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Diabetes Tratamiento

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El mayor esfuerzo terap utico en el manejo de la DBT debe ... Enc cada consulta evaluar c mo esta realizando AF. Evaluar plan Alimentario. Controlar peso y TA ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Diabetes Tratamiento


1
Diabetes Tratamiento
2
Tratamiento
  • El control estricto de la glucemia disminuye la
    aparición, controla y enlentece la progresión de
    la enfermedad microvascular (retinopatia y
    nefripatìa) y de la polineuropatía diabética.
  • Por el momento no hay evidencia contundente que
    el control estricto de la hiperglucemia disminuya
    morbi-mortalidad por enfermedad macrovascular

3
Tratamiento
  • El mayor esfuerzo terapéutico en el manejo de la
    DBT debe estar orientado hacia la disminución de
    la morbilidad macrovascular, que se logra con
  • Act.Física
  • AAS
  • Cese del TBQ
  • Control de la HTA
  • Dislipemia
  • Sobrepeso

4
Evaluación de la hiperglucemia
  • GA Se solicita cada 3 meses si se logró la meta
    y el paciente está estable
  • Hemoglobina glicosilada (Hba1c) Refleja la
    glucemia previa promedio de 2 a 3 meses.El valor
    normal es de 6g

5
Hemoglobina glicosilada
  • Falsos Positivos
  • Uremia
  • Uso de AAS
  • Alcoholismo
  • Falsos Negativos
  • Uremia
  • Anemia
  • Embarazo

6
Tratamiento Farmacológico
  • Las tres drogas que vamos a describir son
  • Metformina
  • Sulfonilureas
  • Insulina

7
Metformina
  • Grupo de las biguanidas
  • Mec.de acción
  • Inhibe la gluconeogénesis
  • Disminuye la absorción GI de glucosa
  • Estimula la glucólisis
  • Estimula la captación de glucosa por los
    tejidos

8
Metformina
  • Mec.de acción
  • Aumenta la unión de la insulina a los receptores
  • Inhibe la lipogénesis
  • Estimula la lipólisis
  • Aumenta la act.fibrinolítica sanguínea

9
Metformina
  • Produce una disminución de la GA de 60mg
  • Disminuye la HbA1c de 1,5 a 2 g
  • Disminuye la glucemia postpandrial, LDL, TAG y
    aumenta los HDL
  • No produce aumento de peso

10
Metformina
  • Dosis diaria 1 a 2550 gr (promedio 1,5g).
  • Se debe tomar con las comidas
  • Se indica dos veces por día
  • Comenzar con un comp de 500 con almuerzo y otro
    con la cena (1 gr día) y aumentar 500mg cada 2
    semanas hasta la meta o la dosis máxima de 2550

11
Metformina
  • Nombres comerciales
  • DBI 500. Comp por 30 10, comp por 100 33
  • DBI AP 850 comp por 100 64
  • Glucophage Retard (AP) 850 por 30 comp 16
  • Glocaminol forte (AP) 850 por 30 comp21, por 60
    comp 42
  • Islotin 500 comp por 30 9, por 100 comp 32

12
Metformina
  • Efectos Adversos
  • Gastrointestinales 5 al 20. Anorexia, náuseas,
    vómitos, diarrea, sabor metálico, dolor o
    distensión abdominal, reactivación de úlcera
    péptica preexistente.
  • Adelgazamiento
  • Acidosis láctica (3 casos/100000 año)
  • Disminución de absorción de VB12
  • Hipersensibilidad

13
Metformina
  • Contraindicaciones
  • Ulcera péptica en actividad
  • Delgadez
  • Ancianos (mayores de 80 años)
  • Alcoholismo
  • Embarazo
  • IRA e IRC
  • Infección Aguda
  • Insuficiencia hepática
  • Insuficiencia cardíaca grave

14
Sulfonilureas
  • Glibenclamida
  • Glipizida
  • Glicazida
  • Glimepirida
  • Clorpropamida

15
Sulfonilureas
  • Mec.de acción
  • Aumenta la sensibilidad de la células B
    pancreáticas a la acción de la glucosa,
    produciendo una mayor liberación de insulina
  • Aumenta la sensibilidad de los receptores de
    insulina

