ENTEROCOCO Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

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ENTEROCOCO Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
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ENTEROCOCO Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
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Introducción

• Patógeno oportunista
• Endocarditis e ITU
• Infecciones nosocomiales
• E. faecalis/E. faecium
• Multirresistencia

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Importancia de la resistencia

• Brotes intrahospitalarios
• Dificultad en su detección por el laboratorio
• Problemas de tratamiento
• Posibilidad de extenderse a otros gram

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Esquema

• Mecanismos de resistencia
• Detección de la resistencia en el laboratorio
• Situación de la resistencia
• Opciones terapéuticas

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• Mecanismos de
• Resistencia

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(No Transcript)
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Resistencia intrínseca

• Penicilina mayor CMI que para estreptococo
• Pobre efecto bactericida (tolerancia)
• Otros
• Otros b-lactámicos ampicilina,
  ureidopenicilinas, penicilinas
  antiestafilocócicas, aztreonam y cefalosporinas
• Clindamicina y aminoglucósidos (concentraciones
  bajas)
• Trimetoprim (in vivo)

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Resistencia adquirida

• Afecta a muchos antibióticos
• Vancomicina, penicilina, aminoglucósidos
• Otros tetraciclina, macrólidos, cloranfenicol y
  trimetoprim y clindamicina
  a altos niveles
• Mecanismos de adquisición
• Plásmidos asociados a feromonas (E. faecalis)
• Plásmidos de amplio rango (gram )
• Transposones conjugativos (gram , gram -)

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Resistencia a aminoglucósidos

• Alto nivel invalida su efecto sinégico
• Enzimas modificantes
• 6-acetiltransferasa-2-fosfotransferasa
  (todos menos estreptomicina)
• 3-fosfotransferasa (kanamicina amikacina)
• Adenilotransferasa (estreptomicina),
  (tobramicina)
• Mutación a nivel ribosómico (estreptomicina)
• Moderado nivel
• Tobramicina 6-acetiltransferasa (E. faecium,
  intrínseca)
• Gentamicina 2-fosfotransferasa
• Bajo nivel intrínseca (pobre captación)

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Resistencia a penicilina

• Penicilinasa E. faecalis
• Penicilina, ampicilina y ureidopenicilinas
• Suele aparecer en cepas con RAN a gentamicina
• Bajo nivel de producción intenso efecto inóculo
• Reversible (inhibidores de beta-lactamasas)
• Hiperproducción de PBPs de baja afinidad
• E. faecium (8 - 64 ?g/ml)

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Resistencia a vancomicina

• Fenotipos
• Intrínseco VanC
• Adquiridos VanA, VanB, VanD y VanE
• Factores de riesgo de colonización o infección
• Antibioterapia vancomicina, cefalosporinas y
  antibióticos activos frente a
  anaerobios
• Otros hospitalización prolongada (UCI),
  proximidad a pacientes colonizados,
  diarrea...

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Fenotipo VANA

• CMI
• Vancomicina 64 - gt1000 ?g/ml
• Teicoplanina 16 - 512 ?g/ml
• Inducible
• Adquirido (plásmidos o transposón)
• Bacterias E. faecium, E. faecalis, otras
  especies de enterococos
• Streptococcus gallolyticus, lactococci
• Bacillus circulans, corinebacteria,
  arcanobacteria, Oerskovia
• D-Ala-D-Lac

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Fenotipo VANB

• CMI
• Vancomicina 4 - gt1000 ?g/ml
• Teicoplanina 0,5 - gt32 ?g/ml
• Inducible (vancomicina)
• Adquirido (Tn 1547)
• Bacterias E. faecalis, E. faecium
• Streptococcus bovis, Streptococcus
  gallolyticus
• D-Ala-D-Lac

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Fenotipo VANC

• CMI
• Vancomicina 2 - 32 ?g/ml
• Teicoplanina 0,5 - 1 ?g/ml
• Intrínseco (cromosoma, vanC-1 y vanC-2)
• Bacterias E. gallinarum, E. casseliflavus
• D-Ala-D-Ser

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Fenotipo VAND

• CMI
• Vancomicina 16 - 64 ?g/ml
• Teicoplanina 2 - 4 ?g/ml
• Adquirido
• Bacterias E. faecium
• D-Ala-D-Lac

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Fenotipo VANE

• CMI
• Vancomicina 16 ?g/ml
• Teicoplanina 0,5 ?g/ml
• Inducible (vancomicina)
• Adquirido
• Bacterias E. faecalis
• D-Ala-D-Ser

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• Métodos de detección de la Resistencia

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Estudios de sensibilidad

• Imprevisible
• No debe influir la especie
• Estudiar
• Sinergia infecciones graves, infecciones
  polimicrobianas (incierto)
• (RANA, ?-lactámicos y vancomicina)
• ITU ampicilina, ciprofloxacino, norfloxacino,
  levofloxacino,
• nitrofurantoina o tetraciclina
• Descartar antimicrobianos con R intrínseca

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Detección de la resistencia a aminoglucósidos

• Cribado de la resistencia de alto nivel

• Kanamicina dilución en agar BHI con 2000 mg/ml
• E. faecium R intrínseca a la sinergia de AK, KM,
  TM y NM

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Detección de la resistencia a b-lactámicos

