, 43,4 de la
  población se encontraba en la región Sudeste, y
  la región metropolitana de SP concentraba 10,7
  de la población (18,7 millones de hab.).

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DATOS GEOGRAFICOS Y POBLACIONALES (2)

• Tasa de urbanización 78,4 en 1993 a 84,3 en
  2003 y la región Sudeste es la más urbanizada
  (91.5) seguida de las regiones Centro-Oeste y
  Sur (86.8 y 81.4). Las mayores proporciones de
  población rural se encuentran aún en el Nordeste
  (39.5) y en el Norte (30.2).
• En las instancias urbanas, 87.7 de la población
  tiene acceso al abastecimiento de agua y 64.5
  tiene cobertura de alcantarillado. Situación
  diferente se observa en las instancias rurales,
  donde los mismos servicios básicos atienden aún a
  una pequeña parte de la población, menos de 20,
  y ese porcentaje es mucho más bajo en las
  regiones Norte y Nordeste.
• Importante cambio en el padrón de fecundidad ?
  fuerte desaceleración en el crecimiento
  poblacional, sin embargo, permanecieron los
  padrones diferenciados por región y distintos
  grupos sociales. Entre 1991-2004 la tasa de
  fecundidad pasó de 2.7 para 2.3 hijos por mujer.
  Entre 1991 y 2003 la tasa de crecimiento
  poblacional fue de 1.28 (declinando continuamente
  de 2.48 en los años 70 y 1.93 en los 80), con
  variaciones entre las regiones.
• Continua elevada la proporción de madres
  adolescentes y de embarazos en este grupo de
  edad.
• Disminuyó el porcentaje del grupo de edad entre
  0-14 años 34,7 de la población en 1991 y 27,1
  en 2004 y aumentó la de los mayores de 65 años ?
  5,7 en 1993 a 6,6 de la población en 2003. La
  proporción de los ancianos y ancianas (sobre los
  60 años de edad) se elevó de 7,3 en 1991, a 9,6
  en 2004 (cerca de 16,7 millones de personas).
  Pero, la pirámide poblacional es todavía
  predominantemente joven. Oportunidad
  demográfica.

6
CAMBIOS EN LA PIRAMIDE POBLACIONAL
7
CAMBIOS EN LA PIRAMIDE POBLACIONAL (1)
IN Boletim de Políticas Sociais Acompanhamento
e Análise, No. 12, Fevereiro 2006, p. 22.
8
CAMBIOS EN LA PIRAMIDE POBLACIONAL (2)
IN Boletim de Políticas Sociais Acompanhamento
e Análise, No. 12, Fevereiro 2006, p. 22.
9
RAZÓN DE DEPENDENCIA Y INDICE DE ENVEJECIMIENTO
IN Boletim de Políticas Sociais
Acompanhamento e Análise, No. 12, Fevereiro 2006,
p. 19.
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RAZÓN DE DEPENDENCIA TOTAL
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TRABAJO, RENTA y DESIGUALDADES (1)

• El PIB per capita total del país en 2001 era de
  US 2.956 (IBGE, Cuentas Nacionales, 2003), pero
  también varía entre las regiones Sudeste US
  3.964 y en la Nordeste, donde vive casi un tercio
  de la población brasilera, el PIB per capita es
  de US 1.385.
• La PEA en 2004 era 56.9 hombres y 43.1 mujeres.
  La participación de las mujeres en el mercado de
  trabajo es cada vez más grande.
• La tasa de desempleo en 2004 fue de 11,7 para
  las mujeres y de 6.7 para los hombres, afectando
  más los jóvenes y aquellos con más estudio. Y la
  reducción del rendimiento del trabajo continua
  (?7,5 en relación a 2002). En la región Sudeste
  fue la más alta (10,5) y más todavía en las
  regiones metropolitanas.
• Población con inserción informal 40,3 da
  población ocupada.
• El mercado de trabajo presenta tendencia de
  discreta recuperación desde 2004 y hubo un
  aumento aumento real de salario en ese mismo
  bienio.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

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DESEMPLEO
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TRABAJO, RENTA y DESIGUALDADES (2)

• En el contexto latinoamericano, Brasil es el país
  donde la desigualdad entre los grupos
  socioeconómicos es la más marcada. A pesar de la
  mejoría de varios indicadores y de reducciones de
  la desigualdad de renta en todas las regiones, la
  distancia entre los extremos aún es muy grande.
  La distribución de la renta nacional está todavía
  extremadamente concentrada.
• La proporción de familias con rendimiento medio
  per capita hasta ½ SM (pobres) cayó de 32,6 para
  24,6 de 1993-2003. Entre el final de la década
  pasada y el inicio del milenio los porcentuales
  relativos a estas familias permanecen en los
  mismos niveles. Además, en 2003 el porcentual de
  familias en el Nordeste en esa situación era
  45,3, mayor que en el Sur (14,6) y Sudeste
  (15,6).
• Entretanto, entre 2001 y 2004 se observa una
  dinámica positiva de reducción de la pobreza y
  indigencia (con menos de ¼ SM) y disminución
  discreta de la concentración de renta.

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DISTRIBUCIÓN DE LOS RENDIMIENTOS ENTRE LOS 50
MÁS POBRES Y EL 1 MÁS RICO, EN RELACIÓN CON EL
TOTAL DE RENDIMIENTOS, POR GRANDES REGIONES,
BRASIL, 2001
Fuente IBGE (2003 2004). Síntesis de
Indicadores Sociales 2001 y 2003, Brasil.
15
TASA DE INDIGENCIA
IN Boletim de Políticas Sociais
Acompanhamento e Análise, No. 12, Fevereiro 2006,
p. 47.
16
TASA DE POBREZA
IN Boletim de Políticas Sociais
Acompanhamento e Análise, No. 12, Fevereiro 2006,
p. 48.
17
DESIGUALDADES
IN Boletim de Políticas Sociais
Acompanhamento e Análise, No. 12, Fevereiro 2006,
p. 49.
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INDICADORES SOCIALES Y DE SALUD (1)

• En la educación, el nivel de instrucción de la
  población gradualmente viene mejorando y
  disminuyendo las acentuadas disparidades
  regionales de analfabetismo que existían en 1990.
  
• En analfabetismo ha disminuido (cerca de 30
  entre 1993-2004), entretanto, en 2004 todavía
  11,4 de la población con 15 o más años de edad
  es analfabeta y el analfabetismo funcional es
  muy alto (24.4)
• La tasa de analfabetismo entre negros y pardos es
  el doble de la de los blancos, y permanecen las
  disparidades regionales.
• Existe relación positiva entre rendimiento y
  grado de instrucción.