16
Sulfonilureas
  • Logran un descenso de la GA de 60mg
  • Fallo primario de las SU 35

17
Sulfonilureas
  • Fallo secundario Luego de una rta inicial
    adecuada, la acción terapéutica de las SU
    disminuye 5 a 10 por año
  • Causas
  • Paciente Incumplimiento, intercurrencias
  • DBT Aumento de la deficiencia de insulina,
    aumento de la resistencia
  • Terapéutica Dosis inadecuada, disminución de
    la absorción, uso de otras drogas

18
Sulfonilureas
  • Dosis diaria 2,5 a 20 mgr (promedio 10mg).
  • Se debe tomar 30 min antes de las comidas
  • Se indica una vez por día ( si la dosis indicada
    es baja).
  • Habitualmente se comienza con una dosis baja
    (dosis inicial) una vez por día, y se va
    aumentando cada 1 a 4 semanas hasta alcanzar la
    meta o hasta alcanzar la dosis máxima dividida en
    2 tomas

19
Sulfonilureas
  • Efectos Adversos
  • Hipoglucemia Sensación de hambre, inquietud,
    languidez epigástrica, cefalea, cambios de
    conducta, visión borrosa, sudoración, debilidad,
    taquicardia, temblor, palidez, confusión, pérdida
    de conocimiento. Incidencia 1 a 2. Más fte. En
    ancianos, hepatopatías, IR, infección, alcohol..
  • Ganancia de Peso

20
Sulfonilureas
  • Efectos adversos
  • Reacciones cutáneas
  • Trastornos digestivos
  • Alteraciones hematológicas
  • Hiponatremia
  • Inhibir la agregación plaquetaria (glicazida)

21
Sulfonilureas
  • Precauciones
  • Tienen metabolismo hepático Ajustar la dosis o
    cambiar por insulina
  • La eliminación es renal pero con diferencia
    significativa
  • Si el Cl creatinina es anormal pero gt30 de
    elección es glipizida o glicazida
  • Si hay Insuficiencia renal establecida Cl lt30 no
    se deberían usar SU

22
Sulfonilureas
  • Contraindicaciones
  • DBT I o secundaria a insuficiencia pancreática
  • Traumatismos severos, infecciones graves,
    cirugías mayores, alimentación enteral.
  • No se recomienda en el embarazo o lactancia
  • Relativas Hepatopatías o nefropatías

23
Sulfonilureas
  • Interacciones
  • Aumentan la acción de las SU Ingesta de alcohol
    aguda, AINES, Bbloq, anticoagulantes orales,
    cotrimoxazol, , cloranfenicol, otras SU, ADT
    antifúngicos.
  • Disminuyen la acción de las SU Ingesta crónica
    de alcohol, tiazidas, furosemidas, propanolol,
    corticoides, ACO, estrógeno, simpáticomiméticos
    (gotas nasales), hormonas tiroideas,
    bloq.cálcicos,fenitoína, rifampicina, miconazol.

24
Glibenclamida
  • Dosis Inicial 2,5 a 5 mg dia
  • Dosis diaria promedio 10 a 15 mg
  • Dosis máxima 20 mg día
  • Gardoton comp de 5 mg por 30 comp 4 por 60
    comp. 8
  • Glidanil comp de 5 mg por 60 17.
  • Euglucon comp de 5 mg por 60 comp 25

25
Glipizida
  • Dosis inicial 2,5mg
  • Dosis promedio 10mg
  • Dosis máxima 20 mg día
  • Minodiab 5mg comp por 30 17, por 90 comp 52

26
Glicazida
  • Dosis inicial 80mg
  • Dosis promedio 160mg
  • Dosis máxima 320mg
  • Aglucide Comp de 80mg por 30 12, por 60 comp
    31
  • Unava comp de 80 mg por 20 14, por 60 comp 37
  • Diamicron comp de 80 mg por 30 20

27
Glimepirida
  • Dosis inicial 1 a 4 mg
  • Dosis promedio 2 a 4 mg
  • Dosis máxima 8mg
  • Islopir comp de 2 mg por 30 30, por 60 comp
    58. Comp de 4mg por 30 58

28
Insulina
  • Es una hormona anabólica.
  • Secreción normal
  • 20 a 40 U/día (0,2 a 0,5 U/kg/dia). La mitad
    corresponde a la secreción basal, la otra mitad
    en rta a las comidas.

