VIHSIDA en la Poblacin Geritrica

1
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Roberto A. Calderón Santiago, M.D.
• Especialista en Medicina Interna
• Facultad F/C AETC

2
Descubrimiento de Relación Financierao Interés
Comercial

• El conferenciante revela ante la audiencia su
  estado de no participación en relaciones
  financieras con entidades comerciales

Esta presentación ha sido revisada en detalle
para asegurar que no haya representación de
conflictos de interés en la presentación.
3
VIH/SIDA en la Población GeriátricaContenido
de la conferencia

• Definición de población geriátrica
• El proceso de envejecimiento
• Señales
• Efecto en la sexualidad
• Cambios fisiológicos
• Enfermedades asociadas
• Cambios en sistema inmunológico
• Infección del VIH
• Datos demográficos en Puerto Rico
• Factores de riesgo en la población geriátrica
• Acercamiento al paciente
• Aspectos del Historial Médico
• Hallazgos en examen físico
• Laboratorios y pruebas diagnósticas
• Manejo del paciente
• Conclusión

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Definición de población geriátrica
• Se consideran dentro de esta definición a los
  individuos de 60 años de edad en adelante.
• Actualmente existen tres categorías
• Geriátrico joven 60 a 74 años de edad
• Geriátrico medio 75 a 84 años de edad
• Geriátrico viejo 85 años de edad

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• El proceso de envejecimiento
• Señales.
• Efecto en la sexualidad
• Cambios fisiológicos
• Enfermedades asociadas.
• Cambios en sistema inmunológico.

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• El proceso de envejecimiento
• Es parte del proceso del Desarrollo.
• Disminución periódica de las capacidades físicas
  y fisiológicas.
• Existen factores de estilo de vida que le
  afectan negativamente.
• Uso de nicotina
• Abuso de alcohol
• Dieta pobremente balanceada
• Considerar que los hábitos alimentarios cambian
  con la edad.
• Paso a una vida de mucha inactividad.

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• El proceso de envejecimiento
• Señales de envejecimiento
• Comienzan desde los 30 años de edad (canas y
  patas de gallina)
• A los 40 años reflexiones sobre la vida y
  muerte, presbiopia, osteoartritis, etc.
• A los 60 años
• Menopausia y Andropausia
• Cambios sociales
• El más viejo del grupo de trabajo.
• Pérdida de los significance ones.
• Se van los hijos de la casa.

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica El
proceso de envejecimiento

• Efecto en la sexualidad
• Manifestación en ?
• - Impotencia/Reducción sensibilidad
• pene/ Orgasmo sin eyaculación/
• Prolongación período refractario/
• Hipogonadismo
• Manifestación en ?
• - Dolor/Reducción tamaño vulva y
• vagina/Menos secreciones/
• Orgasmos cortos y baja intensidad/
• Poca respuesta sexual/
• Vaginitis atrófica

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• El proceso de envejecimiento
• Cambios fisiológicos
• Se pierde la integridad normal de las proteínas
  del cuerpo.
• Se reduce la replicación del DNA.
• Las células T (CD4) disminuyen su capacidad
  funcional.
• Acumulación de desechos metabólicos tóxicos.
• Aumento de riesgo de desarrollo de enfermedades.

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• El proceso de envejecimiento
• Enfermedades asociadas al envejecimiento
• Infecciones piogénicas
• - Pulmonías - Bacteremia
• - UTI - Endocarditis
• - Meningitis - Infecciones de la piel
• Enfermedades dependientes de Células T
• - TB
• - Herpes zoster
• 
  - Listeria monocitogenes

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• El proceso de envejecimiento
• Cambios en Sistema Inmunológico
• Neutrófilos
• - Cantidad Intacto
• - Capacidad destructiva Reducido
• Monocitos/Macrófagos
• - Fagocitosis Intacto
• - Producción IL Reducido
• - Restaurar tejido Reducido
• - Capacidad destructiva Reducido

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica El
proceso de envejecimiento