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ANALFABETISMO
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INDICADORES SOCIALES Y DE SALUD (2)

• La esperanza media de vida al nacer se elevó.
• Se redujeron la mortalidad general, la específica
  y la infantil, pero persisten las diferencias
  regionales.
• La mortalidad infantil todavía es alta, pero
  continua disminuyendo ? 33,1 en diez años pasó
  de 45,1/1000 en 1991 a 26,/1000 en 2004. La
  mortalidad infantil y la de menores de cinco años
  de edad viene demostrando una tendencia
  descendente, principalmente en aquellas regiones
  donde eran más elevadas. Entretanto persistencia
  das desigualdades regionales y sociales (según
  nivel de escolaridad, de renta etc.) y problemas
  en la MNN.
• El padrón de mortalidad proporcional cambió
  significativamente con un considerable aumento en
  accidentes y violencia como causas de muerte,
  principalmente entre jóvenes de sexo masculino,
  en ascendencia continua. La mortalidad de jóvenes
  por causas externas, sobretodo hombres, es muy
  alta (184/100.000 jóvenes de 20-24 años en 2004).

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ESPERANZA DE VIDA
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MORTALIDAD NEONATAL
23

• LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD

24
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD

• La construcción de un proyecto alternativo de
  reforma del sistema de salud en Brasil tiene
  antecedentes en los años setenta, aún en la época
  de la dictadura militar, y está articulada a la
  intensa transformación de la sociedad brasileña,
  principalmente durante los años ochenta, cuando
  el modelo de relaciones entre el Estado y la
  sociedad comenzó a ser duramente criticado, sobre
  todo en el área social. Son los años en los que
  la enorme deuda social acumulada durante el
  régimen militar pasó a ser cobrada, con el
  surgimiento de nuevos actores y movimientos
  sociales, con extensa pauta de reivindicaciones,
  incluídas allí las demandas por más y mejores
  servicios y acciones de salud.

25
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUDANTECEDENTES

• Dos inflexiones importantes
• Años 60 Grandes turbulencias sociales y
  políticas ? Golpe militar (1964) gobierno
  autoritario que mantuvo el poder por 20 años
  (1964 a 1985).
• Años 80 Cuando el país se encontró nuevamente
  en crisis, la cual se reflejaba en problemas
  económicos y políticos de gran envergadura ?
  Transición política para la democracia durante la
  década (1982-1990), pactada y particular.

26
EL SS EN BRASIL UNA PERSPECTIVA HISTORICA (1)

• El patrón de intervención del Estado brasileño en
  el área social se remonta a las décadas de los 20
  y de los 30, cuando los derechos sociales y de
  ciudadanía fueron vinculados al lugar del
  individuo en el mercado formal de trabajo, a
  través de un sistema de seguridad social
  organizado por categorías profesionales en los
  Institutos de Jubilación y Pensiones que ofrecían
  asistencia médica diferenciada con coberturas
  desiguales.
• La atención a los grupos excluidos del proceso de
  desarrollo económico y las acciones de salud
  pública fueron asumidas por el Ministerio de
  Salud, creado en los años 50.
• El sistema brasileño de protección social se
  expande y gana su características durante dos
  ciclos autoritarios el de Vargas (1930 a 1945)
  y el de los militares (1964 a 1984) y, en
  consecuencia, las políticas sociales no sólo
  estuvieron asociadas a una creciente actividad en
  el ámbito federal lo que ocurrió en la mayoría
  de las democracias federativas sino que fueron
  también marcadas por concepciones autoritarias
  que consagraran el predominio del ejecutivo
  federal con base en procesos cerrados de decisión
  y en la gestión centralizada en grandes
  burocracias.
• El modelo del sistema de protección social
  resultante tenía por lo tanto como marca la
  hipercentralización, la fragmentación
  institucional y la desigualdad en la distribución
  de los servicios y beneficios.

27
EL SS EN BRASIL UNA PERSPECTIVA HISTORICA (2)

• El golpe militar de 1964 implicó la exclusión de
  la participación de los sindicatos del proceso de
  toma de decisión en la seguridad social,
  reforzando una visión tecnocratica y clientelar
  de la política sectorial.
• El gobierno de la Junta Militar protagonizó una
  reforma institucional y administrativa de grandes
  proporciones en el sector, en el período
  1964-1970, que provocó cambios importantes en el
  complejo institucional de protección social, y
  consolidaba el poder de condución política y
  financiera y la hegemonia de la asistencia médica
  en el sistema de salud
• 1966 Unificación de los Institutos de
  Jubilaciones y Pensiones.
• 1974 Creación del Ministerio de la Seguridad
  Social (MPAS), y simultáneamente del Fondo de
  Apoyo al Desarrollo Social (FAS), que proporcionó
  una base financiera, y de la DATAPREV, empresa
  pública para la sistematización de la información
  de la seguridad social, en, constituyeron la face
  modernizadora de la reforma.
• 1975 Promulgación de la base jurídico-legal del
  sistema de salud, retirando de facto del
  Ministerio de Salud el poder de formulación de la
  política sectorial ? creación del Sistema
  Nacional de Salud y implanacitnó del Consejo de
  Desarrollo Social, como una instancia superior de
  coordinación de las acciones sectoriales y de
  aprobación de la política de salud.
• 1978 creación del Sistema Nacional de Seguridad
  Social (SINPAS), en el cual se insertaba el
  Instituto Nacional de Asistencia Médica de la
  Seguridad Social (INAMPS).

28
EL SS EN BRASIL UNA PERSPECTIVA HISTORICA (3)

• El resultado fue una estructura dual con el
  predominio de la atención médica como modelo
  asistencial y como volumen de recursos. Para eso,
  los gobiernos militares combinaron una fuerte
  intervención del Estado como financiador y
  comprador de servicios al sector privado, y el
  favoritismo de la asistencia hospitalaria en
  detrimento de la atención básica, de la
  preventiva y de la salud pública ? el desarrollo
  de los servicios de salud se vio vinculado al
  crecimiento de la asistencia médica de la
  seguridad social y estuvo delimitado por las
  crisis financieras del propio sistema.
• La reforma institucional administrativa no alteró
  la esencia de la lógica privatizante histórica,
  exacerbada por la dictadura, y estaba sometida al
  clientelismo del Estado.
• Resultaron así políticas cada vez menos
  distributivas, reforzadas por el carácter
  extremamente regresivo de la recaudación
  tributaria y por la lógica empresarial de la
  asignación de recursos, en detrimento del sentido
  público de las políticas sociales ? el modelo de
  atención resultante era discriminatorio e inicuo.

