Manejo Consensuado y Eficiente del Asma en Pediatria PRACTALL Y GINA

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Manejo Consensuado y Eficiente del Asma en
Pediatria(PRACTALL Y GINA)

• Dr. H. Joel Velarde
• Neumologo
• UMAE 34

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DEFINICION DE ASMA

• Asma es una enfermedad inflamatoria crónica que
  afecta a las vías respiratorias periféricas,
  participando fundamentalmente las células cebadas
  y los eosinófilos, provocando un estado de
  hiperreactividad bronquial que se manifiesta,
  luego de los estímulos provocadores, como un
  estado de broncoespasmo, el cual es reversible y
  autolimitado

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STATUS DEL ASMA

• Tradicionalmente, el diagnóstico y tratamiento
  del asma infantil apenas se diferenciaba del de
  los adultos.
• La necesidad de abordar de forma específica el
  asma en niños, con métodos diagnósticos y
  terapéuticos específicos se debe al consenso
  Practall.
• Esta iniciativa de la Academia Europea de
  Alergología e Inmunología Clínica, en la que han
  participado 40 especialistas de 20 países,
  unifica los criterios y ofrece, por primera vez,
  una serie de recomendaciones internacionales para
  que el asma infantil se aborde de la misma forma
  en cualquier parte del mundo.

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Tratamiento del asma
A N T I I N F L A M A T O R I O S
B R O N C O D I L A T A D O R E S
ß2 agonistas
Esteroides
De acción corta
Inhalados
De acción larga
Orales
Parenterales
Anticolinérgicos
Antileucotrienos
Teofilina
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CLASIFICACION DEL ASMA
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CONTROL DEL ASMA

• El 40 de los niños asmáticos alcanzan un
  adecuado control de su enfermedad. Se considera
  no control a la presencia de sintomatología por
  lo menos 4 veces en 2 semanas o bien
  manifestaciones nocturnas por lo menos en 2
  ocasiones en un mes. Los pacientes con control
  subóptimo que además no recurren a la medicación
  de rescate, por lo menos 6 días de la semana son
  considerados como submedicados.
• Se revisaron 754 niños asmáticos. 63 mostraban
  buen control. Entre los no controlados, el 48
  usaban adecuadamente la medicación de rescate. El
  62 de los padres los consideraban controlados.
  12 de los padres no coincidían entre si en
  relación con el control logrado. 35 de los
  padres consideraban a sus hijos como
  "intermitentes", sin reconocer la condición
  crónica alcanzada.
• 22 de los padres consideraron síntomas dos
  veces por semana como con buen control. Un
  control suboptimo fue reportado en el 51 de los
  chicos hispanos, 37 de los niños negros y en 32
  de los niños blancos. Solo el 38 de los padres
  señalaron que se les había indicado que buscaran
  implementar medidas de control.
• Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for
  Suboptimal Control and Controller Medication
  underuse among Children with asthma Pediatrics
  2008, 122760

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ASMA EN PEDIATRIA

• El asma infantil presenta características propias
  que lo diferencian del asma en el adulto y que
  permiten establecer diferenciaciones entre los
  propios niños asmáticos.
• Entre ellas se encuentra la historial natural de
  la enfermedad, la edad del niño, los factores
  desencadenantes (ejercicio físico, virus,
  alérgenos, rinitis o el sobrepeso), así como la
  respuesta al tratamiento farmacológico y su
  cumplimiento
• No hay que olvidar el proceso de desarrollo
  pulmonar, la inmadurez del sistema inmune y el
  tamaño de sus vías aéreas

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El grupo PRACTALL
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

• 44 Expertos en Asma Pediátrica
• 20 países

Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy.
200863(1)534.
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PRACTALL
Asma enfermedad crónica más común de la niñez en
paises industrializados La medicina basada en
evidencia es limitada en asma pediátrica. Su
historia natural es variable. Múltiples
desencadenantes Fenotipos/fisiopatología
específica de la edad Sin guías pediátricas
exclusivas
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier
LB, et al. Allergy. 200863(1)534
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PRACTALL