• b-lactamasas
• Test de nitrocefina inóculo fuerte (107 ufc/ml)
• Sensibles a imipenem, b-lactámicoinhibidores de
  b-lactamasa
• Alteración de PBPs
• E. faecium (16-32 mg/ml) gt E. faecalis (2-4
  mg/ml)
• Penicilina (R ? 16 mg/ml) métodos habituales
• Resistentes a imipenem
• CMI ? 64 mg/ml posible sinergia con
  aminoglucósidos
• cribado con 16-32
  mg/ml (dilución en agar, macrodilución)

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Detección de la resistencia a glicopéptidos

• Difusión en agar discos de 30 mg, luz
  transmitida
• Vancomicina S ? 17, I 15-16, R ? 14
• Teicoplanina S ? 14, I 11-13, R ? 10
• CMI (dilución en agar, microdilución, E-test) S
  ? 4, I 8-16, R ? 32
• Cribado agar BHI 4-6 mg/ml de vancomicina
  105-106 ufc/m
• Identificación de la especie movilidad, pigmento
• Determinación del tipo molecular

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• Test de referencia dilución en agar

Hubert P. Endtz JCM 1998 36 592-594
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Estudios periódicos de cribado

• Muestras clínicas
• 10 de aislamientos de enterococo/1-2 meses
• Estudios de colonización de heces
• UCI, oncología, Tx renales...

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• Situación de la
• Resistencia

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Aparición de la resistencia
Adquirida en el hospital
S. aureus
Gram-negative rods
Enterococcus sp.
Adquirida en la comunidad
Shigella sp.
N. gonorrhoeae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
1950
1960
1970
1980
1990
Cohen Science 1992 2571050
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Resistencias de enterococo en Europa

• 27 países (49 hospitales)
• Enero-Abril 1997
• n 4208 cepas de muestras significativas
• E. faecalis 3493 (83)
• E. faecium 574 (13,6)
• Otras 141 (3,4)

Modificado de Schouten et al AACh 1999 43
2542-2546
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Resistencias de enterococo en Europa

• 27 países (49 hospitales)
• Enero-Abril 1997
• n 4208 cepas de muestras significativas
• E. faecalis 3493 (83)
• E. faecium 574 (13,6)
• Otras 141 (3,4)

Modificado de Schouten et al AACh 1999 43
2542-2546
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Resistencias de enterococo en España

• Aislamentos de sangre
• 1989-93 80 cepas (Móstoles)
• 1994-95 100 cepas (Móstoles, Leganes y
  Alcala de Henares)

Modificado de Balas et al EIMC 1995 13
455-459 Balas et al EIMC
1997 15 22-23
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Resistencias de enterococo en España

• Aislamentos de sangre
• 1989-93 80 cepas Móstoles
• 1994-95 100 cepas Móstoles, Leganes y Alcala
  de Henares

Modificado de Balas et al EIMC 1995 13
455-459 Balas et al EIMC
1997 15 22-23
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Resistencias de enterococo en Burgos

• Enero - Septiembre 2000
• Hospital G. Yagüe y Centro de Especialidades
• Cepas 613
• E. faecalis 513 (84)
• E. faecium 88 (14)
• Otras 12 (2)

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Resistencias de enterococo en Burgos

• Enero - Septiembre 2000
• Cepas 613
• E. faecalis 513 (84)
• E. faecium 88 (14)
• Otras 12 (2)

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Resistencias de enterococo en EEUU


Modificado de Huycke et al EID 1998 4 239-249
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Resistencia a vancomicinaEuropa-EEUU

• Infecciones nosocomiales EEUU gt Europa
• Amplia utilización de vancomicina
• Colonización extrahospitalaria Europa gt EEUU
• Empleo de avorpacina en animales

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• Opciones
• Terapéuticas

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Tratamiento de cepas resistentes a ampicilina y
vancomicina

• Infecciones graves (endocarditis, meningitis...)
• CMI ? 64 mg/ml a Ampicilina
• Ampicilina Sulbactam (18-30 g/día)
  Gentamicina o Estreptomicina
• CMI gt 64 mg/ml a Ampicilina
• Teicoplanina Gentamicina o Estreptomicina
  (fenotipos sensibles)
• Otras combinaciones o nuevos antibióticos
• Recambio valvular
• ITU nitrofurantoina, fosfomicina, ampicilina o
  amoxicilina

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Nuevos antibióticos
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Daptomicina

• Lipopéptido
• Inhibe la síntesis de la pared celular
• Espectro similar a la vancomicina

Daptomicina
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Linezolida

• Oxazolidinona (1987)
• No resistencia cruzada
• Inhibe la síntesis proteica en fases iniciales
• Espectro E. faecium y E. faecalis, SARM, SERM S.
  pyogenes, S. pneumoniae, y B. fragilis

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Quinupristina-Dalfopristina

• Estreptograminas
• Inhibe la síntesis proteica
• Espectro E. faecium

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TMG-MINO

• Glicilciclina (derivado de minociclina)
• Inhibe síntesis proteica
• Espectro enterococos, estafilococos, S.
  pyogenes, S. agalactiae, bacilos gramnegativos, y
  anaerobios

P. J. Petersen et al JCM 1999 43 738-744
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Combinaciones terapéuticas

• Quinupristina-Dalfopristina (IV e intratecal) (E.
  faecium) Ampicilina
• b-lactámicos vancomicina GM o SM
• Ampicilina Imipenem ( vancomicina)
• Ampicilina fluoroquinolona (moxifloxacino,
  clinafloxacino, gemifloxacino, sitafloxacino)
• Doxiciclina y/o cloranfenicol otros agentes
• Rifampicina fluoroquinolona GM o SM