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Diapositiva 1

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No ascitis, encefalopat a, varices esof gicas sangrantes ... anterior a signos histol gicos, BQ (pre-emptive) hepatitis C recurrente. M.A.G.M. H. U. La Paz ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Diapositiva 1


1
ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON
HEPATITIS C CRÓNICA Situaciones Especiales
Ángeles García Martín. Servicio de Farmacia. H.
U. La Paz Abril 2004
2
TRATAMIENTO DE SITUACIONES ESPECIALES EN LA
ENFERMEDAD HEPÁTICA
  • CIRROSIS PRETRASPLANTE
  • ENFERMEDAD HEPÁTICA POSTRASPLANTE
  • INSUFICIENCIA RENAL (IR )
  • COINFECCIÓN CON VIRUS HEPATITIS B (VHB )
  • HEPATITIS C EN NIÑOS

M.A.G.M H. U. La Paz
3
TRATAMIENTO DE CIRROSIS
  • INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
    CIRROSIS COMPENSADA (Child Pough A) Y VALORES
    HEMATOLÓGICOS NORMALES
  • No ascitis, encefalopatía, varices esofágicas
    sangrantes
  • Alb 3 g/ dl, Bilirrubi 1,5 mg/ dl, INR
    1,5
  • Hb gt 11-12 g/ dl, RAN gt 1500 cel/mm3, RPq
    75 000-100 000 cel/ mm3

M.A.G.M H. U. La Paz
4
(No Transcript)
5
TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS COMPENSADA
Mejoría histológica . Poynard et al.
Gastroenterol 2002 122 1303-1313 Anáisis
retrospectivo 4 ECl, 10 regímenes de tratamiento
  • 75/ 153 (49) cirróticos , mejoría fibrosis
  • desaparición de fibrosis en 3/ 75
  • RVS en 1/3 de los 75
  • Efectos adversos
  • Faltan estudios comparativos
  • Precaución repercusión de la gravedad de la
    enfermedad hepática en la incidencia y gravedad
    de los efectos adversos

M.A.G.M H. U. La Paz
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TRATAMIENTO CIRROSIS COMPENSADA CONCLUSIONES
Tratamiento combinado
  • IFN o PEG IFN ? Régimen óptimo en función
    de la tolerancia
  • Duración del tratamiento y D RBV según
    genotipo
  • genotipo 2, 3 24 semanas de tratamiento
    RBV 800 mg
  • genotipo 1 48 semanas de
    tratamiento RBV 1000 1200 mg, según peso

Cirrosis parcialmente reversible, tal vez
incluso en ausencia de RVS
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CIRROSIS DESCOMPENSADA
  • Reducida tolerancia al tratamiento
    contraindicación de tratamiento y la exclusión en
    E C
  • Tratamiento antiviral pre tx de pacientes
    en lista de espera a fin de
  • enlentecer la progresión
  • eliminar / reducir carga viral pre tx ?

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CIRROSIS DESCOMPENSADA PRE - TRASPLANTE (Tx)
ESTRATEGIAS ANTIVIRALES
N 20, 30, 90 , predominio genotipo
1 Criterios de exclusión encefalopatía hep
recurrente, otras infec víricas, tx previo,
IR Tratamiento IFN, IFN RBV pautas y duración
variable RVS post tx 20 , período de
seguimiento variable Posible asociación RV S con
RNA VHC pre tx, el genotipo, el grado de
descompensación, etc EA 50 neutropenia y
trombopenia, y reducción D IFN anemia 25 ,
con reducción de D RBV. Interrupción de
tratamiento por trombopenia, rechazo agudo
(19). Epo y Filgastrim
(Forns y col. J Hepatol 2003 39 389- 396)
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RECURRENCIA POST Tx ESTRATEGIAS ANTIVIRALES
  • Prevenir/ enlentecer la progresión a cirrosis
    de la enfermedad hepática recurrente
  • Inicio

anterior a signos histológicos, BQ
(pre-emptive) hepatitis C recurrente
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RECURRENCIA POST Tx ESTRATEGIAS ANTIVIRALES
EC fase III randomizado y controlado vs no
tratamiento N 52 hepatitis C crónica , tx
hepático mín 6 meses previos 2 ramas (11) ,
genotipo 1
  • No tto
  • IFN a2a 3 MU 3días / semana RBV 800, 1000,
    1200 mg /d (Hb , Kg) 48 sem
  • Seguimiento 24 semanas
  • CV grupo ttdo gt CV control , 1 cirrótico/
    grupo, inicio 4,9 vs 4,3 años post tx