29
Insulina
  • La dosis de insulina es aproximadamente de 0,6 a
    0,7 U/kg/dia (entre 0,2 a 1 U/kg/dia).
  • Los ptes que requieren menos de 0,5 U/kg/día
    tienen secreción endógena de insulina.
  • Los obesos tienen mayores requerimientos debido a
    la resistencia de los tej periféricos (pueden
    requerir hasta 2 U/kg/dia)

30
Insulina. Clasificación
  • A) Cristalina, rápida o corriente
  • Comienzo de acción A los 30 a 60 min.
  • Ef. Máximo a las 2 a 4 hs.
  • Duración del efecto 5 a 8 hs
  • Vía de administración SC, IM, EV

31
Insulina. Clasificación
  • A) Cristalina, rápida o coriente
  • Nombres comerciales
  • Actrapid BV 40UI (bovino) fco amp 10ml (40UI
    por ml) 7
  • Actrapid HM 100 Fco amp 10ml (100UI por ml)
    70

32
Insulina. Clasificación
  • B) NPH o intermedia
  • Comienzo de acción Entre la hora y las dos horas
  • Ef. Máximo a las 6 a 12 hs.
  • Duración del efecto 16 a 24 hs
  • Vía de administración SC

33
Insulina. Clasificación
  • B) NPH o intermedia
  • Nombres comerciales
  • Insulatard HM 40 UI (humano). Fco amp de 10ml
    (40UI por ml) 24
  • Betasint 40 UI (porcino).Fco amp de 10ml (40UI
    por ml) 15
  • Insulatard BV 40UI(bovino. Fco amp10ml (40 UI
    por ml) 10

34
Insulina. Clasificación
  • C) Lenta, semilenta o ultralenta
  • Comienzo de acción Entre la hora y las dos horas
  • Ef. Máximo a las 8 a 14 hs.
  • Duración del efecto 18 a 24 hs
  • Vía de administración SC
  • D) De acción prolongada.

35
Presentación y formas de aplicación
  • Fco ampolla con tapón de goma de 10ml.
  • Hay frascos de 40, 80 o 100UI por ml.
  • Guardar en lugar fresco, lejos de la luz.
  • Agitar lentamente antes de usar.
  • Mirar fecha de vencimiento y concentración.
  • Aplicar en abdomen, cara externa del deltoides,
    mitad superior de glúteos o cara ant y ext de
    muslos.

36
Presentación y formas de aplicación
  • Jeringas de insulina de 40, 80 o 100UI por ml
    según la concentración de frasco.
  • Agujas Finas y cortas para uso sbc10/5 o 15/5.
  • Dar ejemplo lavarse las manosagitar frasco..

37
Insulina
  • Efectos Adversos
  • Hipoglucemia
  • Ganancia de peso Relacionado con la dosis
    promedio utilizada
  • Alergia
  • Lipodistrofia
  • Edemas

38
Insulina. Esquemas
  • Insulina bed-time
  • Usarlo antes de la cena. Se indica una sola dosis
    de insulina NPH antes de la cena. El objetivo es
    alcanzar el control matinal.

39
Insulina. Esquemas
  • Terapia insulínica convencional
  • Lo habitual es comenzar con 20 a 40 UI antes del
    desayuno y luego variar según el monitoreo diario
    variando un 5 a 10 de la dosis cada 2 a 3 días
    habitualmente este esquema es manejado por el
    especialista

40
Insulina. Esquemas
  • Terapia insulínica intensificada
  • Manejado por el especialista

41
Otros hipoglucemiantes orales
  • Metiglinidas Repaglinida.
  • Tiazolidinedonias Troglitazona (retirada del
    mercado), rosiglitazona, pioglitazona.
  • Acarbosa Inhibido de la alfa glucosidasa
    intestinal

42
Estrategia de manejo farmacológico
  • Primero intentar con todas las medidas no
    farmacológicas.
  • De no lograr las metas preestablecidas comenzar
    con una droga.

