Diapositiva 1

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EMBARAZO MÚLTIPLE Dra Paulina Merino O. Dr J
Andrés Poblete
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Caso clínico

• XPC, 36 años
• Casada, FO 0
• Antecedentes
• Hiperinsulinismo
• Hiperprolactinemia
• Salpingostomía lineal izq. 2003 por Embarazo
  ectópico
• Por tratamiento de infertilidad se somete a 3
  inseminaciones intrauterinas sin lograr
  concepción.
• En sept 2004 se somete a FIV con transferencia
  de 3 embriones, dando lugar a un embarazo triple.

3
Caso clínico

• Ingresa a control prenatal con exámenes normales
• Enero 2005 es enviada a ARO donde se realiza
• seguimiento de cérvix
• 102 sem canal de 30mm
• En su control ecográfico de las 21 semanas se
  pesquisa canal de 20mm (reposo) y 14 mm (stress).
• 18.02.05 ingresa a la Unidad de Embarazo
  Patológico con los siguientes diagnósticos
• FO 0
• Embarazo múltiple de 21 semanas
  (tricorial-triamniótico)
• Alto riesgo de parto prematuro
• Cuello corto asintomático

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Caso clínico

• Plan de manejo hospitalización y reposo.
• Al ingreso se realizan cultivos
  cervicovaginales, y se inicia ATB con
  eritromicina por ureaplasma ().
• Se repite ECO cuello a los 7 días que demuestra
  canal sin cambios. Se decide manejo con reposo
  absoluto y seguimiento de cuello semanal.

5
(No Transcript)
6
En reposo
Con estrés
7
En reposo
Con estrés
8

EMBARAZO MÚLTIPLE Aquel embarazo en que
coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina.
Representa una de las condiciones de más alto
riesgo en la obstetricia. De acuerdo a su
cigocidad pueden ser clasificados en
monocigóticos o dicigóticos. Y de acuerdo a su
número en gemelares dobles, triples, cuádruples,
quíntuplas, representando estos últimos
embarazos múltiples de alto orden.
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• Epidemiología
• Corresponde a un 3 de todos los embarazos en
  USA.
• Factores asociados
• Edad materna aumenta el riesgo a mayor edad
• Raza mayor en raza blanca, caucásica (81
  triples)
• Educación 8 veces más frecuente en mujeres con
  estudios universitarios.
• Programas de infertilidad
• Técnicas de fertilización asistida
• Drogas inducción de ovulación
• Sólo 2/3 de los gemelares dobles y 1/5 de los
  triples son concebidos espontáneamente.

Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004
10
Edad materna y embarazo múltiple
Aumento importante a mediados de los años
80. Aumento asociado a retraso de la maternidad
y utilización de técnicas de reproducción asistid
a.
Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004
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• Cuáles son los reales costos de
• este aumento?
• Prematurez
• 15 partos antes de las 37 semanas
• 21 partos antes de las 32 semanas
• Bajo peso nacimiento
• 21 nacidos bajo 2500 g
• 25 nacidos bajo 1500 g
• Muerte neonatal (1º día)
• 7 veces más en embarazos dobles y 20 veces
• más triples en triples.
• Discapacidad
• Gemelos 12 veces más riesgo de parálisis
• cerebral que embarazo único.
• Discapacidad mayor en un 20 triples y 50

Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004
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Tasas de mortalidad infantil para 5 causas de
muerte en embarazos múltiples de alto orden y emb
únicos.USA 1987-1991

Tasas por 100 000 nacidos vivos
Nowak E, J Reprod Med 2003
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Mortalidad perinatal en USA año 2001 Embarazos
únicos 6/1000 nacimientos Embarazos múltiples
32.4/1000 nacimientos

Blickstein I, Curr Opin Obstet Gynecol
2003 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
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Principal complicación PARTO PREMATURO!
15
Principal objetivo en el manejo del embarazo
múltiple PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN
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• PREDICCIÓN
• Examen digital
• Screening infeccioso
• Longitud cervical
• Fibronectina

Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
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• EXAMEN DIGITAL
• No hay RCT. Estudios observacionales en
• embarazos dobles.
• Útil el Score cervical (LC dilatación OCI)
• Score lt 0 tiene VPP 75 para PPT antes de las 34
  sem
• Score gt 0 tiene VPN 100 para PPT
• dentro de la próxima semana.
• Conclusión examen digital parece ser seguro y
• moderadamente efectivo. Score lt 0 alto riesgo
  PPT.

Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
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• SCREENING VAGINOSIS BACTERIANA
• Evidencia en embarazos múltiples es escasa
• Goldenberg y Wennerholm no encontraron asociación
  de vaginosis bacteriana con PPT.
• Estudios en embarazos únicos (Leitich H, AJOG
  2003) demuestran fuerte asociación
• OR 2.19 global
• OR 4.2 si presente antes de las 20 semanas.
• Conclusión no hay evidencia suficiente para el
  screening y tto de la vaginosis bacteriana en
  embarazos múltiples, pero la evidencia en únicos
  es importante.

Mc Donald H, Cochrane Database Syst Review 2003
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• LONGITUD CERVICAL (LC)
• Ramin 1999 describe la longitud cervical para
• embarazos triples. Hay un acortamiento
  progresivo, que es máximo entre las 24 y 28
  semanas.
• Estudios en embarazos dobles muestran una
• sensibilidad de casi 100 para LC de 25 y 20 mm.

Guzman ER, Am J Obstet Gynecol 2000 Sullivan SA,
Clin Obstet Gynecol 2004
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• LONGITUD CERVICAL
• Guzmán 2000 relaciona cambios cervicales con PPT.
• 51 emb triples
• US entre las 15 y 28 sem EG
• Evalúa LC, funnel (largo y ancho), índice
• cervical y de funnel como parámetro
• predictor de PPT.
• Conclusión

• Una LC gt35 mm entre las 15 y 24 sem tiene un VPP
  de 56 y una
• especificidad de 75 para un parto gt 34 semanas.

Guzman ER, Am J Obstet Gynecol 2000 Sullivan SA,
Clin Obstet Gynecol 2004
21

• FIBRONECTINA
• Test () gt 50ng/ml después de las 21 semanas.
• Metanálisis de 40 estudios demostraron una
  sensibilidad de 53 para PPT antes de las 34 sem
  y de 77 si síntomas presentes.
• Conclusión
• Detección de fibronectina en embarazos múltiples
  de más de 21 semanas está asociado a un alto
  riesgo de PPT. Alto VPN que evita acciones
  innecesarias.

Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
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• PREVENCIÓN
• Medidas generales
• Reducción actividad física
• Monitoreo domiciliario
• Reposo hospitalizada
• Medidas farmacológicas
• Tocolisis profiláctica
• Medidas quirúrgicas
• Cerclaje profiláctico

Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA,
Clin Obstet Gynecol 2004
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• REDUCCIÓN ACTIVIDAD FÍSICA
• Estudios en embarazos únicos demuestran una
• reducción en bajo peso nacimiento y de la
  dinámica
• uterina.
• Estudios retrospectivos en embarazos dobles
• muestran una disminución en PPT, bajo peso de
• nacimiento y mortalidad perinatal.
• No hay estudios prospectivos en embarazos de 3
• o más fetos. Estudios retrospectivos con
  resultados
• controvertidos.
• Conclusión evidencia insuficiente, se desconoce
• quiénes se beneficiarían, a que edad gestacional
  indicarlo, por cuánto tiempo y cuál régimen de
  reposo es el necesario.

Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA,
Clin Obstet Gynecol 2004
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MONITOREO DOMICILIARIO
Conclusión podría ser útil en ciertas
condiciones. Poco claro si es superior a la
educación y contacto frecuente con una enfermera
especializada.
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• REPOSO HOSPITALARIO
• Revisión sistemática (6 RCT) no demostró
• diferencias en PPT, bajo peso de nacimiento, ni
  en la mortalidad perinatal.
• Análisis subgrupo embarazos triples muestra
• tendencia al beneficio, sin embargo las
  diferencias podrían deberse al azar.
• Estudios en triples se ven limitados por el
  tamaño
• de la muestra y la alta tasa de hospitalización
  que,
• en general, requieren.
• Conclusión evidencia en embarazo de alto orden
  es no concluyente. Hay datos que sugerirían
  beneficio. Sin embargo faltan estudios.

Crowther CA, Cochrane Database Syst Review
2005 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
26

• TOCOLISIS PROFILÁCTICA
• Newman (AJOG 1990)
• Uso de terbutalina en 115 triples v/s 83 sin
  tratamiento.
• No hubo diferencias en peso nacimiento ni
• EG al parto.
• Metanálisis en embarazos dobles
• Sin mejoría en PPT ni en la morbilidad perinatal
• Conclusión sin evidencia a favor de su uso
• en embarazos múltiples.

