A PROPOSITO DE UN CASO: ARTRITIS REUMATOIDE

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A PROPOSITO DE UN CASOARTRITIS REUMATOIDE

• Magda Pie Oncins
• Mar Rodríguez Álvarez
• María Jesús Gelado Ferrero
• Febrer 2007

Formacióncontinuada al día
ACTIVIDAD ACREDITADA CON
8,5créditos semestralespor
120horasanualespor
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CASO CLÍNICO

• Mujer, 40 años.
• Sin antecedentes de interés
• MOTIVO DE CONSULTA Dolor,tumefacción, rigidez e
  impotencia en manos de 2 semanas de evolución.
• Episodios previos autolimitados en manos, carpo y
  hombro.
• Astenia y febrícula en los últimos 3 meses.
• EXPLORACIÓN Signos inflamatorios en IFP y MCF de
  ambas manos con dolor a la palpación y movilidad.

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IMPORTANCIA EN NUESTRO MEDIO

• Enfermedad inflamatoria sistémica, crónica,
  invalidante y destructiva.
• Etiología desconocida.
• Más frecuentes en mujeres 3/1.
• Inicio 35 - 50 años.
• Prevalencia en España 0,5.
• Sin tratamiento, el 20 - 30 presentan
  incapacidad laboral permanente en 2-3 años.

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CLÍNICA

• Poliartritis simétrica de articulaciones
  periféricas.
• En fases iniciales afecta MCF, IFP y carpo.
• En fases avanzadas grandes articulaciones.
• IFD y sacroilíacas raramente se afectan.
• Afectación axial más frecuente columna cervical.
• En ancianos presentación atípica. Afectación de
  hombros y caderas.

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CLÍNICA

• Inicio insidioso Dolor articular de
  características inflamatorias.
• 10 casos, inicio agudo
• Rigidez matutina gt 60 minutos.
• Patrones evolutivos Intermitente 70
  Remitente 20 Progresivo 10

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MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

• Astenia, anorexia y febrícula
• Anemia normocítica-normocrómica
• Nódulos reumatoides (20-30 casos)
• Oculares epiescleritis, escleritis
• Vasculitis
• Pulmonares derrame pleural, Sd Caplan
• Cardíacas pericarditis, miocarditis
• Neurológicas mononeuritis múltiple, polineuritis
• Renales toxicidad farmacológica, amiloidosis
• Síndrome de Felty

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ANAMNESIS

• Antecedentes familiares de enferm reumática
• Antecedentes personales
• Características del dolor inflamatorio /
  mecánico
• Número de articulaciones afectadas
• Localización
• Simetría
• Afectación esqueleto axial
• Curso clínico y ritmo intermitente, migratorio,
  aditivo
• Síntomas generales y manifestaciones
  extraarticulares.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• Exploración física sistematizada de todas las
  articulaciones
• Explorar dolor y limitación a la movilidad.
• Presencia de signos inflamatorios.
• Deformidades
• Exploración física general
• Manifestaciones sistémicas y/o complicaciones.
• Evaluación del dolor Escala EVA, test de HAQ.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ARA (1987)

• El diagnóstico de la AR es clínico.
• La presencia de 4 criterios de 7 confirma el
  diagnostico
• Rigidez matinal gt1 hora
• Artritis de 3 o más áreas articulares
• Artritis de articulaciones de las manos
• Artritis simétrica
• Nódulos reumatoides
• Factor reumatoide (FR) positivo
• Alteraciones radiológicas características
  (osteopenia yuxtaarticular y erosiones)
• de más de 6 semanas de evolución.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• ANALÍTICA
• Hemograma, bioquímica básica con función renal y
  hepática.
• Reactantes de fase aguda VSG, PCR.
• Factor reumatoide (FR) positivo en el 80 de los
  casos.
• Anticuerpos antinucleares (ANA) positivo débil
  en 10-50.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• RADIOLOGÍA Estudio radiológico de articulaciones
  afectas (por orden de aparición)
• Aumento de partes blandas
• Osteopenia yuxtaarticular
• Pinzamiento interlinea articular
• Erosiones marginales
• Deformidades
• Anquilosis

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CASO CLÍNICO

• Mujer, 40 años.
• Poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones
  de manos
• Aumento reactantes de fase aguda VSG, PCR,
  trombocitosis.
• Anemia normocítica-normocroma
• FR positivo .
• ANA negativo.
• Radiología de articulaciones afectas mostraba un
  aumento partes blandas. Rx tórax normal.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artritis vírica
• Enfermedades tejido conectivo
• Enfermedad de Still
• Espondiloartropatías seronegativas.
• Fibromialgia
• Gota poliarticular
• Polimialgia reumática
• Artrosis