• Diagnóstico sospechado en lactantes basado en
  observación de sibilancias recurrentes y
  episodios de tos, en donde la evaluación a largo
  plazo será necesaria para confirmar el
  diagnóstico.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier
LB, et al. Allergy. 200863(1)534.
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PRACTALL
Allergy 2008 13
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Tratamiento Farmacólogico (Niños lt2 Años)
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Diagnóstico de Asma gt3 episodios de obstrucción
bronquial reversible en un período de 6 meses
b, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días
durante fase de obstrucción aguda que se
presente frecuente recurrentemente. Bacharier LB,
et al. Allergy. 200863(1)534.
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PRACTALL Tratamiento Farmacólogico (Niños gt2
Años)
CSI (200 µg BDP o equivalente)
LTRAa (Dosis dependiente de edad)
O
Bajar en caso apropiado
CONTROL INSUFICIENTEb
Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o
equivalente) O Adicionar a CSI un LTRA
Un paso arriba para conseguir el control
CONTROL INSUFICIENTEc
Bajar en caso apropiado
Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o
equivalente) O Adicionar LTRA a CSI O Adicionar
LABA
CONTROL INSUFICIENTEc

• Considerar otras opciones
• Teofilina
• Corticoides orales

aLTRA son particularmente útiles si el paciente
tiene rinitis concomitante bRevisar apego al
tratamiento, control ambiental y reevaluar el
diagnósticocRevisar apego al tratamiento y
considerar referrir al especialista. CSIcorticost
eroides inhalados LTRAantagonistas del receptor
de leucotrienos BDPDipropionato de
beclometasona LABAAgonista ß2-de acción
prolongada. Bacharier LB, et al. Allergy.
200863(1)534.
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PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAs como
Controladores Iniciales para Asma

O
CSI (equivalente a 200 µg BDP)
LTRA (Dosis de acuerdo a la Edad)

• Como primera línea de tratamiento para asma
  persistente
• Debe iniciarse como tratamiento de mantenimiento
  cuando el control de asma no es adecuado
• Atopia y PFP predicen respuesta favorable
• En caso de control inadecuado, identificar las
  razones. En caso indicado, considerar incrementar
  la dosis de CSI o agregar LTRAs o bAAP
• El beneficio observado en niños mayores
  desaparece al descontinuar la terapia
• Nueva evidencia no apoya un rol modificador en la
  enfermedad al suspender el tratamiento en
  preescolares

• Tratamiento alternativo de primera línea para
  asma persistente
• Evidencia apoya su uso como controlador inicial
  en asma leve en pediatría
• Terapia para pacientes que no pueden o no quieren
  usar CSI
• Útil como terapia concomitante de CSI mecanismos
  de acción diferentes y complementarios
• Sugerido en sibilancias inducidas por virus en
  niños menores
• Beneficio evidente desde los 6 meses de edad
• LTRA particularmente útiles en pacientes con
  rinitis concomitante

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Bacharier LB, et al. Allergy. 200863(1)534.
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PRACTALL Identificación del Tipo de Asma
Fenotipo de Asma en Niños gt2 Años de edad
El paciente está completamente bien entre los
episodios de síntomas?
Sí
No
Es el ejercicio el desencadenante más comun o el
único factor precipitante?
Las gripes son el factor desencadenante más
comun?
El paciente tiene sensibilización alérgica
clínicamente relevante?
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Asma inducida por virusa
Asma inducida por Ejercicioa
Asma inducida por Alergenos
Asma no resueltaa,b
aLos niños pueden ser atópicos. bDiferentes
Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y
no tiene alergias evidentes, puede incluirse
aquí. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus
Report Bacharier LB, et al. Allergy.
200863(1)534.
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Manejo
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

• Control ambiental
• Farmacoterapia
• Inmunoterapia
• Educación

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Bacharier LB, et al. Allergy. 200863(1)534.
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RECOMENDACIONES
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Pruebas de alergia (a todas las edades) Evitar
exposición al humo de cigarrillo Dieta
balanceada y evitar obesidad No evitar ejercicio
Bacharier LB, et al. Allergy. 200863(1)534.
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PRACTALL Educación