Respuesta al tratamiento Fin tto 9/28 (32)
RVS 6 (21) RVSC (RNA- y mej.histol) 5 (18)
vs 0 en rama control
EA 43 retiradas , 7/12 anemia (plt 0,005) 68
(19) anemia , 21 neutropenia y 7
trombopenia, 25 depresión, 25 síndrome
pseudogripal. 1 rechazo crónico, 1 éxitus shock
séptico
M.A.G.M H. U. La Paz
Samuel D et al. Gastroenterol 2003 124 (3)
642-650
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RECURRENCIA POST Tx ESTRATEGIAS ANTIVIRALES
Estudios piloto prospectivos N 40 pacientes, tx
hepático por hepatitis C crónica
Peg IFN a2b RBV 6- 12 meses y seguim 6 meses.

Respuesta al tratamiento Fin tto 55 83
RVS 45- 30,8 (Mukherjee en curso, en el
momento de la publicación ) Dumortier mejoría
histológica en todos los pacientes y asociación
aclaramiento viral y 12 meses de tto en el
genotipo 1
EA 20- 43,6 retiradas , por anemia grave,
tbp , descomp hepática , alt. tiroides
Dumortier et al. J Hepatol 2004
34669-674 Mukherjee S. Transpl Proc 2003
353042-44
M.A.G.M H. U. La Paz
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Retirada del estudio
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ESTRATEGIAS ANTIVIRALES EN CIRROSIS
DESCOMPENSADA PRE Tx Y RECURRENCIA POST Tx
CONCLUSIONES
  • Estudios multicéntricos, controlados,
    randomizados dosis, duración y tiempo de
    inicio
  • Debe valorarse el riesgo / beneficio elevado
    riesgo de EA graves, especialmente
  • alteraciones hematológicas
  • infecciones
  • riesgo potencial de rechazo, controlado con
    adecuado nivel de IMSP
  • Progresión de fibrosis en no respondedores

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HEPATITIS C E INSUFICIENCIA RENAL
  • Enfermedad renal como manifestación
    extrahepática de infección por VHC
  • Infección por VHC en enfermedad renal terminal

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HEPATITIS C INSUFICIENCIA RENAL
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
LIMITACIONES
  • IFN/ PEG
  • IFN t ½ eliminación modificada en enf.
    renal, indicado si valores normales de creatinina
    (Cr)
  • PEG-IFN variaciones interindividuales,
    modificación farmacocinética si Cl Cr lt 50 ml/
    min
  • Contraindicado post tx renal puede potenciar
    rechazos tx
  • RBV
  • Contraindicada. Si Cl Cr lt 50 ml/ min , se
    multiplica por 3 Cp RBV
  • No se elimina mediante diálisis
  • Ajuste de dosis en pacientes anémicos

M.A.G.M H. U. La Paz
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HEPATITIS C INSUFICIENCIA RENAL
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
  • Enfermedad renal como manifestación
    extrahepática de infección por VHC
    crioglobulinemia, glomerulonefritis.
  • Ciclosporina, esteroides
  • Antivirales

IFN, IFNRBV, RVS escasa, mejoría/
empeoramiento de función renal
  • Combinación
  • Ac monoclonales anti-CD20
  • Enfermedad renal post tx hepático en infección
    por VHC IFN, recidivas postratamiento, posible
    rechazo agudo , IR y pérdida de tx

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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C INSUFICIENCIA
RENAL
  • IFN RBV vs PEG RBV, Epo 4000- 20 000
    UI anemia por RBV
  • n 7 2 pacientes con afectación
    extrahepática VHC, IR
  • D RBV ajustada según F Glomerular gt peso
    exclusivamente ( 170 300 mg)
  • RVS 4 / 7 , 1 pac remisión renal
  • 1 pac remisión renal D bajas de RBV, con
    intolerancia a IFN