29
EL SS EN BRASIL UNA PERSPECTIVA HISTORICA (4)

• La crisis económica que asoló al país en los años
  80 disminuyó de manera importante los ingresos
  fiscales y contribuciones sociales y tuvo un
  fuerte impacto en el volumen de recursos
  destinados a la asistencia a la salud, cuya
  cobertura en la época estaba prácticamente
  universalizada.
• Crisis financiera de gran magnitud en la
  seguridad social, que explotó con fuerza en los
  años 80. En la misma década, esa área fue objeto
  de estrategias racionalizadoras pari passu con la
  mayor visibilidad de los movimientos
  democráticos, entre los cuales se destacó un
  activo movimiento sectorial ? el Movimiento de la
  Reforma Sanitaria ? de base diversificada, que se
  involucraron nacionalmente en la lucha por
  transformaciones políticas y sociales.
• Se elaboró paulatinamente un ideario de Reforma
  Sanitaria que estimuló y orientó el debate
  técnico y político durante la transición
  democrática (a partir de 1982) y la llamada
  Nueva República (después de 1985).

30
EL MOVIMIENTO POR LA REFORMA SANITARIA (1)

• Inicialmente en el período autoritario y,
  posteriormente, en la transición política, se
  organizó paulatinamente un movimiento por la
  reforma sanitaria en Brasil, esencialmente
  militante, que reunió intelectuales,
  profesionales del área de la salud,
  organizaciones y asociaciones de la sociedad
  civil, políticos de partidos de la oposición y
  tecnoburócratas, como parte del proceso de lucha
  contra la dictadura militar.
• Concepto de Salud Colectiva.
• Institucionalización creación del Centro
  Brasileño de Estudios de la Salud CEBES ? en
  1976, y de la Asociación Brasileña de Posgrado en
  Salud Colectiva ? ABRASCO ? en 1979 además de
  publicaciones específicas ? Revista Saúde em
  Debate Proyecto RADIS Jornal de la Reforma
  Sanitaria, entre otras.
• Ese movimiento fue un firme opositor de la
  política de salud del régimen militar. Dos
  estrategias 1) ocupación del Estado
  implementó experiencias de reorganización de los
  servicios de salud en nivel local 2)
  articulación con la sociedad civil organizada.

31
EL MOVIMIENTO POR LA REFORMA SANITARIA (2)

• Las condiciones políticas para concretar la
  reforma sanitaria fueron dadas por la Nueva
  República (1985-1989), cuando alentado por el
  contexto de la transición democrática, y
  resultado de la confluencia de diversas fuerzas
  sociales y políticas comprometidas con el proceso
  de democratización de la sociedad, y con la
  mejoría de las condiciones de vida y salud de los
  diversos grupos sociales, el Movimiento por la
  Reforma Sanitaria logró, en un primer momento,
  unificar una posición sectorial global contra
  la política de salud puesta en práctica por el
  gobierno autoritario.
• El movimiento alcanzó mayor visibilidad a lo
  largo de la misma década de los ochenta, en las
  postrimerías del régimen militar, cuando los
  sanitaristas que componían su liderazgo pasaron a
  ocupar la dirección de importantes instituciones
  sectoriales, en los distintos niveles del poder
  ejecutivo (federal, provincial y municipal),
  desde donde empezaron a institucionalizar el
  nuevo sistema de salud, poniendo en práctica
  algunas propuestas desarrolladas dentro del
  ideario de reforma. Estos profesionales y sus
  equipos, apoyados por los partidos participantes
  en la coalición victoriosa, orientaron sus
  acciones con la intención de mantener la
  politización de la salud para influir también en
  los cambios constitucionales.

32
EL MOVIMIENTO POR LA REFORMA SANITARIA (3)

• El movimiento buscó ampliar el abanico de
  alianzas en dirección al sector médico-liberal
  vinculado a la seguridad social, los partidos
  políticos y las instituciones.
• 1979 se realizó, en la Cámara Federal de
  Diputados, el I Simposio sobre Política Nacional
  de Salud, fruto de las articulaciones de los
  reformistas con grupos partidarios.
• Años 70 logró reactivar los foros sectoriales
  de discusión, tales como las Conferencias
  Nacionales de Salud (CNS), que se venían
  realizando de manera irregular desde 1947, aunque
  básicamente como instancias tecno-burocráticas
  fueron creadas instancias interministeriales para
  la coordinación de las acciones en salud (como la
  CIPLAN-Comisión Interministerial de
  Planificación), y se elaboraron proyectos
  racionalizadores de la asistencia médica prestada
  por el INAMPS (como el llamado Prev-Salud).
• 1986 8a CNS, efectuada en marzo de 1986 en
  Brasília, con una asistencia multitudinaria, se
  transformó en el espacio de un amplio debate
  político nacional, hasta entonces inédito en el
  país, legitimó la victoria del ideario
  político-ideológico de reforma de la política de
  salud y logró que la propuesta de reforma del
  sector salud se tornara de dominio público.

33
EL PROYECTO DE REFORMA (1)

• La propuesta técnico-asistencial de reforma
  sanitaria aprobada en la 8a Conferencia formalizó
  un concepto ampliado de salud, e institucionalizó
  la salud como derecho social (ciudadano) y deber
  del Estado. Proponía también la institución de un
  Sistema Único de SaludSUS, con acceso universal
  e igualitario, atención integral en todos los
  niveles, preminencia del sector público y
  regulación efectiva sobre el sector privado,
  además de mecanismos de participación y control
  social. Presuponía, para su operacionalización,
  la revisión de los mecanismos de compra de
  servicios, de las relaciones con los productores
  de insumos y equipamientos, revisión de las
  fuentes y mecanismos de financiamiento (inclusive
  tributación), recuperación y ampliación del
  sistema de servicios de salud, según base
  geográfica-territorial, además de la
  descentralización y fortalecimiento del poder
  local.
• Asamblea Nacional Constituyente (1987-1988)
  Plenaria de las Entidades de la Salud en la
  Constituyente que actuó como fuerza de presión en
  el Congreso ? una articulación suprapartidaria,
  congregó cerca de dos centenas de entidades y
  consiguió construir un pacto progresista la
  Enmienda Popular que sobrepasó coyunturalmente
  las divergencias existentes en el movimiento.