• Personas Afectadas
• Paciente
• Padres
• Cuidadores
• Profesionales de la Salud
• Médicos Generales
• Enfermeras
• Farmaceúticos
• Trabajadores de la salud y grupos de apoyo a
  pacientes
• Autoridades de Salud y Políticos

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus
Report Bacharier LB, et al. Allergy.
200863(1)534.
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PRACTALL Conclusiones

• Identificar el fenotipo de asma.
• El manejo incluye control ambiental y educación.
• Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que
  conlleve al control óptimo.
• CSI y LTRAs están recomendados como terapia
  controladora inicial.
• Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de
  la efectividad y seguridad a largo plazo, los
  bAAP no deben ser utilizados sin CSI.
• La Inmunoterapia en conjunto con el control
  ambiental y farmacoterapia.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier
LB, et al. Allergy. 200863(1)534.
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POST PRACTALL

• Los objetivos principales del tratamiento del
  asma consisten en
• Alcanzar y mantener el control de los síntomas.
• Mantener actividades normales, incluso el
  ejercicio,
• Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo
  normal
• Prevenir las exacerbaciones del asma.
• Evitar los efectos nocivos de los medicamentos.
• Prevenir la mortalidad por asma
• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y
  Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín
  Becerril Angeles

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POST PRACTALL

• Antileucotrienos
• Los antileucotrienos son una alternativa para
  pacientes con reacciones adversas por esteroides
  inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos
  con rinitis alérgica asociada
• En los menores de 5 años con asma intermitente
  los antileucotrienos pueden disminuir las crisis
  asmáticas inducidas por virus
• En niños mayores de 5 años con esteroides
  inhalados en dosis bajas y asma mal controlada
  agregar antileucotrienos produce una mejoría
  clínica moderada y reduce las exacerbaciones
• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y
  Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín
  Becerril Angeles

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POST PRACTALL

• Varios meta-análisis han demostrado que la
  adición de un LABA es más efectiva que aumentar
  la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el
  control del asma y reducción en exacerbaciones.
• Los pacientes que recibieron tratamiemto
  combinado utilizaron poca medicacion de rescate y
  tuvieron mayor adherencia
• En el caso ICS como monoterapia, la reducción de
  dosis puede resultar en pérdida del control del
  asma
• Adicionar salmeterol mejora la sintomatología,
  pero a expensas de incrementar los riesgos de
  presentar eventos adversos medicamentosos.

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GINA 2009

• En menores de 4 años se propone inhalador
  presurizado de ICS con dosis medida, con
  espaciador con mascarilla. En los mayores de 4
  años se prefiere el espaciador con boquilla
• En caso de decidirse por la presentación
  nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla
• Global Strategy for the Diagnosis and Management
  of Asthma in Children 5 years and Youngers 2009

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GINA 2009

• Prácticamente no hay estudios en menores de 4
  años
• El tratamiento NUNCA por menos de tres (3) meses
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2009

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GINA 2009

• De no lograrse el control con esteroides
  inhalados se doblará la dosis del esteroide,
  aunque otra opción es adicionar antileucotrienos
• Pobre control obliga a considerar otros
  diagnósticos o el empleo de teofilinas o de
  esteroides orales
• Descontrol hará pensar en virus o en alergia
  respiratoria
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2009

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GINA 2009

• Agitación, astenia y confusión durante una
  exacerbación harán pensar en hipoxemia
• La severidad se manifiesta como taquicardia,
  cianosis o marcada hipoventilación
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2009

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GINA 2009

• Se considera de difícil control y requiere manejo
  hospitalario la falta de respuesta a tres dosis
  de un rescatador, taquipnea sin respuesta al
  broncodilatador, disnea continua, cianosis,
  tiraje y/o desaturación por debajo de 92
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2009

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GINA 2009

• El asma de difícil control se maneja con
  oxigenoterapia, beta dos agonista de acción
  rápida como rescatador, ipratropio, esteroides
  sistémicos y aminofilina
• Preferentemente en UCI
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2009