• Cambios en Sistema Inmunológico
• Natural Killers (CD8)
• - Cantidad Intacto
• - Capacidad destructiva Reducido
• Linfocitos B
• - Cantidad Intacto
• - Producción Abs Reducido
• - Menos respuesta a Vacunas
• Linfocitos T (CD4)
• - T memoria Aumentado/
• Hipofuncionales
• - Proliferación Reducido
• - Producción IL-2
• Reducido/ Respuesta pobre a
• invaciones de células o virus

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Infección del VIH

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Infección con el VIH
• Se halla en sangre, semen, fluído
  pre-eyaculatorio, secreciones vaginales, orina,
  CSF y leche materna.
• La principal vía de contagio es por contacto
  sexual ano-receptivo.
• Desde marzo de 1985 las transfusiones de sangre y
  tejido son seguras.
• Intercambio de agujas en IVDAs.
• Lugares de trabajo por pinchazos de agujas con
  material infectado.
• Diabéticos con familiares IVDAs.

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Infección con el VIH
• Estudios sugieren que el tiempo de progresión de
  VIH a SIDA en la población mayor de 60 años es
  corto.
• Comparado con poblaciones jóvenes mueren durante
  el 1er mes de haberse diagnosticado.1
• Riesgo por género ? HSH/
• ? Contacto con hombre bisexual o
• con IVDA.
• 1 J Acquir Immune Defic Syndr 1991 484-88.

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Datos demográficos en Puerto Rico

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica Datos
Demográficos Generales en Puerto Rico

• En el año 2000, Puerto Rico figuró 6to en número
  de casos de VIH en los E.U.A. (Incidencia 29.5
  casos por cada 100,000 habitantes de la nación).
• El SIDA es la causa número 13th de muerte en
  Puerto Rico.
• Total casos confirmados SIDA de 0-99 años a enero
  de 2007 31,586.
• Total casos confirmados SIDA entre adultos y
  adolescentes a enero de 2007 31,177.
• Para enero de 2007, el 3.3 (204) de los casos
  HIV reportados, figura entre los individuos gt
  60 y/o de un total de 6.175 casos. 149 ? / 55 ?
• Para enero de 2007, el 13 (4,159) de los casos
  SIDA reportados figuran en la edad de
• 49 años.
• Para el año 2020, se estima que los envejecientes
  comprenderán el 18 de la población de Puerto
  Rico.
  
• 
  
  (Departamento de Salud de
  Puerto Rico)

18
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Datos Demográficos en Puerto Rico(Enero-2007)
• Casos de SIDA confirmados (Adultos/Adolescentes)
• 
  Casos () Muertes ()
• PCP
  8,063 (26) 6,243 (77)
• Otras (no PCP) 13,884
  (45) 9,659 (70)
• Kaposis Sarcoma 508 ( 2)
  359 (71)
• Desconocido 8,722 (28)
  3,165 (36)
• Total 31,177 (100)
  19,426 (62)
• 
  (Departamento Salud de Puerto Rico)

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Datos Demográficos en Puerto Rico(Enero-2007)
• Rutas de contagio en varones (23,726 pacientes)
• IVDA 12,722 pacientes (54)
• HSH 5,081 pacientes (21)
• Contacto heterosexual 3,321 pacientes (14)
• HSH IVDA 2,224 pacientes (9)
• Otras rutas (transfusiones) 87 pacientes (0.37)
• Riesgo no reportado 241 pacientes (1)
• Adultos/Adolescentes
• 
  
  
  
• 
  (Departamento Salud de
  Puerto Rico)

20
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Datos Demográficos en Puerto Rico(Enero-2007)
• Rutas de contagio en mujeres (7,394 pacientes)
• Contacto heterosexual 4,503 pacientes (61)
• IVDA 2,685 pacientes (36)
• Transfusiones plasma y tejidos 112 pacientes
  (2)
• Otras rutas (no reportadas) 88 pacientes (1)
• Adultos/Adolescentes
• 
  
  
  
  (Departamento Salud
  de Puerto Rico)

21
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Datos Demográficos en Puerto Rico(Febrero-2007
  SIDA)
• Total de pacientes 60 años 720 pacientes.
• Rutas de contagio en varones 60 años (590
  pacientes)
• Contacto heterosexual 351 pacientes (59.4)
• HSH 125 pacientes (21)
• IVDA 68 pacientes (12)
• HSH IVDA 12 pacientes (2)
• Otras rutas (transfusiones) 18 pacientes (3)
• Riesgo no reportado 16 pacientes (3)
• (Departamento Salud de Puerto
  Rico)

