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CASO CLINICO

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Litiasis vesical, diag. hace 10 a os, tratada con cirug a. ... Miocardiopatia dilatada, diag hace 3 a os, con bloqueo AV completo que requiri ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: CASO CLINICO


1
CASO CLINICO
  • Marina Haye
  • Hospital Córdoba

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  • Edad 64 años
  • Sexo Masculino
  • MC Disnea, astenia
  • AEA Disnea grado III, con ortopnea y episodios
    de disnea paroxística nocturna en los últimos 6
    meses. Además refería astenia marcada en el
    último mes.
  • Anamnesis dirigida Aumento de 4 Kg en los
    últimos 6 meses. Aumento de 3 numero de calzado
    en los últimos 20 años. Sudoración profusa.
    Parestesias del 4 y 5 dedo de mano derecha.
    Estreñimiento. Negaba otros síntomas

3
  • APP
  • DBT 2, diagnosticada hace 17 años, tratada con
    hipoglucemiantes orales los primeros años y con
    Insulina NPH 20/10 hace tres años. Sin
    complicaciones crónicas.
  • Litiasis vesical, diag. hace 10 años, tratada
    con cirugía.
  • EPOC diag hace 3 años, tx con teofilina 200mg
    c/12 hs.
  • Miocardiopatia dilatada, diag hace 3 años, con
    bloqueo AV completo que requirió marcapaso 3
    meses previos. Tx digoxina 0,25mg/día, aspirina
    250mg/dia, amiodarona 200mg/día, enalapril
    5mgc/dia.
  • A.Tóxicos tabaquista de 20 cig/día. Abandona
    hace 3 años.

4
  • Examen Físico
  • FC 80x TA110/80mmHg T36,2
  • Peso 84,4 Kg Talla1,68 m.
  • Rasgos y extremidades toscas y aumentadas de
    tamaño, con engrosamiento de partes blandas y voz
    ronca.
  • Cabeza y cuello pupilas normales, carótidas
    simétricas y presión venosa yugular aumentada,
    con reflejo hepatoyugular positivo, macroglosia,
    prognatismo y engrosamiento de los arcos
    superciliares. bocio difuso sin soplo, ausencia
    de adenopatías cervicales.
  • CV R1 y R2 hipofonéticos, rtmicos, s/s 2/6 en el
    foco mitral.
  • Respiratorio crepitantes bibasales, con roncus
    aislados.
  • Abdomen blando, hepatomegalia a 3 traveses.
  • Resto s/p

5
  • Lab hemograma normal APP 74 glucemia 131
    mg/dl creatinina, 1,7 mg/dl ácido úrico10,2
    mg/dl triglicéridos 152 mg/dl Hb glicosilada
    8,4 pH 7,48 PO2 53 PCO2 38,5 Bic 29.
    Ionograma, hepatograma y orina de 24 Hs normal.
    Proteinuria neg. No se valora microalbuminuria.
  • ECG ritmo del marcapasos artificial, con 100
    de captura y a una frecuencia de 86 latidos/
    minuto.
  • Eco cardio miocardiopatia dilatada, con FE del
    40, e insuficiencia mitral leve.
    Cinecoronariografia (hace 1 año), no evidencia
    obstrucción.

6
  • Rx de tórax líneas B de Kerley, básicamente en
    los campos pulmonares periféricos derechos,
    cardiomegalia, el marcapasos y también un
    infiltrado alveolar basal bilateral.

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Problemas diagnósticos
  • INSUFICIENCIA CARDIACA
  • Miocardiopatía
    dilatada
  • ACROMEGALIA

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INSUFICIENCIA CARDIACA
  • Miocardiopatia dilatada, etiologías
  • HTA poco probable por diagnosticarse posterior
    a la IC.
  • DBT asociada a isquemia, el pte presenta
    cinecoronariografia previa normal, por lo que se
    sospecha afectación micro-vascular
  • Acromegalia se presenta en un 70 de los
    pacientes, iniciándose como hipertrofica asociada
    a fibrosis e infiltrado inflamatorio mononuclear
    y en etapas avanzadas como dilatada, con
    frecuentes arritmias. Suele mejorar con el
    tratamiento de patología de base.