34
EL PROYECTO DE REFORMA (2)

• La tesis salud como derecho de ciudadanía y deber
  del Estado, lema de la bandera de lucha
  sectorial, fue inscrita en la nueva Constitución
  en 1988.
• Las CNSs fueron institucionalizadas como foros
  democráticos de debate de la política sectorial,
  a ser realizadas cada cuatro años.
• La nueva Constitución brasileña aprobó un sistema
  de salud con los moldes europeos. Los beneficios
  se tornaron universales, independientemente del
  vínculo contributivo del ciudadano ? derecho de
  acceso universal a cualquier servicio de salud
  financiado por los presupuestos públicos.
• Se unificaron y ampliaron las fuentes de recursos
  federales y se creó el Presupuesto de la
  Seguridad Social (OSS), dirigido al
  financiamiento de la salud, la seguridad y
  asistencia social.
• El Sistema Único de Salud (SUS) fue definido como
  el conjunto de acciones y servicios de salud,
  prestados por órganos e instituciones públicas
  federales, estatales y municipales del cual la
  iniciativa privada participa, con carácter
  complementario, mediante contrato de derecho
  público. La Constitución también estableció
  principios y reglas de descentralización y
  participación y control social.

35
EL PROYECTO DE REFORMA (3)

• En síntesis, la Reforma Sanitaria brasilera fue
  formulada en la perspectiva de romper con el
  modelo corporativista tradicional, revertir la
  línea privatizante de la política sectorial e
  integrar instancias correlacionadas de política
  social, histórica y estructuralmente tratadas por
  separado. La creación del SUS pretendía
  materializar la implantación del derecho de
  ciudadanía, garantizando el acceso universal e
  igualitario a los servicios, como forma de
  superar las segmentaciones históricas y
  desigualdades presentes en el sistema. La
  concepción de seguridad social,
  institucionalizada en la nueva Constitución
  (1988), abarcó toda la población, generalizando
  el acceso a beneficios y estableciendo la
  integración entre las diferentes instancias de
  protección social con la creación del Presupuesto
  de la Seguridad Social (OSS).

36
EL PROYECTO DE REFORMA (4)

• Por lo tanto, diferente de los dictámenes que han
  impulsado las reformas sanitarias en los países
  latinoamericanos en la década de los 90, en
  Brasil la reforma en el sector salud no entró a
  la agenda gubernamental como uma exigencia o
  derivada de las políticas de ajuste.
• Al contrario, entró en franca ruta de colisión
  con ellas. Es decir, en el inicio del proceso, no
  existió una relación directa entre las
  innovaciones políticas y organizacionales del
  sector y las prioridades reformistas del Estado.
  El proyecto reformador y la agenda concomitante
  eran bastante avanzados para la historia
  brasilera de políticas sociales meritocrático
  particularistas.
• La política de reforma del sector salud de hecho
  se consolidó como una política de Estado, y entre
  las políticas sociales fue la que más avanzó
  pero su implementación ha estado sometida a la
  voluntad política y decisión de los gobiernos, y
  por lo tanto, no ha sido inmune a los problemas
  inducidos por los ajustes macroeconómicos y a las
  diferentes perspectivas o proyectos de reforma
  presentes en la agenda difundida mundialmente.
• La reforma administrativa del Estado ? mecanismos
  de flexibilización de la gestión pública,
  creacción de agencias reguladoras, entre otros.

37
LA IMPLEMENTACIÓN DE LA REFORMA

• El contexto de formulación y primeras medidas de
  implantación de la reforma sanitaria brasilera se
  caracterizó por la combinación de crisis
  económica, cambios importantes en el régimen
  político, revitalización del sistema
  político-partidario y de la sociedad civil
  organizada y participación social en el proceso
  de transición, lo que condicionó de forma
  importante la agenda de las políticas
  gubernamentales y el propio tratamiento de las
  cuestiones sociales y económicas.
• El proceso de ajuste estructural macroeconómico,
  iniciado en Brasil al final de los años 70, aún
  durante el régimen autoritario, prosigue hasta
  hoy de forma lenta y conflictiva.
• La inestabilidad económica, política y social ha
  sido parte del cotidiano nacional hace más de dos
  décadas, con gran incertidumbre de resultados y
  períodos de relativa estabilidad institucional y
  política.
• La nueva organización de las acciones y servicios
  de salud en el SUS, con las respectivas
  atribuciones de los diferentes niveles de
  gobierno fue reglamentada tardíamente y la
  elaboración y discusión de las leyes fue un
  proceso conflictivo y la aprobación se dio
  después de varias discusiones y vetos
  presidenciales (Ley Orgánica de la Salud - Ley
  8.080, sep. 1990 y Ley 8.142, dic. 1990).

38
PARTICIPACIÓN Y CONTROL SOCIALINSTANCIAS
DECISORIAS COLEGIADAS (1)
39
PARTICIPACIÓN Y CONTROL SOCIAL ? INSTANCIAS
DECISORIAS COLEGIADAS (2)
40
PARTICIPACIÓN Y CONTROL SOCIAL ? INSTANCIAS
DECISORIAS COLEGIADAS (3)
Fuente MS, Normas Operacionales Básicas COSEMS
(1997). En Almeida et al., 2003 (mimeo) (Cuadro
3).
41
EL OSS Y LA INESTABILIDAD DEL FINANCIAMIENTO DEL
SUS

• Uno de los principales desafíos del SUS ha sido
  la permanente inestabilidad financiera de la
  salud en el ámbito de la Seguridad Social, y las
  soluciones transitorias fueron la norma en toda
  la década de los 90.
• A diferencia de otros países con sistemas
  nacionales de salud, la participación de
  impuestos generales en el financiamiento
  sectorial históricamente no es muy significativa
  en Brasil, incluso antes de 1988, cuando la
  contribución de empleadores y empleados sobre la
  planilla de salario era responsable por más de
  80 del financiamiento federal de la salud.
• Con el OSS la elevada participación de las nuevas
  contribuciones sociales en el erario público
  confirmaron esa tendencia.