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VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Datos Demográficos en Puerto Rico(Febrero-2007
  SIDA)
• Total de pacientes 60 años 720 pacientes.
• Rutas de contagio en mujeres 60 años (130
  pacientes)
• Contacto heterosexual 106 pacientes (82)
• IVDA 6 pacientes (5)
• Transfusiones plasma y tejidos 15 pacientes
  (12)
• Otras rutas (no reportadas) 3 pacientes (2)
• 
  
  (Departamento Salud de Puerto Rico)

23
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Datos estadísticos de adultos en PR CONCRA
• Población de pacientes adultos 570 para
  Diciembre 31 de 2006.
• Población de pacientes adultos gt 60 años 44
  pacientes.
• Principales factores de riesgo para contagio.
• - No especificado 27 pacientes (52.3)
• - Heterosexual 15 pacientes (29.4)
• - HSH 6 pacientes (11.8)
• - UDI 3 pacientes ( 5.9)
• Población de pacientes adultos gt 65 años 16
  pacientes (2.8).
• - Varones 10 pacientes / Mujeres 6
  pacientes.
• - El de mayor edad 75 y/o, (DOB 1930), ?,
  Heterosexual, Dx. 1996.

24
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Factores de riesgo

25
VIH/SIDA en la Población GeriátricaFactores
de riesgo

• Impacto de Viagra, Levitra y Cialis.
• - Aumento en el contagio con VIH y
• ETS.
• - Combinación con drogas ilícitas para
• ponerse en high.
• - HSH Viagra Múltiples parejas en
• comparación con heterosexuales.
  
• (HIV Prevention
  Conference Atlanta, 2004)
• Uso inconsistente de condones.
• - ? Prejuicio y desconocimiento de
• métodos de prevención.
• - ? Imposibilidad de embarazo en
• postmenopausia.
• Pérdida lubricación y adelgazamiento de las
  paredes del canal vaginal.

26
VIH/SIDA en la Población GeriátricaAcercamient
o al paciente

• Aspectos en el historial.
• Examen físico.
• Laboratorios y pruebas diagnósticas.
• Manejo del paciente.

27
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Preocupaciones médicas
• - Las personas envejecientes no son examinadas
  rutinariamente con una
• prueba de VIH.
• - No se pregunta o se discute con el paciente
  envejeciente acerca del VIH/SIDA
• o factores de reducción de riesgo.
• - Estar más atentos sobre signos y/o síntomas
  como
• Fatiga (confundida con Depresión)
• Tuberculosis
• Herpes zoster
• Pérdida de peso (confundida con Depresión)
• Demencia (confundida con Enfermedad de
  Alzheimer)
• Dermatitis
• Nódulos inflamados
• Pulmonía (PCP Pulmonía bacterial, bronquitis
  o CHF)

28
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Aspectos del Historial Médico
• - Ciertos aspectos de la infección son
  diferentes.
• 1. Progreso rápido de la enfermedad.
• 2. Co-administración /Interacción de HAART con
  otros Txs.
• Simvastatin, Amiodarone, Sildenafil, Jugo de
  toronja.
• 3. Condiciones subyacentes inmunosupresoras.
• Myelodysplasia, Cáncer y Tx., Esteroides.
• - Condiciones relacionadas a VIH/SIDA.
• 1. Non-Hodgkin lymphoma (CNS)
• 2. Cáncer de cervix
• 3. Cáncer de ano
• (Gradon, J.
  D. HIV Infection in the Older Population. Clincal
  Geriatric, Vol.12, No. 6, June 2004)

29
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Claves para sospechar VIH
• Needle tracks
• Wasting syndrome (Pérdida involuntaria gt10
  peso corporal)
• Linfadenopatía
• Hepatomegalia/Esplenomegalia
• Piel (Sarcoma de Kaposi)
• (Gradon, J. D. HIV Infection in
  the Older Population Clincal Geriatric, Vol.12,
  No. 6, June 2004)