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INSUFICIENCIA CARDIACA II
  • Tratamiento restriccion hidrosalina, aumenta
    dosis de IECA, se suspenede amiodarona (por no
    arritmia y por disfuncion tiroidea), se agrega
    furosemida. Tratar acromegalia.

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ACROMEGALIA
  • Confirmación diagnostica
  • Lab prueba de sobrecarga oral de glucosa para
    GH, de 58, 52, 98, 86 y 80ng/ml a los 0, 30, 60,
    90 y 120 minutos respectivamente.(VN lt 1ng/ml)
    acromegalia.
  • Se valoran las demás hormonas hipofisiarias TSH
    disminuida con poca respuesta a TRH y T3 y T4
    normales bocio eutiroideo con funcionamiento
    independiente. Gonadotropinas, prolactinas y
    corticotropinas normales

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  • Imágenes macroadenoma hipofisiario con
    desplazamiento del quiasma.

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  • Procesos asociados a Acromegalia
  • Trastornos visuales, por compresión del quiasma ,
    el paciente no presenta síntomas con campimetria
    conservada
  • Pólipos colónicos, se presenta fundamentalmente
    en los mayores de 50 años, con riesgo de
    malignidad por lo que se realiza prueba de sangre
    oculta en heces negativa, y
  • colonoscopía 3 pólipos adenomatosos en colon.
  • DBT mal control metabólico por gt resistencia a
    la insulina debido al aumento de GH.
  • Bocio se presenta en 71-90 de los pacientes,
    nodular, y generalmente hipofuncionante
  • Afectación de nervios periféricos (parestesia de
    4 y5 falange afectación nervio cubital.)
  • Hiperhidrosis se presenta en un 85 de etiología
    multifactorial, responde al tratamiento.

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  • Tratamientos posibles
  • Quirúrgico normalizan valores hormonales un
    65 de los ptes. Desestimada en el paciente por
    los altos riesgos quirúrgicos por IC.
  • Radioterapia reduce los valores hormonales en
    20 a los 10 años, requiriendo ser asociada a
    otros tratamientos por lo que no se considera de
    primera elección.
  • Médico análogos de la somatostatina, efectivos
    en el 95, con efecto desde las pocas semanas.
    Mejora la cardiopatía asociada. Desventajas
    costo, y RA ( colelitiasis, mala absorción,
    bradicardia, etc).

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Conducta
  • Inició tratamiento con análogos de la
    somatostatina, ajustando dosis según respuesta.
  • Optimizó tratamiento de IC.
  • Se aumento dosis de insulina NPH y se asocio
    insulina rápida para control de glucemia
    postprandial.
  • Oxigeno terapia los primero dias de internacion.

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Externacion
  • 26 días de internación, el paciente es externado,
    toleraba el decúbito y la caminata al paso. Había
    disminuido el nivel de ingurgitación yugular, la
    auscultación cardiaca en campos pulmonares era
    normal y habían desaparecido los signos de
    infiltrado y las líneas de Kerley en la
    radiografía de tórax. La gasometría (tras 24
    horas sin oxígeno) dio un pH de 7,46, una PO2 de
    76, una PCO2 de 33,4 y un bicarbonato de 24,5. La
    creatinina sérica era de 1,02 mg/dl y el sodio y
    el potasio eran normales

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Control
  • A los 4 meses buena situación clínica.
    hemoglobina glicosilada de 5,6, habían disminuido
    las necesidades de insulina, disminución de la GH
    basal y la IGF-1. Ecocardiograma no se apreció
    restitución a la normalidad de la miocardiopatía
    dilatada, la fracción de eyección aumentó del 42
    al 64 .
  • Seguimiento con medicion de GH y IGF-1, RNM de
    hipofisis, eco cardiograma.
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