Instituciones de Seguros Especializadas en Salud ISES

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Instituciones de Seguros Especializadas en Salud
(ISES)
ESTRATEGIAS Y RETOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE
SALUD 2001 - 2006

• Maestía en Salud Pública, UACJ
• Profr. Dr. Efraín Flores Escarzaga
• Alumnos Álvaro Valenzuela Yadira Valdivia
  Piedad Huerta

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Antecedentes

• Ley General de Instituciones de Seguros, Diario
  Oficial de la Federación del 31 de agosto de
  1935.
• La Ley General de Instituciones y Sociedades
  Mutualistas de Seguros.
• Reformas a la Ley General de Instituciones y
  Sociedades Mutualistas de Seguros, Diario Oficial
  de la Federación, 3 de enero de 1997 y 31 de
  diciembre de 1999.

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Aspectos de la Reforma

• La operación de seguros de accidentes y
  enfermedades se dividió en los ramos de
• accidentes personales,
• gastos médicos, y
• salud.

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Aspectos de la Reforma

• En el segundo de los Decretos, se describe al
  ramo de salud como la prestación de servicios
  dirigidos a prevenir o restaurar la salud a
  través de acciones que se realicen en beneficio
  del asegurado... su práctica sólo puede
  autorizarse a instituciones de seguros, a las que
  adicionalmente se les puede facultar a manejar el
  ramo de gastos médicos.

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Aspectos de la Reforma

• Se considerará operación activa de seguros cuando
  la prestación de servicios de salud
  predeterminados y ciertos se ofrezca de manera
  conjunta con la prestación de servicios de salud
  supeditados a la realización de acontecimientos
  futuros e inciertos.

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Inspección y Vigilancia

• La Secretaría de Salud está facultada para llevar
  a cabo las funciones de inspección y vigilancia
  de manera exclusiva sobre los servicios y
  productos de salud que presten las instituciones
  de seguros autorizadas en el ramo de salud
  asimismo para emitir los dictámenes (provisional,
  definitivo y anual) a través de los cuales se
  hará constar que la institución de seguros cuenta
  con los elementos necesarios para ofrecer
  estándares de calidad en materia de salud
  (artículo 7o. de la Ley General de Instituciones
  y Sociedades Mutualistas de Seguros).

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Sistema Nacional de Salud

• Uno de los principios básicos del SNS,
  consistente en garantizar, en este caso, a través
  de las Instituciones de Seguros Especializadas en
  Salud (ISES), la prestación de servicios para la
  promoción, fomento, prevención, diagnóstico,
  tratamiento y rehabilitación de la salud de las
  personas.

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Las ISES

• Se entiende por Instituciones de Seguros
  Especializadas en Salud (ISES), la o las
  instituciones autorizadas por esta Secretaría
  para practicar en seguros la operación de
  accidentes y enfermedades en el ramo de salud,
  facultándolas a la venta de seguros privados o
  voluntarios que tengan como objeto prestar
  servicios dirigidos a prevenir o restaurar la
  salud del asegurado.

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Constitución de una ISES

• Dictamen provisional expedido por la Secretaría
  de Salud para verificar que se cuenta con los
  elementos necesarios y criterios médicos
  suficientes para prestar los servicios de salud
  que se deriven de los contratos de seguros
  respectivos.
• Para dar inicio a sus operaciones, la institución
  deberá contar con un dictamen favorable de la
  Comisión Nacional de Seguros y Fianzas

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Constitución de una ISES

• Recursos materiales y humanos suficientes.
• Contratos o convenios que garanticen una oferta
  adecuada en
• calidad,
• suficiencia,
• nivel de resolución, y
• cobertura geográfica

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Constitución de una ISES

• Mecanismos para comunicar a los asegurados de los
  cambios en la infraestructura
• Mecanismo interno ágil y oportuno para
• recepción,
• seguimiento, y
• resolución de consultas y reclamaciones de los
  asegurados etc.

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Constitución de una ISES

• Las ISES, independientemente del responsable del
  área médica, deberá contar con un Contralor
  Médico, nombrado por el consejo de
  administración, a cuyas sesiones deberá asistir
  participando, en todo caso, con voz pero sin
  voto, quien requerirá ser ratificado por la
  Secretaría de Salud a través de un Comité interno
  de la misma que analice su idoneidad.

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El Contralor Médico

• Tendrá la responsabilidad de
• supervisar el funcionamiento de la red de
  servicios médicos de la institución a fin de que
  se cumpla adecuadamente con los requisitos de
• suficiencia, buen desempeño de los médicos y
  hospitales, calidad en la atención, utilización
  de los servicios, manejo de consultas y
  reclamaciones y el cumplimiento de las Normas
  Oficiales Mexicanas en Salud.