43
Estrategia de manejo farmacológico
  • Elección del fármaco hipoglucemiante
  • De acuerdo al Peso y si presenta DSL.
  • Obesos Metformina
  • Dosis inicial 1 Gr día en dos tomas con las
    comidas.

44
Estrategia de manejo farmacológico
  • Peso normal SU.
  • Conocer función renal.

45
  • Función Renal

Anormal
Normal
Glibenclamida DI 5mg una toma antes del alm o
cena
Cl entre 30 a 60 Glipicida DI2,5 mg o glicazida
DI80 mg
Cl lt 30 Insulina 0,1U/kg/dia antes De la cena
46
Estrategia de manejo farmacológico
  • Una vez comenzado
  • Controlar al paciente a las 2 semanas con GA y/o
    automonitoreo..
  • Si la GA es elevada aumentar la dosis.
  • Metformina de a 500mg
  • Glibenclamida de a 5 mg
  • Continuar control con GA a las dos semanas o con
    AM

47
  • Tendencia actual es llegar a la DP e instaurar
    tto combinado (no llegar a DM)
  • DP metformina 1500mg
  • DP glibenclamida 10mg/dia en 2 tomas

48
Estrategia de manejo farmacológico
  • Tratamiento combinado Si luego de 3 meses con 2
    hipoglucemiantes no se logra llegar a las metas
    se recomienda agregar insulina bed time.
  • La dosis de insulina es de 0,1 a 0,5 UI/kg/peso
    antes de la cena.
  • Si luego de 3 meses no se logran las metas
    consultar a un especialista.

49
Seguimiento
  • Una vez alcanzadas las metas el manejo es
    artesanal.
  • Se puede combinar los controles pedidos por el
    médico y el AM.
  • GA se recomienda solicitar cada 2 a 4 semanas
    desde el comienzo del tratamiento hasta llegar a
    la meta y una vez lograda cada 3 meses.
  • HbA1c cada 6 meses

50
Importante
  • En la DBTII la morbimortalidad relacionada con la
    enfermedad macrovascular es del 20, y la
    relacionada con la enfermedad microvascular del
    9.
  • Por lo tanto el impacto clínico de la reducción
    de eventos macrovasculares es mucho mayor!!!!!!!!

51
Importante
  • Siempre recordar tratamiento del
  • TBQ
  • Uso de AAS en ptes con FRCV
  • Control de la HTA
  • Control del DSL
  • Reducir morbimortalidad macrovascular

52
Seguimiento
  • Una vez logradas las metas
  • Control cada 3 a 6 meses
  • Enc cada consulta evaluar cómo esta realizando AF
  • Evaluar plan Alimentario
  • Controlar peso y TA
  • Indicar IECA si tiene microalbuminuria

53
No olvidar
  • Indicar AAS si es mayor de 40 años
  • Indicar enalapril si es mayor de 55 años.
  • Controlar lípidos. Si son normales control anual
  • Rastreo de nefropatía anual
  • Rastreo de retinopatía anual
  • Rastreo de polineuropatía anual

54
No olvidar
  • Siempre ser flexible
  • Manejar dos metas
  • La ideal
  • La meta posible o intermedia
  • Tratar de incorporarlos a grupos de educación
    diabetológia

55
Solicitar GA en pacientes con síntomas de
hiperglucemia o en los siguientes casos
(rastreo) mayores de 45 años,antec. familiares
de DBT, BMI mayor o igual a 27 Kg/m2, HTA, antec.
perinatales, TG mayor a 250 mg, HDL menor a 35
mg, antec. GA o PTOG alterada,
insulinorresistencia, embarazo de alto o mediano
riesgo .
56
  • Si la GA es menor a 110 mg el paciente no tiene
    DBT.
  • Si la GA está entre 110 y 126 mg el paciente
    tiene GA alterada (en este caso puede seguirse o
    solicitarse PTOG 75 g 2 horas).
  • Si la GA es mayor a 126 mg (dos valores) se hace
    diagnóstico de DBT (si el paciente es menor a 35
    años, tiene síntomas de hiperglucemia, tendencia
    a la cetosis y anticuerpos positivos se trata de
    DBT tipo 1 mientras que de lo contrario es un DBT
    tipo 2).

