Resurrecting melancholia M' Fink, M'A' Taylor Acta Psychiatrica Scandinava

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Resurrecting melancholiaM. Fink, M.A.
TaylorActa Psychiatrica Scandinava

• Isabel Martín Martín
• MIR H.U. La Fe

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Objetivos

• Los objetivos del artículo son definir la
  melancolía como una entidad
• nosológica propia, caracterizada por un trastorno
  del ánimo, disfunción
• vegetativa, alteraciones conductuales, y
  verificable mediante pruebas
• neuroendocrinas, cuyo tratamiento es la TEC, y
  los antidepresivos
• tricíclicos.
• Para ello hacen una revisión de la literatura de
  las últimas dos
• décadas, partiendo desde la base de que en el DSM
  III (1980), la
• melancolía fue relegada a rasgo definitorio de la
  depresión mayor,
• perdiendo su entidad propia.

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Introducción

• En el DSM III desaparece la melancolía como
  entidad nosológia, y se
• pasa a llamar Trastorno depresivo mayor, con
  modificaciones en
• cuanto a la gravedad de los síntomas (con
  sintomatología psicótica o
• no), y a las circunstancias de aparición
  (atípica, posparto).
• Además de desecharse el concepto de melancolía,
  otro de los cambios
• diagnósticos fue que se excluyen las pruebas de
  laboratorio como
• parte de los criterios diagnósticos de los
  Trastornos depresivos.

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Introducción

• En opinión de los autores del artículo, el cuadro
  definido como
• Trastorno depresivo mayor en el DSM, incluye a un
  grupo
• excesivamente heterogéneo de pacientes, que no
  responden de forma
• homogénea a los tratamientos.
• Ellos proponen eliminar del DSM III y DSM IV el
  pupurrí de trastornos
• depresivos, que califican como poco útiles cara
  al paciente, y plantean
• la introducción de un nuevo trastorno, el
  Síndrome melancólico, como
• cuadro nosológico propio, con una características
  psicopatológicas,
• una pruebas de laboratorio específicas, y un
  tratamiento que califican
• de eficaz.

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Qué es la melancolía?

• Se trata de una enfermedad de causa biológica
  clara.
• Así se ha reconocido a lo largo de la historia,
  con excepción de
• dos periodos
• Edad Media las ideas religiosas dominaban el
  pensamiento, sin dejar lugar a las explicaciones
  científicas.
• Década de los 20 las teorías psicoanalíticas
  predominantes en el momento definían el origen de
  las patologías psiquiátricas como mentales, no
  con un origen orgánico cerebral. Tanto el DSM I
  como el DSM II se basaron en estas teorías.

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Qué es la melancolía?

• A finales de la década de los 60 se planteó que
  no era aceptable
• etiquetar a todos los pacientes con trastornos
  del ánimo dentro de la
• misma entidad, y se realizó la separación
  descrita en la siguiente
• clasificación de enfermedades (DSM III).
• De esta forma se ignoró el Síndrome melancólico
  en ésta y las
• siguientes clasificaciones, y se produjo de forma
  progresiva una
• separación cada vez mayor de las distintas
  entidades, aumentando en
• número de trastornos recogidos en el DSM (se pasó
  de 265 entidades
• en el DSM III a 295 en el DSM IV)

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Qué es la melancolía?

• La escasa utilidad de estas clasificaciones tan
  concretas se puede
• verificar en las diferencias observadas en dos
  estudios realizados,
• uno en EEU, otro en UK, en los que un grupo de
  psiquiatras valoraban
• al mismo grupo de pacientes.
• Los resultados fueron que los diagnósticos DSM
  que daban los
• psiquiatras para el mismo paciente, no coincidían
  en un alto
• porcentaje.

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De la Depresión mayor a la Melancolía

• Según nuestro sistema actual ce clasificación, el
  diagnóstico de
• depresión mayor se realiza de forme transversal,
  sin necesidad de
• resultados de laboratorio, ni de pruebas de la
  eficacia de tratamiento.
• De esta forma se pueden incluir en la
  clasificación a personas infelices,
• con problemas vitales, que les produzcan apatía y
  disminución de
• intereses.
• Una prueba de ello, es el alto porcentaje de
  pacientes que responden a
• placebo.
• En cambio, para el diagnóstico de Síndrome
  melancólico, además del
• trastorno del ánimo, se requiere de la presencia
  de alteraciones
• conductuales, signos vegetativos, y síntomas
  psicóticos, que no son
• necesarios para el diagnóstico de depresión mayor.

