La adherencia teraputica en la Esquizofrenia: Un reto para el siglo XXI

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La adherencia terapéutica en la EsquizofreniaUn
reto para el siglo XXI
XVII Jornadas Científicas de la Sociedad Panameña
de Psiquiatría 1eras. Jornadas de Actualización
en Esquizofrenia de la Asociación Psiquiátrica
de América Latina 30 de Julio de 2005

• Dr. Omar Kawas Valle
• Departamento de Psiquiatría
• Hospital Universitario
• Universidad Autónoma de Nuevo León
• Monterrey, N. L., México
• Grupo de Estudios en Esquizofrenia APM

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Historia natural de la esquizofrenia
Bueno
FunciónPsicopatológía
Estable
Recaída
Premórbido
Prodrómico
Progresión
Pobre
10
20
30
40
50
60
Edad (años)
J.A. Lieberman
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Esquizofrenia Abordajes terapéuticos

• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento psicológico
• Tratamiento socio-familiar
• Tratamiento cultural

4
Tratamiento de la esquizofrenia 1.- Control de
los síntomas
Relación médico-paciente
Tratamiento antipsicótico
Entorno del paciente
Tolerabilidad
Tolerabilidad
Seguridad
Eficacia
5
Tratamiento de la esquizofrenia 2.- Prevención
de recaídas
Relación médico-paciente
Prevención de Recaídas
Tratamiento antipsicótico
Cumplimiento
Entorno del paciente
Seguridad
Tolerabilidad
Eficacia
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Adherencia Definición y Tipos

• Sinonimia Cumplimiento?Concordancia?
• Nivel en el cual la conducta del paciente
  coincide con consejos e indicaciones médicas
• Evaluación de la proporción entre la conducta del
  paciente, observada en relación al tratamiento y
  a las normas establecidas para el mismo
• Tipos de Adherencia
• Impuesta
• Aceptada
• Activa

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Factores que influyen en el nivel de Adherencia
Tratamiento
Enfermedad
Ambiente
Paciente
Adherencia
H u m a n o
Familiares
Profesional
Medicación
Allegados
Público
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Factores que influyen en el nivel de Adherencia
(I)
PACIENTE Estilo de afronte Obligación Imposición H
umillación Símbolo Percepción de beneficio
Adherencia
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Factores que influyen en el nivel de Adherencia
(II)
FAMILIARES Apoyo Aceptación Colaboración Co-res
ponsabilidad
Adherencia
10
Factores que influyen en el nivel de Adherencia
(III)
PROFESIONAL Conocimiento Orientación
(Escuela) Responsabilidad Actualización Convicci
ón Supervisión Paternalismo Autonomía
Adherencia
11
Factores que influyen en el nivel de Adherencia
(IV)
ALLEGADOS Apoyo Mediación Temores
Adherencia
12
Factores que influyen en el nivel de Adherencia
(V)
PÚBLICO Acceso Bienestar Interés
colectivo Estabilidad Productividad Seguridad
Adherencia
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Métodos de evaluación de la No adherencia

• Informe del paciente y/o familiares
• Recuento de pastillas
• Repetición de prescripción
• Mediciones biológicas y de laboratorio
• Utilización de instrumentos DAI, MARS,
  Cuestionario Clínico sobre el significado de
  tomar medicamentos psicotrópicos
• MEMS

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Factores consistentemente citados como causas de
No-adherencia (I)

• PACIENTE
• Pacientes varones
• Información inadecuada respecto a la enfermedad
• Comprensión pobre del rol de la medicación
• Actitud negativa hacia el tratamiento
• Falta de insight
• Historia previa de no adherencia
• Abuso de alcohol y drogas
• Percepción del tratamiento como amenaza a
  libertad de elección/Psicodinamia

• ENFERMEDAD
• Edad joven de inicio, comienzo reciente o primer
  episodio
• Severidad de síntomas psicóticos
• Síntomas negativos
• Ansiedad, paranoia, grandiosidad y depresión
• Cronicidad
• Compromiso cognitivo
• Hallazgos contradictorios

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Factores consistentemente citados como causas de
No-adherencia (II)

• PROFESIONAL
• Provisión de información deficiente
• Sobreestimación del nivel de cumplimiento
• Uso de polifarmacia
• Planes inadecuados de alta y seguimiento
• Relación o alianza terapéutica pobre e
  inconducente

• PÚBLICO
• Acceso limitado a servicios y agencias de cuidado
  clínico
• Discrepancias entre creencias del público y de
  las profesiones de SM en relación a la etiología
  y tratamiento de la esquizofrenia
• Hallazgos contradictorios