• Parvovirus, hepatitis B
• Como esclerodermia o lupus
• Fiebre, leucocitosis, odinofagia, esplenomegalia,
  alt hepática, erupción
• Afectación asimétrica, raquis. Psoriasis, Reiter,
  EII
• Evaluar 18 puntos típicos
• Eritema articulaciones. Podagra
• Cintura escapular y pelviana
• Dolor mecánico, rigidez lt60min

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CRITERIOS DE GRAVEDAD O MAL PRONÓSTICO

• Elevado número de articulaciones afectas, más de
  20 al inicio de la enfermedad
• Elevación reactantes de fase aguda PCR y VSG
  (gt60)
• FR positivo, se asocia a desarrollo de erosiones
• Aparición precoz de erosiones en la radiología
• Valores elevados del test de HAQ al inicio de la
  enfermedad
• Circunstancias socio-económicas adversas y bajo
  nivel educacional.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA AR

• FAMS (fármacos modificadores de los síntomas)
  Primer eslabón terapéutico.
• Antiinflamatorios (AINEs)
• Paracetamol
• Corticoides a dosis bajas vía oral y/o
  intraarticular.
• DMARD / FAMCAR / FARAL (fármacos
• antirreumáticos modificadores de la enfermedad)
• Metotrexate, sulfasalazina, leflunomida
• Terapias biológicas
• Otros antipalúdicos de síntesis, sales de oro,
  d-penicilamina, azatioprina y ciclosporina.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA AR
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN AR

• TERAPIAS BIOLOGICAS
• Antagonistas del factor de necrosis tumoral
  (TNF)
• Infliximab
• Etanercept
• Adalimumab
• Antagonistas del receptor de la interleuquina 1
  (IL-1) anakinra

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA AR
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DERIVACIÓN

• Derivación al reumatólogo para confirmar
  diagnóstico y establecer tratamiento con DMARD en
  menos de 3meses (grado recomendación A)

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TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES DESDE ATENCIÓN
PRIMARIA

• Medidas generales
• Educación one to one, evitar sobrepeso,
  nutrición equilibrada, evitar sobrecarga
  articular (grado recomendación C)
• En fase aguda reposo. Después ejercicio
  isométrico y dinámico
• Descanso nocturno de 8 horas
• Férulas descarga. Plantillas.
• Tratamiento dirigido a ? actividad inflamatoria,
  evitar daño articular FAMS
• Inicio precoz del tratamiento con DMARD (lt3
  meses) (grado recomendación A)

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SEGUIMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

• Seguimiento conjunto con reumatólogo
• Control cada 3 meses
• Valoración articular completa
• Exploración articular general brotes,
  complicaciones
• Valoración actividad enfermedad
• Valoración respuesta al tratamiento. Escalas ACR
  y DAS
• Analítica función hepática, renal, hematológica,
  reactantes de fase aguda, cada 1-2 meses.

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PUNTOS CLAVE A.R.

• La AR es una enfermedad crónica, multisistémica
  e invalidante.
• La forma de presentación predominantemente es en
  forma de poliartritis simétrica de pequeñas
  articulaciones, respetando interfalángicas
  distales y con rigidez matutina gt 60 minutos.
• El diagnóstico es clínico y se basa en los
  criterios diagnósticos aprobados por la American
  Rheumatism Association (ARA) en 1987.
• El pronóstico es peor si al inicio de la
  enfermedad existe factor reumatoide positivo,
  reactantes de fase aguda elevados o cambios
  radiológicos precoces

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PUNTOS CLAVE A.R.

• El objetivo final del manejo de la artritis
  reumatoide es prevenir o controlar el daño
  articular, evitar la pérdida de la función
  articular y disminuir el dolor.
• Los síntomas deben de controlarse con
  analgésicos, AINEs y/o corticoides (mínima dosis
  eficaz).
• El tratamiento actual de elección es el
  metrotrexate
• El tratamiento con fármacos modificadores de la
  enfermedad ha de ser precoz y se debe utilizar en
  todos los pacientes.
• El seguimiento de los pacientes debe realizarse
  conjuntamente con el reumatólogo debido a la
  complejidad de la enfermedad.