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De la Depresión mayor a la Melancolía

• Además, en el síndrome melancólico aparecen
  alteraciones
• neuroendocrinas, y alteraciones del sueño, que
  han de ser medibles en
• el EEG.
• Las alteraciones neuroendocrinas que aparecen son
  hipercortisolemia,
• que no responde a la prueba de la supresión con
  Dexametasona
• (principalmente cuando aparecen síntomas
  psicóticos).
• También se observan alteraciones de las hormonas
  tiroideas (T4
• principalmente), y alteraciones en la cantidad de
  prolactina sanguínea.

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De la Depresión mayor a la Melancolía

• De forma, que definen unos criterios claros para
  el diagnóstico del
• síndrome melancólico, uniendo los clásicos con la
  actuales pruebas
• técnicas
• Ánimo deprimido (síntoma clásico).
• Alteraciones psicomotoras (síntoma clásico).
• Signos vegetativos (síntoma clásico).
• Hipercortisolemia que no cede con la prueba de
  supresión con dexametasona (síntoma actual).
• Disminución en la latencia de la fase REM u otras
  alteraciones del sueño medibles en el EEG
  (síntoma actual)
• Duración de por lo menos dos semanas.

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De la Depresión mayor a la Melancolía

• Los autores defienden que al introducir este
  nuevo síndrome, los
• pacientes que cumplan los criterios diagnósticos,
  formarán un grupo
• homogéneo, que permitirá maximizar la eficacia de
  los tratamientos y
• de los estudios clínicos que se puedan realizar.
• Proponen redefinir el Trastorno Depresión mayor,
  dividiéndolo en dos
• síndromes
• Melancolía.
• Trastornos del humor no melancólicos.

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Cómo diagnosticar de Melancolía?

• Psicopatología
• La mayoría de los estudios de las últimas cuatro
  décadas sobre la
• Depresión mayor, desde el punto de vista
  psicopatológico, definen
• varios tipos melancólica, psicótica, y endógena.
• Uno de los estudios más importantes es el de
  Kendell, que recoge a
• los pacientes vistos en el Maudley Hospital entre
  1949 y 1963.
• Este estudio concluyó que existía una
  distribución bimodal en las
• características de los pacientes con depresión
  mayor, y que la
• depresión podría ser vista como un continuum,
  desde las personas
• sanas, hasta los pacientes más graves.

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Cómo diagnosticar de Melancolía?
Factores de Kendell para la Depresión

• DEPRESIÓN NEURÓTICA
• Síntomas previos de ansiedad.
• Síntomas previos de tensión subjetiva.
• Síntomas previos histéricos.
• Historia infantil de neurocidad.
• Síntomas previos obsesivos.

• DEPRESIÓN PSICÓTICA
• Alteración importante del apetito.
• Alteración ponderal.
• Insomnio severo.
• Alteraciones motoras.
• Deterioro social.
• Cogniciones negativas.
• Autorreferencia/ideas delusivas.

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Cómo diagnosticar de Melancolía?

• Kendell incluye entre los factores de la
  Depresión psicótica algunas de
• las características definitorias de la
  Melancolía.
• Los autores del artículo citan otros estudios en
  los que se concluye,
• contrario a los dicho en el de Kendell, que no se
  puede considerar a la
• depresión como un continuum, porque existe un
  grupo muy específico
• de pacientes que, por sus características (las
  citadas para el síndrome
• melancólico), tienen un peor pronóstico, y no se
  benefician de los
• tratamientos psicosociales, requiriendo un
  tratamiento biológico.

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Cómo diagnosticar de Melancolía?

• Pruebas de laboratorio
• La más clara es el aumento del cortisol en
  sangre, con pérdida del
• ciclo diurno (desaparece el pico matutino), con
  falta de respuesta a la
• prueba de supresión con dexametasona. Se observa
  que la
• hipercortisolemia está relacionada con el riesgo
  suicida, y con la
• sintomatología psicótica en la depresión.
• El test de supresión con dexametasona (TSD) como
  prueba
• diagnóstica para la melancolía fue validado en
  1981. Se le realizó el
• TSD a 438 pacientes, con diagnóstico de
  melancolía, usando el test
• de Nuggent, con punto de corte niveles de
  cortisol en sangre de 5µg/dl
• (Actualmente se necesitan niveles menores de 1,8
  µg/dl de cortisol
• para que sea negativo)

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Cómo diagnosticar de Melancolía?