42
Principales fuentes de financiamento de los
gastos globales del Ministerio de la Salud,
Brasil, 1995-1999 ()
Fuente SIAFI/SIDOR, Elaboración IPEA/DISOC, En
Reis, Ribeiro Piola (2001 14), (Tabla 4).
43
Principales fuentes de financiamento de los
gastos globales del Ministerio de la Salud,
Brasil, 2000-2004 ()
Fuente Elaboración propria com datos del
Ministerio de Salud / Sub-Secretaría de
Planificación y Presupuesto. Informe MPO/SIOF,
2004.
44
EL GASTO NACIONAL DE SALUD

• Brasil no tiene todavía un sistema efectivo de
  monitoreo de cuentas de salud. Existen distintas
  fuentes de datos que permiten hacer estimativas
  del Gasto Nacional en Salud.
• Esas estimativas señalan un Gasto Total en Salud
  (público y privado) de cerca de 7,6 del PIB (o
  8,3, dependiendo de la fuente), y la parte
  pública es cerca de 3,6(R 380 per capita) en
  2004.
• Aunque el gasto del Ministerio de Salud no sea
  despreciable frente al gasto total del gobierno
  federal (tercera área más importante de gasto
  gubernamental), el gasto público sectorial como
  porcentaje del PIB es bastante reducido, si se
  compara con el gasto nacional de otros países,
  incluso en América Latina.
• El gasto privado es bastante alto - alrededor de
  56 del GTS -, y de ellos cerca de 64,1 es
  gasto directo de las familias (de bolsillo). Por
  tanto, en 2004 la participación de las fuentes
  públicas en ese gasto total fue cerca de 44.

45
Fonte Boletim de Políticas Sociais
Acompanhamento e Análise, No. 12, Fevereiro 2006,
p. 49.
46
LA EMIENDA CONSTITUCIONAL 29 (EC 29)

• Los dilemas del financiamiento de la salud en el
  ámbito de la seguridad social y la no definición
  de fuentes específicas para el sector salud, ni
  de porcentajes de vinculación en el momento de la
  recaudación, han sido objeto de debate desde la
  Constituyente .
• Enmienda Constitucional N0 29 (EC-29) - agosto de
  2000 fuentes estables para la salud y aumento
  de la participación de las esferas
  infranacionales.
• Vincula un porcentual de los presupuestos de la
  Unión, estados y municipios a la salud. Establece
  que la Unión queda obligada a aumentar sus
  inversiones sectoriales proporcionalmente al
  crecimiento del PIB (5). A partir de 2000, los
  estados y el Distrito Federal deberían destinar
  al SUS 12, y los municipios 15, de su propio
  erario tributario, después de restada la parte
  transferida a los municipios, no pudiendo gastar
  nunca menos de 7.
• La EC-29 determina incluso la aplicación en los
  municipios de 15 de los recursos federales en
  acciones básicas, por medio de Fondos de Salud
  controlados por los Consejos de Salud define que
  la asignación de recursos entre los diversos
  niveles de gobierno obedecerá a criterios de
  prorrateo que apunten a la progresiva disminución
  de las disparidades regionales establece
  sanciones a los estados y municipios que no
  cumplieran esas normas.
• Avances y Problemas cuanto a la implantación de
  la EC-29.

47
LA IMPLEMENTACIÓN DE LA EC 29

• Impacto distintos en cada esfera de gobierno y
  altero la composición del financiamiento público
  para la salud
• O nivel federal no ha logrado cumplir la EC 29,
  aunque los gastos con Acciones y Servicios
  Públicos de Salud hayan crecido
  considerablemente.
• Solo 11 gobiernos estaduales han cumplido con la
  EC 29.
• Los municipios aumentaron considerablemente su
  participación.

48
EL GASTO NACIONAL DE SALUD (2)

• Los datos sobre la distribución porcentual del
  gasto público total en salud por esfera de
  competencia del gobierno no son homogéneos en las
  diversas fuentes disponibles, por las diferencias
  metodológicas en su consolidación.
• De una manera general, se evidencia la
  importancia de la Unión en el gasto público total
  en salud, aunque esa participación venga
  disminuyendo paulatinamente durante los años 90
  en 1988 los gastos federales en salud
  representaban cerca de 75.5 del total del sector
  y estados y municipios respondían por 17.16 y
  8.09, respectivamente. En 1995 eran 63.0, 20.7
  y 16.4 y en 2004, 50.7, 22.8 y 26.5
  respectivamente.
• Se resalta el notable aumento de la participación
  de los estados y municipios en el gasto total en
  salud, variando de 25.3 al final de los años 80
  a 46.3 a mediados de los 90 (1996), pero
  estabilizándose en ese nivel desde entonces (47
  en 2003). Heterogeneidad entre regiones.

49
GASTOS CON ACCIONES Y SERVICIOS PÚBLICOS DE
SALUD POR NIVEL DE GOBIERNO 2000 a 2002 (R
millones corrientes y del PIB)
Estadual
Municipal
Total
Federal
Gasto (R)
Gasto (R)
Gasto (R)
Gasto (R)
do PIB
do PIB
Años
do PIB
do PIB
2000
20.351
1,85
6.313
0,57
7.404
0,67
34.069
3,09
2001
22.474
1,87
8.270
0,69
9.269
0,77
40.013
3,33
2002
24.737
1,87
10.079
0,76
11.759
46.574
0,89
3,52
2003
28.975,6
1,75
13.030,9
0,79
15.156,6
0,91
57.162
3,45
Fuente Ministerio da Salud/Secretaria de
Ciencia, Tecnologia e Insumos Estrategicos
SCTIE/DES. Sistema de Informação sobre
Orçamentos Públicos em Saúde SIOPS (Gasto
Estadual y Municipal) SPO/SE y Fondo Nacional
de Salud FNS (Gasto Federal).
50
GASTOS PÚBLICOS EM SAÚDE BRASIL, 2003
Fonte Ministério da Saúde, 2002
51
EL GASTO NACIONAL DE SALUD (3)

• Se destaca el avance importante del proceso de
  descentralización de la gestión de los recursos
  federales, sobretodo para los municipios, a
  partir de 1996, ya que el nivel estatal
  desempeñaba un papel menos importante en la
  implantación de la descentralización, lo que se
  viene intentando revertir a partir de 2000. El
  porcentaje de los recursos totales del Ministerio
  de Salud transferidos para la gestión de los
  estados y municipios subió de 7.1 en 1993 a 34.3
  en 1999.
• Paralelamente se observa una disminución del
  porcentaje destinado al pago de personal a escala
  federal y un aumento del gasto con inactivos,
  además de la disminución de inversiones,
  tradicionalmente bajas.
• Los mayores gastos del Ministerio de Salud se han
  concentrado en la asistencia médica, ambulatoria
  y hospitalaria, pero con bajos valores en las
  tablas de precios de procedimientos, y la
  política racionalizadora del Ministerio de Salud,
  que fijó techos físicos y financieros a partir de
  las Normas Operacionales del proceso de
  descentralización, terminó por inducir a los
  estados y municipios a reducir su producción de
  servicios.
• Además, en aquellos años en los cuales la
  disponibilidad financiera fue menor, el programa
  que más sufrió cortes fue el de Control de
  Enfermedades Transmisibles, que en 1996 alcanzó
  el nivel más bajo de gasto. Aunque habiendo
  recuperado más recursos paulatinamente a partir
  de la segunda mitad de la década.