Bruchfeld et al. Nephrol Dial Transpl 2003
18(8) 1873-1580
M.A.G.M H. U. La Paz
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HEPATITIS C INSUFICIENCIA RENAL
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
  • Infección por VHC en enfermedad renal terminal
  • Estudios con IFN, formulaciones, pautas y
    duración variable

Nlt 40 (6- 37) pacientes RVS 40 (14-71), 6
meses post tto EA discontinuación 26 (o-50
), modif D h. 57
  • EC multicéntricos en curso
  • - PEG IFN a2a y RBV en pac hepatitis C crónica
    y enf renal en diálisis vs enf. no renal
  • - PEG IFN a2a y RBV vs monoterapia PEG en
    diálisis
  • - Monoterapia PEG IFN a2b en hemodiálisis
    comparación de dosis

M.A.G.M H. U. La Paz
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HEPATITIS C INSUFICIENCIA RENAL
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
  • Infección por VHC post tx renal curso
    acelerado si infección de novo, coinfección VHB,
    IMSP
  • IFN , RVS muy reducidas y aumento del riesgo
    de rechazo
  • Valorar riesgo / beneficio en caso de
    colestasis fibrosante
  • RBV, por determinar su utilidad

M.A.G.M H. U. La Paz
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C INSUFICIENCIA
RENAL CONCLUSIONES
  • Actuales regímenes de tratamiento,
    aplicabilidad discutible
  • Ensayos clínicos que permitan valorar riesgo/
    beneficio, especialmente relativo a
    complicaciones de la enferm renal, potenciadas
    por la terapia antivira e IMSP, y al riesgo de
    rechazo del órgano tx
  • Farmacocinética de RBV , IFN, PEG IFN
    dosis y pauta ?

M.A.G.M H. U. La Paz
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COINFECCIÓN VHC VHB
  • VHC parece el principal responsable del daño
    hepático, con una tasa de replicación más
    elevada que VHB. Estudios discordantes
  • Inhibición recíproca de genomas virales. La
    secuencia de infección aguda influye en la
    interacción viral
  • Presentación clínica más grave,
    rápida progresión de la enfermedad crónica ,
    riesgo carcinoma hepatocelular

M.A.G.M H. U. La Paz
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C COINFECCIÓN
VHB Monoterapia
Estudio prospectivo randomizado N 30 pac,
hepatitis C crónica y hepatitis B inactiva
(HBsAg ) 14 16 p, IFN 6 o 9 MU 3d/
sem 6 meses tratamiento , 48 meses de
seguimiento RVS 9 MU 4/16 p (25) RNA VHC y
DNA VHB (p 0.045) 6 MU no RNA VHC -
12/14p DNA VHB Asociación mejoría histológica
/ RVS, no respecto a genotipo
Villa et al. Am J Gastroenterol 2001 96 2973-
2977
M.A.G.M H. U. La Paz
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C COINFECCIÓN VHB
Tratamiento combinado estudio prospectivo
controlado no randomizado - 24 pac hep C y B ,
en 21 p predominio de hep C - 30 pac hep C
crónica RBV 1200 mg (24sem) IFN 6 MU 3d/
sem (12 sem), 3 MU (12 sem) Seguimiento 24
semanas RVS
21 pac predominio HC RNA - 43 (21 gen
1, 86 gen 2 , Plt 0.05)
vs 60 control (NS) DNA VH B - 35
3 pac predominio HB sin respuesta
EA No diferencias en patrón ni gravedad vs
control lt D temporalm RBV, 5 anemia grave, e
IFN, 2 neutropenia 1 hipertiroidismo,
tratamiento específico. No discontinuación
M.A.G.M H. U. La Paz
Liu et al. Hepatology 2003 37(3) 568-576
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C COINFECCIÓN VHB
CONCLUSIONES
  • Técnicas más sensibles y fiables para
    detección de coinfección frente a casos con
    infección por VHB ya resuelta
  • Posiblemente, debamos diferenciar según virus
    hepatotrópico predominante
  • Si predomina VHC
  • IFN RBV, determinar régimen y duración del
    tratamiento
  • EC multicéntricos que valoren respuestas a
    más largo plazo