• Además, el TSD sale alterado en pacientes con lo
  que actualmente se
• denomina Depresión psicótica, y en los cuadros
  mixtos en pacientes
• con Trastorno bipolar.
• En cambio no se observa alteración en los
  pacientes con
• esquizofrenia, lo que hace pensar que es una
  alteración típica de los
• cuadros afectivos, no de las psicosis.
• En 1985 el TSD fue descartado como criterio
  diagnóstico en el DSM III,
• y no se utilizó en la práctica clínica.
• Ya en 1996, Rush et al, en un estudio con
  pacientes con depresión uni
• o bipolar, volvieron a hallar resultados a favor
  de que el TSD es
• indicador de enfermedad.

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Cómo diagnosticar de Melancolía?

• Para completar las pruebas médicas que corroboran
  el diagnóstico de
• melancolía, también se comprueba la TSH en sangre
  (está
• aumentada), y su respuesta a la estimulación con
  TRH (que está
• alterada).
• La otra determinación es el registro
  electroencefalográfico en estudios
• de sueño, en los que se observan alteraciones
  (principalmente una
• disminución en la latencia de la fase REM)

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Cómo diagnosticar de Melancolía?

• Tratamiento
• La TEC es el tratamiento más eficaz. En dos
  estudios realizados en
• 1979 y en el 2002, se obtiene una eficacia del
  90, usando
• TEC bilateral, administrada durante 3 semanas.
• Otros dos estudios (publicados en 2001 y 2006),
  desvelan que la
• eficacia de la TEC, junto al tratamiento con
  antidepresivos, tiene una
• eficacia del 87 en el tratamiento de pacientes
  con depresión
• psicótica, con severo trastorno del ánimo,
  alteraciones conductuales, y
• alto riesgo suicida (no se len habían realizado
  pruebas de laboratorio
• que permitiesen definirlos con el diagnóstico de
  melancolía, aunque
• reunían características)

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Cómo diagnosticar de Melancolía?

• Otro dato a favor del empleo de TEC en los
  pacientes con Melancolía
• es que se aprecia una normalización en las
  pruebas de laboratorio,
• normalizándose el TSD tras el tratamiento.
  (Carroll et al, 1972)
• Estas experiencias, por otro lado, sirven para
  reforzar la hipótesis de
• que la base de la melancolía son las alteraciones
  neuroendocrinas.
• El otro tratamiento eficaz para el Síndrome
  melancólico son los
• antidepresivos, así como su asociación con Litio,
  que reduce el riesgo
• suicida, y potencia la eficacia de los
  antidepresivos.
• Los más estudiados son los antidepresivos
  tricíclicos, aunque los
• autores recomiendan de primera elección los ISRS,
  que se han
• mostrado igual de eficaces, pero con menores
  efectos secundarios.
• Su eficacia es menor que la TEC, y no se observa
  que normalicen las
• pruebas de laboratorio (el TSD sigue alterado).

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La distinción entre depresión uni/bipolar

• Los pacientes con trastornos del ánimo están
  dicotomizados en dos
• grupos manía y depresión. Al hablar del concepto
  de Melancolía, no
• existe esa dicotomía.
• Históricamente (Falret y Baillanger, 1854), los
  dos grupos han sido
• identificados como dos facetas dentro del mismo
  trastorno, del
• trastorno del ánimo.
• Sus definiciones fueron adoptadas por Kraepelin,
  en el concepto de
• psicosis maniaco-depresiva, que es el que ha
  perdurado hasta el DSM
• III, pasando a denominarse Trastorno bipolar en
  el DSM IV.

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La distinción entre depresión uni/bipolar

• Según los autores del artículo, la actual
  clasificación es arbitraria, y usa
• criterios poco precisos, por lo que no permite la
  realización de
• protocolos unificados de tratamientos.
• En cambio, cuando se usan los criterios
  diagnósticos de melancolía, la
• dicotomía entre depresión uni/bipolar, no tiene
  sentido.
• El algoritmo de tratamiento de la Melancolía, y
  del Trastorno afectivo
• no melancólico difieren entre sí. Pero no existen
  diferencia en el
• tratamiento de la Melancolía, tanto si se
  acompaña de fases maníacas
• como si no lo hace (se usa indiferentemente TEC,
  antidepresivos, y
• Litio).
• Además, en la Melancolía existen unas
  alteraciones neuroendocrinas y
• del EEG, que aparecen tanto si se acompaña de
  fase maniaca como si
• no lo hace.

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Conclusiones

• Los autores proponen que la delimitación
• de Síndrome melancólico
• permitirá definir mejor a un grupo
• homogéneo de pacientes.
• Al tener un grupo homogéneo, se podrán
• crear algoritmos de
• tratamiento eficaces, mejorar el
• conocimiento de la psicopatología de
• los trastorno afectivos, y disminuir la carga
• social de las depresiones
• resistentes a los actuales tratamientos.

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(No Transcript)