52

• EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN

53
EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN

• El proceso de descentralización fue una potente
  estrategia de inducción de la gestión local de la
  política de salud, dadas la estructura de
  incentivos que proporcionó y las innovaciones
  significativas, inclusive en el financiamiento.
• La descentralización sectorial tiene antecedentes
  en los años 80, pero a partir de los 90 gana
  características particulares ? Normas
  Operacionales.
• La especificidad del pacto federativo nacional y
  la descentralización ? municipalización radical ?
  reforma tributaria.
• Existe consenso de que después de la nueva
  Constitución, el área de salud fue, de hecho, la
  única que asumió deliberadamente una política
  radical de descentralización definida en el
  ámbito federal. En un primer momento, promovió la
  racionalización de los servicios de salud
  integración de las redes de servicios,
  definiciones de las fuentes de financiamiento,
  establecimiento de funciones para los niveles de
  gobierno y la creación de mecanismos de
  transferencia de recursos.
• Entretanto, no partió de un modelo acabado, sino
  que se fue diseñando paulatinamente con su
  implantación, al gusto de los dirigentes en el
  poder y de las formas específicas encontradas
  para superar los frecuentes dilemas coyunturales,
  inclusive diversos cambios de ministros de salud.

54
Proceso de descentralización Normas
Operacionales Básicas (NOBs) Principales
Inflexiones, 1991-2002.
55
Proceso de descentralización Normas
Operacionales Básicas (NOBs) Principales
Inflexiones, 1991-2002 (Cont.)
Fuente En Almeida et al. (2003) (Cuadro 4).
56
Porcentaje de municipios habilitados, por grandes
regiones, de acuerdo con las diferentes etapas
de autonomía de gestión (NOB 96 y NOAS 2002),
Brasil, febrero 2004

• Fuente Ministerio de Salud/ Secretaría de
  Atención Básica ? Dep.de Descentralización de la
  Gestión de la Asistencia.
• Gestión Plena del Sistema Municipal (2) Gestión
  Plena de la Atención Básica y (3) Gestión Plena
  de la
• Atención Básica Ampliada
• Obs 15 municipios no estaban habilitados
  en ninguna gestión AC 3 AP 2 MA 1 MG 7 y
  SP 2

57
EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN PRIORIZACIÓN DE
LA ATENCIÓN BÁSICA

• Se observó una expansión real de los programas
  especiales - Programa de Agentes Comunitarios de
  Salud (PACS) y Programa de Salud de la Familia
  (PSF), los cuales en diciembre de 2004 ya
  alcanzaban 53.8 y 35.1 de cobertura de la
  población, respectivamente.
• Entretanto, las regiones con mayores coberturas
  son el Norte y el Nordeste para el PACS
  (coberturas mayores de 80) y el Nordeste y el
  Centro-Oeste para el PSF (entre 49.8 y 38.9),
  esto es, las regiones más pobres y con menor
  oferta de servicios y, en general, con menor
  capacidad gerencial .
• Hay problemas de cobertura horizontal y de
  integración del esos programas, sea en la red
  tradicional de servicios de atención básica, sea
  en la relación con los otros niveles de atención
  (cobertura vertical).
• Hay dificultades también con las diferentes
  formas de repase de recursos - atención básica,
  alta y media complejidad - y exceso de
  normatización (exigencias y criterios a cumplir)
  en detrimento de la autonomía local y el apoyo al
  desarrollo de capacidad de implementación ?
  caráter centralizador de la decentralización .
• Heterogeneidad y fragmentación. Crisis y
  dificultades.

58
EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN INOVACIONES

• Regionalización.
• Programación Pactuada Integrada (PPI).
• El Pacto por la Salud adesión de los municipios
  y estados al Termino de Compromiso de Gestión que
  substituyen las formas de calificación anteriores
  y establece metas y objetivos a ser alcanzados y
  renovados anualmente.
• Conjunto de medidas para mejorar la gestión y
  integración entre esferas de gobierno y
  responsabilizar el gestor por la atención de las
  necesidades de salud da la población.
• Cambio de las formas de transferencia de recursos
  federales para estados y municipios que deben de
  ser integradas en cinco áreas prioritarias de
  financiamiento AB, mediana y alta complejidad.

59

• ALGUNOS RESULTADOS

60
ATENCIÓN BÁSICASETEMBRO 2006
61
ATENCIÓN BÁSICA SALUD DE LA FAMÍLIA

• Resultados alcanzados en 2005
• Equipes de Salud de la Familia
• Total implantadas 24.6000.
• Total municípios 4.986.
• Cobertura poblacinal 44,4 (78,6 millones de
  personas).
• Equipes de Salud Bucal
• Total implantadas 12,6 mil.
• Total municipios 3,9 mil.
• Cobertura poblacinal 34,9 (61,8 millones de
  personas).
• Agentes Comunitarios de Salud
• Total implantadas 208 mil.
• Total municipios 5,2 mil.
• Cobertura poblacinal 58,4 (61,8 millones de
  personas).

62
EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE MUNICÍPIOS COM EQUIPES DE
SAÚDE DA FAMÍLIA IMPLANTADASBRASIL, 1994
SETEMBRO/2006
63
META E EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA IMPLANTADASBRASIL - 1994 SETEMBRO/2006

64
EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO COBERTA POR EQUIPES DE
SAÚDE DA FAMÍLIA IMPLANTADASBRASIL - 1994
SETEMBRO/2006
65
EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE MUNICÍPIOS COM AGENTES
COMUNITÁRIOS DE SAÚDE IMPLANTADOS BRASIL - 1994
- SETEMBRO/2006
66
EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO COBERTA POR AGENTES
COMUNITÁRIOS DE SAÚDE IMPLANTADOSBRASIL - 1994 -
SETEMBRO/2006
67
EVOLUÇÃO DO PERCENTUAL DE COBERTURA POPULACIONAL
DAS ESF, DISTRIBUÍDO POR PORTE POPULACIONALBRASIL
- SETEMBRO/2006
68
EVOLUÇÃO DA COBERTURA POPULACIONAL () DE ACS,
PSF E ESBBRASIL - 2001 A SETEMBRO/2006
69
EVOLUÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS DA ATENÇÃO
BÁSICABRASIL - 2000 - 2006
70
LA EVOLUCIÓN DE LA RED DE SERVICIOS (1)