Keirse MJ, Cochrane Database Syst Review
1995 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
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• CERCLAJE PROFILÁCTICO
• RCT en embarazos gemelares dobles
• Royal College (BJOG 1988)
• 60 embarazos con cerclaje v/s 14 sin él.
• Resultados sin diferencias.
• Dor (Gyn Obstet Inv 1982)
• Randomización 50 gemelares
• Resultados sin diferencias.

Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA,
Clin Obstet Gynecol 2004
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• CERCLAJE PROFILÁCTICO
• Estudios retrospectivos en embarazos triples sin
  beneficio cerclaje profiláctico.
• Estudios randomizados en embarazos múltiples de
  alto orden NO HAY
• Conclusión no recomendado. Usar en indicaciones
  habituales historia de incompetencia cervical,
  abortos, acortamiento cervical importante

Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA,
Clin Obstet Gynecol 2004
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• TRATAMIENTO
• Medidas generales
• Reposo domiciliario
• Reposo hospitalizada
• Hidratación
• Tratamiento adyuvante
• Medidas farmacológicas
• Antibióticos
• Tocolisis
• Corticoides
• Medidas quirúrgicas
• Cerclaje

Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA,
Clin Obstet Gynecol 2004
30
RESUMEN MEDIDAS DE TRATAMIENTO
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
31
RESUMEN MEDIDAS DE TRATAMIENTO
Elliot y Radin, Obstet Gynecol 1995
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
32
Y en Alemania..
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• CERCLAJE Y PARTO DIFERIDO
• Indicado en casos específicos en que un feto nace
  
• prematuramente PARTO DIFERIDO.
• Prolongaría gestación en 36 días (rango 3-123d) .
  Asociado a curso corto de antibióticos y
  tocolisis
• después de la salida del primer gemelo.
• Reduciría mortalidad de un 84 a 37.
• Candidatos EG lt28 semanas, placentación
  bicorial, ausencia corioamnionitis, DPPNI, RPO y
  bienestar fetal.

Graham G, Clin Obstet Gynecol 2004 Hill WC, Clin
Obstet Gynecol 2004
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• Fayad 2003
• multicéntrico con 35 casos.
• 28 embarazos dobles 7 triples
• Sin diferencia en grupo cerclado, con
• tocolisis o antibiótico respecto al tratado
  conservadoramente.
• Platt JS 1999
• Reporte de 2 casos y revisión de la literatura.
• 48 embarazos dobles, 12 triples, 2 cuádruples y
  1 quíntuple.
• Pareciera razonable su uso en ausencia de
  contraindicaciones
• Conclusión
• Beneficio aún no probado. Literatura escasa.
• No aumenta riesgo de infección materna

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• Rol del US como predictor de PPT en pacientes con
  cerclaje terapéutico
• Material y métodos
• 58 embarazos triples (17 con cerclaje)
• US precerlaje y 6-9 días post.
• Outcome parto antes de las 32 semanas
• Resultados
• Cerclaje puesto a las 19 3.1 sem.
• Aumento LC de 20 7 mm a 31 14
• mm.
• Regresión logística demostró que la LC lt
• 33 mm postcerclaje fue predictora de PPT
• lt32 semanas (S 86 y E 90).
• Sólo un 10 de embarazos triples con LC gt
• 33 mm tendrán un parto antes de las 32
• semanas.

Poggi SH, J Reprod Med 2003
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• RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL EMBARAZO
  MÚLTIPLE DE ALTO ORDEN
• Intervenciones
• Seguimiento cérvix
• Reposo materno con acortamiento significativo
• Corticoides a las 24 semanas
• Screening y tratamiento de infecciones
  cervicovaginales
• Corrección de la anemia materna

Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Chang EY, Clin
Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA, Clin Obstet
Gynecol 2004
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• Tiempo para interrupción
• Triples antes de las 37 sem. Nadir de
  complicaciones a las 34-35 sem.
• Vía de parto cesárea
• No hay intervenciones efectivas en tratamiento
  parto prematuro en embarazos múltiples
• MANEJO INDIVIDUALIZADO y por equipo
  multidisciplinario.

Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Chang EY, Clin
Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA, Clin Obstet
Gynecol 2004
38
MUCHAS GRACIAS