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ATS 2009

• La inflamación se incrementa por infección viral
  (clínica o latente) y eso produce resistencia a
  los esteroides
• La inflamación explica la exacerbación y la
  remodelación.
• El tabaquismo pasivo incrementa la respuesta
  inflamatoria
• E. Bel 170509

32
ATS 2009

• Existe un mecanismo molecular complejo en la
  presencia del asma, sin saber si cada fenotipo
  tiene un mecanismo diferente y sin saber si esto
  se asocia con la manifestación clínica de la
  enfermedad
• En todos los casos hay respuesta a los
  broncodilatadores
• P. WOODRUFF 170509

33
ATS 2009

• La diferencia celular de los diferentes fenotipos
  parece localizarse en eosinofilos y neutrofilos
• No eosinofilos resistencia a esteroides
• Eosinofilos mayor riesgo a casos severos
• I. PAVORD 170509

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2009

• 6.5 millones de niños son atendidos cada año en
  los Estados Unidos. Con exacerbaciones
  intermitentes el resto de su vida, la razón es la
  falta de adherencia al esquema prescrito.
• A un grupo de asmáticos leves se les manejó con
  monoterapia y a los que tenían asma moderada se
  les incluyó un esquema con dos fármacos durante
  12 meses. A los 4 meses se hizo una revisión para
  verificar el cumplimiento del esquema.
• De los que estaban con monoterapia solo el 60
  estaba cumpliendo, el 59 de los que recibían
  montelukast y el 38 de quienes recibían
  esteroide inhalado. En los que recibían
  combinaciones las cifras fueron similares,
  siempre predominando la adherencia en quienes
  recibían montelukast (entre 30 y 50 mayor
  adherencia). La diferencia fue la comodidad de la
  vía oral. Se genero una intervención educativa,
  sin embargo los resultados no cambiaron y los
  niños sin montelukast fueron abandonando el
  tratamiento.
• Al final del estudio, la frecuencia de
  cumplimiento fue mayor a la vía oral que a la
  inhalada, en asma leve 69 para la vía oral y 31
  para la inhalada, en los casos moderados 55
  cuando incluía vía oral y 41 para la
  exclusivamente inhalada.
• Fitzpatrick AM et al, Measuring Medication
  Adherence Among Children With Asthma J Pediatr
  Nurs. 20092481-89

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2009

• La genética interviene en el desarrollo de asma,
  se han identificado múltiples genes involucrados,
  los llamamos genes con interacción ambiental. La
  infección viral es el principal desencadenante y
  predominan Rinovirus y virus sincicial
  respiratorio. El 80 sucede antes de los 5 años
  de edad. La causa más común de su cronicidad es
  la rinitis alérgica, otro grupo lo asocia con el
  ejercicio. Significan una clara interacción entre
  los genes, los virus, la alergia domiciliaria y
  el ejercicio físico. Cada vez hay mayor
  información asociando el asma con el
  acetaminofen, el tabaco y los niveles bajos de
  vitamina D.
• El 60 de los niños tendrán un broncoespasmo,
  pero el 15 tendrá asma. Existe una tabla con
  criterios si un chico tiene 1 criterio mayor o
  2 menores, tiene un 75 de posibilidad de
  desarrollar asma. Como criterio mayor se
  considera la presencia de eczema la historia
  familiar de asma o la evidencia de alergia al
  polvo casero al polen o a la caspa de perros y
  gatos. Los criterios menores son sibilancias con
  los resfríos, rinitis alérgica y sensibilidad a
  la proteína del huevo, leche o cacahuates.
• Los medicamentos que usamos no han demostrado que
  modifiquen la historia natural de la enfermedad.
• Bradley E. Chipps, MD, Recent Advances in
  Childhood Asthma An Expert Interview Medscape
  24 Aug 2009

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• GRACIAS POR NO FUMAR
• hector.velarde_at_imss.gob.mx
• dr_velarde_at_yahoo.com