• 1992-2002 progresivo aumento de la oferta de
  servicios de salud en el país (crecimiento de la
  capacidad instalada del orden de 31.5), y en el
  periodo 2003-2005 (PAMS, 2005) 17,8 (5,6 aa)
  los que favorecieron de una manera general a las
  regiones menos dotadas en términos de capacidad
  instalada (como la región Norte), siendo
  superados apenas por el DF.
• Del total de establecimientos de salud en
  actividad en 2005, 72 eran ambulatorios
  (crecimiento de 19,2 entre 2003-2005) y 11
  hospitalarios (caida de 3,2).
• Entre los establecimientos sin internación 75.6
  son públicos y entre los con internación, 65 son
  privados.
• En todas las regiones los establecimientos sin
  internación tienen como principal fuente de
  financiamiento los recursos públicos, ya que,
  para el país como un todo, 64.8 de esas unidades
  están financiadas exclusivamente por esta vía (en
  1996 ese porcentaje era de 76). Lo mismo
  acontece con las Unidades Básicas de Salud y
  aquellas que tienen un solo consultorio médico,
  exclusivamente financiadas com recursos públicos.
• La oferta de equipamientos (déficit de inversión)
  en la red ambulatoria es escasa y la distribución
  es asimétrica por región, lo que es más
  deficiente en la región Norte entretanto, los
  datos de 2005 demuestran aumentos de esa oferta
  en relación con 1999.

71
LA EVOLUCIÓN DE LA RED DE SERVICIOS (2)

• El SUS es el principal financiador de las
  especialidades básicas (clínica médica, pediatría
  y ginecología) y de algunas especialidades con
  menor peso en la capacidad instalada
  (enfermedades transmisibles, el SIDA,
  pneumología, psiquiatría y otras).
• Hubo una disminución de ?3,2 del número de
  establecimientos hospitalarios entre 1992 y 2005
  ? reducción en el sector privado y aumento en el
  publico.
• Esa reducción de la participación del sector
  privado en el total de establecimientos con
  internación de 71.5 en 1992 para 65 en 2005,
  indica una tendencia de reducción de la
  diferencia público/privado en el conjunto de los
  establecimientos con internación, derivada no
  sólo de la propia reducción del sector privado,
  sino relacionada también con un aumento de los
  establecimientos públicos, principalmente en las
  regiones Norte y Nordeste.
• La cobertura de planes y seguros de salud privado
  es estimada para 2004 en 24,6 de la población
  (43,2 millones). Estimativas del mediado de los
  90 señalaban una cobertura de cerca de 28-30,
  dependiendo de la fuente de financiamiento. Esa
  cobertura varia mucho entre las regiones y es más
  expresiva en la región Sudeste.

72
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (1)
73
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (2)
74
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (3)
75
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (4)
76
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (5)
77
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (6)
78
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (7)
79
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (8)
80
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (9)
81
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (10)
82
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD (11)
83
OFERTA DE POSTOS DE TRABAJO MEDICO
84
PORCENTUAL DE COBERTURA DE PLANES Y SEGUROS
PRIVADOS DE SALUD, SEGÚN REGIÓN BRASIL, 2004
Fuente Cadastro de Beneficiários - ANS/MS, 2004.
En Reis, C.O.O. (2004), Uma Descrição do
Mercado de Planos de Saúde no Brasil (versão
preliminar), Tabla 3 (mimeo) (IPEA, Ministério
de Planificación). (1) População estimada por
município 2004 - IBGE.
85
NÚMERO Y PORCENTUAL DE USUARIOS, SEGÚN VIGENCIA
DEL PRODUCTO Y GRUPO DE EDAD - REGULACIÓN
Fuente Cadastro de Beneficiarios ? ANS/MS, 2004.
En . En Reis, C.O.O. (2004), Uma Descrição do
Mercado de Planos de Saúde no Brasil (versão
preliminar), Tabla 2 (mimeo) (IPEA, Ministério
de Planificación).
86
PORCENTUAL DE USUARIOS SEGÚN TIPO DE ASEGURADORA
DE PLANES Y SEGUROS DE SALUD
Fuente Cadastro Beneficiarios y de Operadoras,
ANS/MS, En Reis, C.O. O. (2004), Uma Descrição
do Mercado de Planos de Saúde no Brasil (versão
preliminar), Grafico 1 (mimeo).
87
ACCESO Y UTILIZACIÓN DE SS - PNAD 2003

• La relación de la proporción de personas con
  restricción de actividades por motivos de salud y
  niveles de renta aumentaba con la disminución de
  rendimientos.
• Cerca de 29 refiere ser portadora de enfermedad
  crónica.
• 79,3 (139,5 millones) declararon tener un
  servicio de uso regular y los centros de salud
  fueron los servicios mayoritarios de uso regular
  (52,4), consultorios privados (18),
  ambulatorios de hospitales (16,9) y farmacia
  (1,4).
• Entre los que buscaron atención 98 fueron
  atendidos en la primera o ultima procura y la
  mayor parte fue determinada por enfermedad.
• Los servicios de AB fueron responsables por 39,1
  de la atención 57,2 en los servicios públicos
  (SUS) y 26 con participación integral o parcial
  de planes de salud.
• Los principales motivos de NO atención en primera
  búsqueda fueron falta de cupo (48,9), falta de
  profesional médico (25,5).
• Los principales motivos por No búsqueda de
  atención a pesar de la necesidad falta de plata
  (23,8 larga cola de espera (18,1) larga
  distancia o falta de transporte (12,7) horario
  incompatible (12,7)
• 86 evaluaron la atención recibida como muy
  buena.

88
AUTO-EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
89
(No Transcript)
90
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
91
SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN RECIBIDA
92
COBERTURA PLANES PRIVADOS DE SALUD (1)
93
COBERTURA PLANES PRIVADOS DE SALUD (2)
94
COBERTURA PLANES PRIVADOS DE SALUD (3)
Fonte
95
OTROS PROGRAMAS Y INNOVACIONES

• Programa de DST/HIV-AIDS.
• Programa de Medicamentos Excepcionales.
• Farmacia Popular.
• Agencias reguladoras.
• Creación de la Secretaria de Ciencia y Tecnología
  en el Ministerio de Salud

96
LA EQUIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD (1)

• En relación con la distribución interregional de
  recursos financieros, la lógica que orientó el
  sistema adoptado por el MS, en el período
  1991-1997, estuvo relacionada con los
  correspondientes niveles de producción, dejando
  de considerar factores que expresan las
  desigualdades determinantes de las distintas
  necesidades regionales ? la repartición de
  recursos entre Unidades Federativas mantuvo el
  padrón de asignación observado al final de la
  década de los 80.
• Con los cambios en la asignación de recursos para
  la atención básica, implantados a partir de 1998
  con la creación del PAB, se observa alguna
  mejoría en la redistribución de recursos.
  Entretanto, esa nueva sistemática de
  distribución, a pesar de igualar valores per
  capita para el financiamiento de actividades
  ambulatorias consideradas básicas, no tiene en
  cuenta las desigualdades interregionales, tanto
  en lo que se refiere a las necesidades de la
  población, como a la red existente de servicios
  asistenciales en las diferentes regiones ?
  estudios y prop.
• La estructura de consumo de servicios de salud
  varía de forma marcada entre los grupos de renta,
  en las diferentes regiones, sobretodo cuando se
  comparan las más ricas con las más pobres, lo que
  establece un padrón de desigualdades en el uso de
  servicios de salud que, probablemente, también
  expresa desigualdades en la calidad del cuidado
  recibido.