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Factores consistentemente citados como causas de
No-adherencia (III)

• SOCIO-AMBIENTALES
• Calidad de vida pobre
• Bajo status socio-económico
• Vivienda precaria (Homelessness)
• FAMILIARES
• Escaso involucramiento
• Emociones Expresadas
• Hallazgos contradictorios

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Factores consistentemente citados como causas de
No-adherencia (IV)

• MEDICACIÓN
• Perfil de efectos secundarios
• Severidad de efectos secundarios
• Dosis altas de antipsicóticos
• Tolerancia a la medicación
• Ruta de administración
• Costo
• Hallazgos contradictorios

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Factores en debate como causas de No-adherencia

• Estado Civil
• Etnicidad
• Nivel educacional
• Personalidad premórbida
• La teoría subjetiva de la enfermedad

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Actitud ante cualquier problema biomédico
Definir el problema
Conocer su magnitud
Valorar sus consecuencias
Intervención
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Qué es el incumplimiento?
Cumplimiento no satisfactorio
Cumplimiento adecuado
Cumplimiento parcial
Incumplimientototal
0 Cumplimiento con el tratamiento prescrito 100
Docherty JP et al. Annual Meeting of ACNP, 2002
Valenstein M et al. Medical Care.
200240630-639 Kane JM. J Clin Psychiatry.
198344(6 Pt 2)3-6
21
Una epidemia global
Degree of Difficulty to Produce Adherence
Sufficient forTherapeutic Effect Psychiatrists'
Assessment
Easy
Difficult
Keith Kane. J Clin Psychiatry 2003
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Apego Parcial

• Es un importante tema en cualquier enfermedad
  crónica
• De gran importancia en pacientes psiquiátricos
• Falta de introspección
• Adicciones
• Psicosis
• Más del 70 de los pacientes tienen un apego
  parcial a su régimen de medicación
• El apego con los medicamentos de depósito es
  mejor que con la medicación oral. Aún así sigue
  siendo un problema.
• A el paciente le da la impresión de tener un
  mejor apego al tratamiento con los antipsicóticos
  atípicos que con los convencionales.

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Dificultades para valorar magnitudEl psiquiatra
a Adapted with permission from Byerly et al.
14The between-group difference was significant at
plt.0001Abbreviation MEMS Medication Event
Monitoring System Byerly et al, 2002
24
Dificultades para valorar magnitudEl paciente (I)
Cumplimiento actual del tratamientoe
interrupciones del mismo Se le suele olvidar?
Proyecto ADHES encuesta a familiares y
pacientes. Revista FEAFES 2003
25
Dificultades para valorar magnitudEl paciente
(II)
Cumplimiento actual del tratamientoe
interrupciones del mismo Alguna vez interrumpió
por propia voluntad?
Proyecto ADHES encuesta a familiares y
pacientes. Revista FEAFES 2003
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Valorar magnituda corto, medio y largo plazo


Lam YWF et al. Poster presented at 42nd Annual
Meeting of NCDEU June 10-13, 2002 Boca Raton,
Florida Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav
Hlth. 1997March106-110
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Valorar magnitudConclusiones

• Frecuencia muy elevada
• De difícil detección
• Que aumenta a medio y largo plazo

Cualquier paciente es un incumplidor potencial
El paciente que abandona hoy, ayer cumplíasu
tratamiento
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Impacto de la esquizofrenia
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La importancia del incumplimiento
Óptimo
Recuperación incompleta
Impacto sobre el paciente
Desmoralización
Pérdida de confianza
Exacerbación
Pérdida del trabajo
Problemas familiares
Funcionalidad del paciente
Recaídas
Reingresos hospitalarios
Riesgo de auto/hetero agresiones
Días
Semanas
Meses
Ocasional
Duración de las interrupciones del tratamiento
Modificado de Keith Kane. J Clin Psychiatry 2003
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Incumplimiento y suicidio
Índice de intentos de suicidiopor 1000 personas
/ años
100
Cumplimiento

• Pacientes con esquizofrenia (n603)
• Interrupción del tratamientogt30 días (n204
  33)
• RR 4,2 veces(IC 95 1,7-10,1)

Incumplimiento
80
72,1
60
40
20
20
0
Herings RMC, Erkens JA. Pharmacoepidemiology and
Drug Safety 2003 12423-424
31
La importancia del incumplimiento
x 4.89
x 4.57
Robinson D, et al. Arch Gen Psychiatry
1999562417
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REFLEXIONES

• Tiene el incumplimiento el mismo impacto como
  factor pronóstico en la esquizofrenia que en
  otras enfermedades?
• Qué impacto tiene el incumplimiento como factor
  de mal pronóstico vs. otros factores dentro de la
  esquizofrenia?