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Programas de las ISES

• a) El programa para el control de la utilización
  de los servicios médicos.
• b) El programa de mejora continua en la
  prestación de los servicios que contemple
• la elevación en la calidad de la atención,
• el fomento a la enseñanza, y
• la investigación médica y el desarrollo gradual
  de indicadores que permitan evaluar su avance,
  así como el desempeño en la prestación de los
  servicios de las instituciones.

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Administración de las ISES

• Para llevar a cabo su contabilidad y establecer
  la base de datos así como el sistema estadístico
  respectivo, las instituciones deberán sujetarse a
  lo dispuesto por las disposiciones
  administrativas que emita la Comisión Nacional de
  Seguros y Fianzas,

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Administración de las ISES

• Además, deberán presentar ante la propia Comisión
  las notas técnicas en que se sustenten cada una
  de sus coberturas, planes y primas así como los
  contratos que realicen con otras entidades para
  la prestación de los servicios.

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Administración de las ISES

• Adicionalmente, deberán registrar los contratos
  de adhesión que ofrezcan al público en general en
  que se establezcan los términos y condiciones
  aplicables a la contratación de seguros privados
  de salud.

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Publicidad y Promoción

• La publicidad de las instituciones, se deberá
  expresar en forma clara y precisa a efecto de que
  no exista confusión entre el público usuario.

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Publicidad y Promoción

• Deberán desarrollar un folleto explicativo que
  incluya
• una descripción del plan de seguros,
• los beneficios contratados,
• coberturas,
• limitaciones,
• excepciones,
• exclusiones,
• periodos de espera, etc,

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Operación y Comercialización

• Que en los planes de salud que comercialice la
  ISES, prevalezca en todo momento el juicio
  clínico del médico directamente responsable de la
  atención del paciente, siempre y cuando éste se
  aplique con fundamento en la práctica médica
  basada en evidencias, los avances científicos y
  en la ética médica Reglas para la Operación del
  Ramo de Salud, Décima Sexta, (8)

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Operación y Comercialización

• Las coberturas ofrecidas deberán contemplar
• acciones de fomento,
• prevención,
• terapéuticas, y
• de rehabilitación,
• los cuales serán evaluados por la Secretaría de
  Salud, la que podrá hacer recomendaciones para
  que se cumpla el objetivo de atención integral
  del asegurado.

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Operación y Comercialización

• Las Reglas disponen, la obligación de las
  instituciones de ofrecer, al menos, algunos
  planes donde el beneficiario pueda elegir médicos
  distintos de la red que haya conformado.

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Operación y Comercialización

• Brindar acceso oportuno a los servicios a través
  de redes de servicios que conformen las
  instituciones.

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Derechos del Usuario

• Acceso
• Respeto y dignidad
• Privacidad y confidencialidad
• Seguridad personal
• Identidad
• Información
• Comunicación
• Consentimiento
• Consultas
• Negativa al tratamiento
• Selección de médico y hospital

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Defensa de los Usuarios

• Para las consultas y reclamaciones, el público
  tendrá a su disposición los mecanismos y
  facultades que dispone la Ley de Protección y
  Defensa al Usuario de Servicios Financieros y, en
  lo conducente, la Comisión Nacional de Arbitraje
  Médico.

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Defensa de los Usuarios

• Las infracciones a las presentes Reglas, se
  sancionarán en los términos previstos por la Ley
  General de Instituciones y Sociedades Mutualistas
  de Seguros.

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Defensa de los Usuarios

• En el caso de usuarios que tengan contratados
  seguros de gastos médicos y que las instituciones
  de seguros propongan sustituirlos por contratos
  de seguros de salud, las Reglas establecen un
  proceso claro y transparente que garantice los
  intereses del asegurado, incluyendo la
  continuación de los derechos adquiridos como los
  relativos a la antigüedad y preexistencia.

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Sistemas de Información

• Las ISES deberán contar con una base de datos
  estadísticos y presentar ante la Comisión, la
  información estadística necesaria para
• la elaboración de las bases estadísticas y
  actuariales que sustenten las primas de riesgo
  del ramo de salud,
• la realización de estudios e investigaciones en
  materia de salud, así como para el desarrollo del
  propio sector,

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Sistemas de Información

• la evaluación de aspectos médicos, así como para
  el análisis de su evolución, de conformidad con
  lo que se establece en las presentes Reglas y en
  las disposiciones generales que al efecto emita
  la propia Comisión.
• La Comisión hará del conocimiento de la
  Secretaría de Salud la información presentada.