30
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en exámen físicoHerpes zoster
31
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en Examen FísicoNon-Hodgkins Lymphoma
32
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en Examen Físico Rash de Infección Aguda
33
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en Examen Físico Needle tracks en UDI
34
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Hallazgo en Examen Físico
• Wasted Syndrome
• - VIH en etapa avanzada
• - Malignidad subyacente
• - Infecciones Crónicas
• - Malabsorción

35
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en Examen Físico Kaposis Sarcoma
36
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en Examen FísicoAmígdalas Agrandadas
37
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en Examen FísicoNódulos Palpables sin Dolor
38
VIH/SIDA en la Población Geriátrica Hallazgo
en Examen FísicoHepatomegalia y Esplenomegalia
39
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHallazgo
en Examen FísicoCandida albicans y Hairy
leukoplakia
40
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Laboratorios y pruebas diagnósticas

41
VIH/SIDA en la Población GeriátricaSignos de
AlertaPulmonía por Pneumocystic jiroveci (PCP)
42
VIH/SIDA en la Población GeriátricaSignos de
AlertaTuberculosis
43
VIH/SIDA en la Población GeriátricaInterpretac
ión Conteo CD 4

• Factor
• Normal
• Inicio de ART
• Profilaxis P. jiroveci (PCP)
• y hongos
• Profilaxis MAC
• Variación en los CD4

• Comentario
• 600-1,200/mm3
• lt 350-200/mm3 (depende VL y/o Sx.)
• lt 200/mm3
• lt 50
• Horas del día, enfermedad concurrente,
• esteroides, esplenectomía

44
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Manejo del paciente
• Síndrome de Infección Aguda
• - Síndrome viral y/o Psicosis aguda
• - Dentro de 5-6 días post-exposición.
• Fiebre, malestar, linfadenopatia, dolor de
  cabeza, erupción
• macular, mialgias y pérdida de peso
• ELISA (VIH)/Western Blot
• 2 Falso Rx. cruzada Abs, Vacuna anti
  HIV (Seroconv. temprana Indet.)
• 0.3-lt 0.001 Falso - Late Stage SIDA,
  Seroconv. temprana
• 
  
  
• (Gradon, J. D. HIV Infection in the
  Older Population. Clincal Geriatric, Vol.12, No.
  6, June 2004)

45
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Manejo del paciente
• Alerta a cambios en laboratorios.
• Linfopenia/Neutropenia
• Trombocitopenia
• Anemia
• CD4 lt 300 cel./mm3/VL por PCR
• hiperglobulinemia policlonal
• Elevación AST/ALT

46
VIH/SIDA en la Población GeriátricaGuías para
Tratamiento DHHSUSA
47
VIH/SIDA en la Población GeriátricaProfilaxis
contra enfermedades oportunistas

• Agente Infeccioso
• Mycobacterium tuberculosis
• Pneumocystic jiroveci
• Toxoplasma gondii
• Mycobacterium avium
• Prevención general

• CD4/Droga Preferida
• Cualquier valor CD4 con PPD
• - Isoniazida ( B6)
• CD4 lt 200/Hx. P. jiroveci/sudoraciones/
• pérdida peso/oral trush
• - TMP/SMX
• CD4 lt 100 con Anti T. gondii IgG
• - TMP/SMX
• CD4 lt 50
• - Claritromicina (diario) o
• Azitromicina (semanal)
• Vacunas Pneumococo, HBV,
• Influenza, HAV

48
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Manejo del paciente
• Prueba de PPD (Tuberculina) anualmente.
• - Cuando alcance CD4 gt 200 cel/mm3.
• - Endurecimiento 5mm es positivo.
• Tx. Isoniazida 300 mgs. Piridoxina (B6) 50
  mg. qd (6-9 meses)
• - Tener en cuenta la multiresistencia a
  tratamiento.
• - AST/ALT/Bilirubina/CBC de base, 3 meses, o
  prn.