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Factores de riesgo/mal pronóstico
en INFARTO
Intervención aguda por enfermedad coronaria
1. A. Bhargava. Population Health Metrics 2003.
1 2. Lancet 2004363757-67

34
Factores de riesgo/mal pronóstico en
ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia y rehospitalización

3.
Csernansky JG, et al., N Engl J Med. 2002 Jan
3346(1)16-22
4. Swofford CD, et al. Schizophr Res.
1996 May20(1-2)145-151.
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Factores de riesgo/mal pronóstico enINFARTO vs.
ESQUIZOFRENIA
Intervención aguda por enfermedad coronaria
Esquizofrenia y rehospitalización
1. A. Bhargava. Population Health Metrics 2003.
1 2. Lancet 2004363757-67


3.
Csernansky JG, et al., N Engl J Med. 2002 Jan
3346(1)16-22
4. Swofford CD, et al. Schizophr Res.
1996 May20(1-2)145-151.
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Qué podemos hacer ante esta realidad?
Incumplimiento
???Magnitud

• Tasas muy elevadas de incumplimiento a corto y
  largo plazo

???Consecuencias

• Ratio de suicidio del 10
• 70 de recaídas a 1 año en primeros episodios y
  episodios múltiples por no adherencia

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Qué podemos hacer anteesta realidad?

• Estrategias para mejorar la adherencia
• Incrementar la probabilidad de que el
  pacienteacuda a la consulta
• Hacer que comprenda adecuadamente las
  prescripciones
• Elegir tratamientos eficaces, seguros y con
  pautas de tratamiento sencillas y cómodas para el
  paciente
• Usar formulaciones que faciliten el control de la
  adherencia

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Estrategias para mejorar la adherencia (II)

• SOCIAL/PÚBLICA
• Cambios en los servicios de Salud Mental
• Implicación de personas clave de la comunidad
• EDUCATIVA
• Entrevista Motivacional
• Psicoeducación
• Terapia de Adherencia
• Abordaje co-participativo
• Tratamiento dual
• Atmósfera hogareña, de club o grupos de café
• Modelo de creencias acerca de la salud

• PROFESIONAL
• Actualización de sus propias destrezas
• Fortalecimiento de la alianza terapéutica
• Uso de cuestionarios prejuicios hacia meds.
• Simplificación del plan de tratamiento
• Uso de terapia cognitivo-conductual colaborativa
• Desarrollo de guías de tratamiento (Guidelines)

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Modelo de creencias sobre salud(Rosenstock,
1974 Becker, 1975)
Riesgo de enfermedad
Costo del tratamiento
Beneficios del tratamiento
Posibilidad de acción afirmativa
Barreras
Señales para la acción
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Factores culturales pertinentes a la adherencia
terapéutica

• Prejuicios del médico en relación a diagnóstico y
  prescripción de medicamentos
• Creencias sobre salud
• Uso concomitante de medicinas convencionales y
  folklóricas
• Dieta
• Efecto placebo
• Creencias religiosas
• Volumen y calidad del apoyo socio-familiar

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Qué podemos hacer anteesta realidad?

• Principales variables implicadas en el pronóstico

Fármaco
Oral
100
Inyectable de largaduración
80
60
40
Dosis
Cumplimiento
20
0
Intervalo de Seguimiento
Estrés asociado a tto
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• cualquier paciente que necesite un tratamiento a
  largo plazo debería ser considerado como un
  candidato para ser tratado con un antipsicótico
  inyectable de larga duración
• John Kane

Guidelines for the use of Long-Acting Injectable
Atypical Antipsychotics Academic Highlights. J
Clin Psychatry 2004 65120-131
43
CONCLUSIONES

• Factores relacionados con la enfermedad, el
  medicamento, personales, familiares y ambientales
  influyen la adherencia.
• El incumplimiento es difícil de evaluar.
• Es el principal factor precipitante de recaídas
• La adherencia se favorece con el uso de
  medicaciones con mayor rango de eficacia y
  seguridad.

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CONCLUSIONES

• Con el uso de formulaciones que requieran menor
  frecuencia de dosis.
• Favoreciendo el contacto terapéutico.
• Fomentando la actualización de los médicos.
• Estableciendo programas psicoeducativos

45
GRACIAS POR SU ATENCION !