97
LA EQUIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD (2)

• Los planes de seguros privados de salud en el
  sistema brasilero representan una mayor
  segmentación en la estructura de consumo de
  servicios de salud, profundizando las
  desigualdades geográficas y sociales existentes,
  una vez que la distribución de la población
  cubierta y no cubierta es heterogénea,
  privilegiando las regiones más ricas.
• Los beneficios fiscales de la salud tienen una
  selectividad perversa, y estan altamente
  concentrados en el Impuesto de Renta (IR) y en el
  Impuesto sobre Productos Industrializados (IPI),
  constituyéndose en gasto indirecto del Estado y
  en una renuncia fiscal que impacta negativamente
  en las fuentes de financiamiento, acentúa la
  regresividad en el financiamiento de la
  asistencia médica, agravando el cuadro de
  desigualdades del sector salud y fortaleciendo el
  sector privado.
• La renuncia fiscal dirigida a los proveedores no
  discrimina entre la red pública y la privada,
  liberándolas de pagar impuesto.
• La renuncia fiscal inherente al mercado de planes
  de seguros de salud confiere fuerte subsidio del
  Estado a las empresas privadas aseguradoras y
  operadoras, además de la socialización de los
  costos de los planes propios de las empresas para
  sus empleados, pagados por toda la sociedad.
• El descuento de los gastos privados de salud de
  las familias en el IRPF ? gran incentivo al gasto
  privado de las familias, que es totalmente
  subsidiado por el Estado ? los individuos que
  pueden pagar directamente al profesional o al
  servicio de salud, o a un plan de seguro de salud
  tienen sus gastos resarcidos cuando efectúan
  su declaración anual de renta y aquellos con
  rentas muy bajas, que no necesitan hacer
  declaración, pero que pagan planes de seguro de
  salud precarios, en general con coberturas muy
  bajas, no tienen derecho a ese subsidio y pagan
  los costos privados de la atención.

98
LA EQUIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD (3)

• Podemos concluir, así, que el concepto de equidad
  presente en la legislación (igualdad de
  oportunidad) no fue todavia operacionalizado como
  para superar las desigualdades históricas
  estructuradas en el sistema de salud. Sus
  características esenciales no fueron, de hecho,
  modificadas en los años 90 permanece la
  segmentación excluyente, favorecida por el
  pluralismo de los mercados en el sector salud y
  por los incentivos regresivos, y la distribución
  de recursos financieros continúa favoreciendo las
  regiones más dotadas, en términos de desarrollo
  de capacidad instalada, y no las que presentan
  mayores necesidades de salud
• AUMENTO DE RECURSOS

99
CONCLUSIONES, OPORTUNIDADES Y DESAFÍOS (1)

• A pesar de los problemas de financiamiento y
  otros, el SUS ha logrado resultados bastante
  positivos, en poco más de una década de
  implementación.
• La implementación del SUS ha planteado
  formidables problemas técnicos, financieros,
  administrativos y políticos, si se pretende
  mejorar la calidad, eficiencia, efectividad y
  equidad ? reformas institucionales complejas,
  cambios en el proceso de trabajo,
  aumentar/construir capacidad de gestión,
  monitoreo, evaluación ? No hay fórmulas para el
  mejor modo de gestionarlas ? aprender de la
  experiencia y re-empezar todos los dias.
• La complejidad y la diversidad del financiamiento
  (hospitales,media y alta complejidad, atención
  básica) impiden que la expansión de los recursos
  se vincule al logro de determinados niveles de
  eficiencia y desempeño (alcance de resultados),
  debilitando extraordinariamente esos incentivos.
• Frente a la grande heterogeneidad de la red de
  servicios y de capacidad de implementación, el
  gran problema para mejorar la descentralización
  es cómo establecer normas generales (basadas en
  princípios) que unifique la dinámica
  descentralizadora, que al mismo tiempo que
  reconozca la autonomia local, garantize lograr la
  equidad territorial en el acceso a los servicios,
  y una adecuada integración vertical y horizontal
  de los niveles de atención, evitando las
  múltiples reformas territoriales con avances
  díspares, poco intercambio horizontal, y falta de
  articulación sistémica.
• La creacción de Agencias Reguladoras (ANS y
  ANVISA) fue un avanzo, pero constituyen una
  batalla permanente, sea con el sector privado,
  sea entre los distintos niveles e gobierno y las
  modalidades de gestión descentralizada.

100
CONCLUSIONES, OPORTUNIDADES Y DESAFÍOS (2)

• LOS PROBLEMAS SON ENORMES (DEL TAMANO DEL PAÍS),
  Y AUNQUE NO HAY COMO SOLUCIONARLOS SOLO CON
  MEDIDAS SECTORIALES,
• TODAVIA HAY MUCHO QUE HACER EN EL SECTOR SALUD!
• ASÍ MISMO, SEGUIMOS DEFENDIENDO NUESTRA REFORMA,
  Y TRABAJANDO POR ELLA, PORQUE ESTAMOS SEGUROS QUE
  LOS SISTEMAS DE SALUD UNIVERSALES, QUE CONSIDERAN
  LA SALUD COMO BIEN PÚBLICO, SON UN CAMINO MÁS
  EFECTIVO QUE LOS SISTEMAS CENTRADOS EN LOS
  PROGRAMAS FOCALIZADOS PARA GRUPOS ESPECÍFICOS,
  PARA SUPERAR LAS DESIGUALDADES, POSIBILITAR EL
  CAMBIO SOCIAL Y SALIDA DE LA POBREZA, POR SU
  CARÁCTER REDISTRIBUTIVO Y EQUITATIVO.

101

• OBRIGADA!
• GRACIAS!
• Y PERDON POR EL PORTUÑOL
• calmeida_at_ensp.fiocruz.br