M.A.G.M H. U. La Paz
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HEPATITIS C EN NIÑOS
  • Desde 1992, transmisión vertical 95 ,
    prevalencia 0,2 0,4
  • Relativamente benigna, asintomática
    durante infancia y adolescencia
  • crónica en 75-80 , aparición de cirrosis tras
    28 años de infección
  • inflamación de baja intensidad en 75 (F3
    4,5 , cirrosis 1), apreciable en 10 15 años
  • alteración mínima de transaminasas
  • gt aparición de auto-Ac que en adultos
  • Evolución según comorbilidad (talasemia,
    coinfección VHB, inmunodef. congénitas,
    neoplasias e IMSP).
  • Excepcionalmente, grave alrededor 3
    candidatos a trasplante antes de alcanzar los 18
    años .

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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN NIÑOS
Monoterapia análisis de 19 estudios (AIT), 4
con grupo control no tratamiento N 366 tratados
105 no tratados IFN 1,75 o 3 MU/ m2 3d/
sem , 6 estudios D gt 3 MU Duración 6 meses o
1 año y seguimiento mín 6 meses Respuesta
RVFT 54 (0-91), RVS 36 (0-73) 27 gen 1,
70 otros genotipos 5 remisión espontánea
  • EA ningún estudio con registro sistematizado.
  • Más frec síndrome pseudogripal, pérdida de
    peso recuperada tras fin tto, neutropenia y
    alopecia
  • 8,5 no completaron tratamiento EA,
    transaminasas sin modif o incrementadas, falta de
    seguimiento

M.A.G.M H. U. La Paz
Jacobson et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2002
34(1)52-58
27
TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN NIÑOS
Tratamiento combinado estudio piloto no
controlado N 41 p, 10.8 a (3-16) hepatitis C
crónica 2-12 años evolución, asintomáticos IFN
3-5 MU/ m2 3d/ sem RBV 15 mg/kg/d Duración
12 meses si respuesta en los primeros 6
meses Respuesta RVSC normaliz transaminasas y
RNA - al final del seguimiento 6 meses
RVSC 61 (25/41p), IFN 3 MU 60, 5 MU
61,3 52,9 gen 1, 100 gen 2 y 3
EA 1 suspensión del tratamiento por anemia grave
y fiebre. Duración gt 6 meses Ac antitiroideos
(3p) y pérdida pelo y sequedad de piel (3p).
Todos, síndrome pseudogripal 1ªs semanas ,
pérdida de peso lt 5, anorexia , no modif D. No
persisten tras fin de tratamiento
M.A.G.M H. U. La Paz
Wirth et al. Hepatol 2002 36(5)1280-1284
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN NIÑOS
  • FDA, USA Tratamiento combinado IFN-RBV niños
    3 años
  • Pauta IFN 3-5 MU/ m2 3d/ sem RBV 15
    mg/kg/d
  • 48 sem, genotipo 1 24 sem , genotipos 2 y 3
  • Sopesar beneficio / riesgo del tratamiento,
    valorando grado de inflamación y fibrosis, carga
    viral y genotipo
  • RVS 46 , genotipo 1 36 y genotipo no-1
    81
  • EA 6 discontinuación (edad, 3-6 a). 30 modif
    D anemia y neutropenia.
  • Menor frec que en adultos alteraciones
    musculo-esqueléticas y psiquiátricas
  • Anemia, 1-2 semana, si Hb lt 10 g/dl RBV
    7,5 mg/kg/d
  • Hb lt 8,5 g/dl suspender permanentem
  • PEG IFN EC aún no publicados

M.A.G.M H. U. La Paz
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TRATAMIENTO DE HEPATITIS C EN
NIÑOS CONCLUSIONES
  • Resultados IFN RBV gt monoterapia IFN,
    estudios pequeño tamaño
  • Genotipo no 1 gtgt 1
  • Estrecha monitorización autoinmunidad,
    especialmente glándula tiroide.
  • EA rara vez requieren suspensión de tto y son
    transitorios
  • Todos los estudios, en niños mayores de 2 años

M.A.G.M H. U. La Paz
Wirth et al. Hipatol 2002 36(5)1280-1284
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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON
HEPATITIS C CRÓNICA Situaciones Especiales
Ángeles García Martín. Servicio de Farmacia. H.
U. La Paz Abril 2004
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