57
  • Evaluación inicial
  • Interrogatorio AF, alimentación, conocimientos
    acerca de la DBT, tabaco, síntomas (EC, ECBV, DE,
    hiperglucemia), antec. otros tratamientos.
  • Examen físico TA, BMI, examen de pies, diapasón,
    monofilamento,fondo de ojo por oftalmólogo.
  • Estudios complementarios GA, HbA1c, LDL, HDL,
    TG, creatinina, orina, microalbuminuria
  • y ECG.
  • Manejo inicial de la DBT tipo 2 AF, PA y
    educación.

58
  • Metas del tratamiento de la DBT tipo 2
  • AF PA educación
  • TA menor a 130/80 mmHg
  • LDL menor a 100 mg/dl y HDL mayor a 45 mg/dl
  • no fumar
  • BMI menor a 24 en las mujeres y a 25 en los
    varones
  • 75 a 325 mg diarios de AAS si tiene enfermedad
    cardiovascular establecida o es mayor de 40 años
    y tiene otro FRC
  • enalapril (y/o BRAII) si hay microalbuminuria y/o
    proteinuria
  • tratamiento oftalmológico si hay RNPDBT
  • educación y cuidado especial si hay NPTDBT

59
  • 10 mg de enalapril si tiene más de 55 años y
    tiene otro FRC además de la DBT
    (independientemente de la presencia de HTA y/o
    microalbuminuria)
  • GA entre 90 a 130 mg/dl ,
  • glucemia a la hora de dormir entre 110 y 150mg/dl
    ,
  • HbA1c menor a 7 g ,
  • glucosuria menor a 0.5 mg/dl .

60
  • Seguimiento de la DBT tipo 2
  • cada 3 a 6 meses, evaluar síntomas de
    hipoglucemia, otros síntomas y cada una de las
    metas en todas las consultas,
  • una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar
    GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses,
  • AM cuando corresponda (especialmente útil en los
    pacientes que usan insulina),
  • realizar anualmente dosaje de lípidos,
    creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por
    oftalmólogo, examen físico de los pies, diapasón
    y monofilamento.

61
  • Manejo específico del tratamiento hipoglucemiante
    en pacientes estables con DBT tipo 2
  • Siempre primero TNFH solo
  • Esperar 3 meses y si no cumple meta iniciar
    monoterapia con metformina
  • Si BMI mayor o igual a 27 (DI 500 mg CA y 500 mg
    CC) o con SU
  • Si BMI menor a 27 glibenclamida si FR normal (DI
    5 mg 30 AA)
  • glipicida o glicazida si FR anormal
  • Si BMI menor a 27 y GA mayor a 270 mg iniciar
    monoterapia con insulina
  • 3) Control cada 2 semanas con GA o AM y ajustar
    hasta llegar a la meta
  • subir metformina AP hasta 1700 mg/día
    repartida en dos tomas CA y CC
  • SU hasta 10 a 15 mg de glibenclamida en dos o
    tres tomas AD, AA, AC
  • 4) Si no se cumple meta terapia combinada con
    metformina y SU, y si no, agregar insulina
    bed-time (0.1 a 0.5 UI/kg de peso ideal).

62
  • Seguimiento de la DBT tipo 2
  • cada 3 a 6 meses, evaluar síntomas de
    hipoglucemia, otros síntomas y cada una de las
    metas en todas las consultas,
  • una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar
    GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses,
  • AM cuando correponda (especialmente útil en los
    pacientes que usan insulina),
  • realizar anualmente dosaje de lípidos,
    creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por
    oftalmólogo, examen físico de los pies, diapasón
    y monofilamento.

63
Próximamente
  • Preguntas y respuestas
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