49
VIH/SIDA en la Población Geriátrica

• Manejo del paciente
• Pruebas para detección de cáncer
• Pap smear (Anual/Bi-anual)
• Pap Anal Hx. sexo anal (anual)/(?? Anoscopía)
• Hx. de HPV pene Cáncer del pene
• Biopsia de piel lesiones sospechosas de Sarcoma
  de Kaposi

50
VIH/SIDA en la Población GeriátricaInteraccion
es Droga-Droga y otras sustancias

• Droga/Sustancia
• Simvastatin/PI
• Lovastatin/PI
• Sildenafil/PI
• Carbamazepine/Indinavir (Crixivan)
• Amiodarone/Ritonavir (Cyt P-450)
• Rifampin/PI
• Dexamethasone/Saquinavir (Invirase)
• Jugo toronja/Saquinavir
• Jugo toronja/Indinavir

• Interacción
• No indicado Aumento Simvastatin
• No indicado Aumento Lovastatin
• No gt 25 mgs. Sildenafil/48 hrs.
• No indicado Aumento Indinavir
• No indicado
• No indicado
• Reducción niveles Saquinavir
• Aumento niveles Saquinavir
• Aumento 26 niveles Indinavir

51
VIH/SIDA en la Población GeriátricaHyperlipide
mia Secundaria a Tratamiento

• Intervención
• Lipid panel de base y annual
• Tx. en aumento LDL Colesterol
• Tx. en TG gt 500 mg/dL
• Combinación no indicada
• Cambio de ART
• Uso de Atazanavir (Reyataz)

• Efecto/Comentario
• Pravastatin/Atorvastatin/Fluvastatin
• Gemfibrozil/Fenofibrate
• Simvastatin PI / Lovastatin PI
• Cambiar de PI a Nevirapine mejora los
• niveles de colesterol y TG (Menos efecto al
• cambiar a Efavirenz) (Cambiar de Stavudine
• a Abacavir no hay efecto claro en lípidos)
• No tiene efecto significativo en los niveles de
• lípidos. (Aumento Bilirubina Indirecta)

52
VIH/SIDA en la Población GeriátricaEfectos
Secundarios del Tratamiento

• Diabetes Mellitus
• Incidencia de resistencia a insulina inducida por
  PI 30-90. (5 años Tx.)
• Redistribución de grasa (lipodistrofia)
• Región abdominal, inter-escapular (buffalo
  hump) y senos PI
• Lipoatrofia periferal
• Estavudina o Didanosina (20-80 pacientes en
  ART)
• Tx. Dieta baja en grasa, ejercicios aeróbicos,
  cirugía plástica y posible administración de GH.
• (Clincal Geriatric, Vol.12, No.
  6, June 2004)

53
VIH/SIDA en la Población GeriátricaEfectos
Secundarios del TratamientoLipoatrofia
periferal (PMMA Polymethylmethacrylate)
54
VIH/SIDA en la Población GeriátricaEfectos
Secundarios del TratamientoLipoatrofia
55
VIH/SIDA en la Población GeriátricaManejo de
Otros Efectos Secundarios del Tratamiento

• Toxicidad Mitocondrial
• Interferencia con el Ciclo de Krebs
  Stavudine
• Acidosis metabólica/Lactato elevado (gt2mM)
  AST/ALT elevados
• Asintomático hasta cuadro de dolor abdominal,
  pancreatitis, neuropatía periferal, fallo
  hepático, fallo respiratorio y muerte
• Niveles de lactato gt 10 mM 90 mortalidad.
• (Clincal Geriatric, Vol.12, No. 6,
  June 2004)

56
VIH/SIDA en la Población GeriátricaConclusione
s

• Reconocer que la edad no es una barrera para la
  sexualidad en este grupo poblacional
• Tienen poco o ningún conocimiento del VIH
• Menor posibilidad de solicitar la prueba
• Signos tempranos de la enfermedad se confunden
  con otros diagnósticos
• A mayor edad de seroconversión, más rápido el
  progreso y menos sobrevida
• Número mayor de OI y otras condiciones no
  asociadas a SIDA
• Crear programas dirigidos a la educación y la
  prevención del VIH y ETS
• Manejo es complejo referir a tiempo a los
  centros especializados en el tratamiento de
  VIH/SIDA

57
VIH/SIDA en la Población GeriátricaPreguntas