Exploracin del Corazn

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Exploración del Corazón

• El lugar de examen debe estar iluminado y ser
  silencioso.
• Clásicamente, el examen se realiza con el
  paciente asumiendo tres posiciones
• Sentado, con leve inclinación al frente
• En posición supina
• Decúbito lateral izquierdo (recumbente lateral
  izquierda)

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Inspección

• Evaluar conformación y simetría de la caja
  torácica y constitución del paciente.
• Evaluar habitus y coloración apariencia,
  postura, actitud, pectum, color (anemia,
  cianosis, endocarditis, palidez).

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Inspección

• Coloración de piel y mucosas
• Morada (cianosis) en CC
• Amarilla (hiperbilirrubinemia)
• Palidez general permanente en anemias,
  fiebre, dolor precordial, carditis reumática
  (cerea), endocarditis (ocre), HA maligna.
  Transitoria lipotimia. Distal f. Raynaud

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Manifestaciones cutáneas

• Eritema marginado eritema que desaparece por
  compresión. Aparece en Fiebre Reumática(FR).
• Nódulos de Meynet (FR) pequeños, duros,
  elásticos en aponeurosis, tendones y fascias, en
  los codos, rodillas, tendón de Aquiles y cráneo.
• Hemorragias puntiformes (FR) subungueales y
  conjuntivas.
• Manchas de Janeway (EBS) máculas rosadas palmas
  y plantas 1-4 mm duran hasta 5 días.

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Manchas y nódulos cutáneos

• Xantomas depósitos s/c colesterol.
• -Tuberosos superficies extensoras.
• -Eruptivos amarillos, pequeños, difusos.
• -Tendinosos nódulos tendíneos en codos y
  tendón Aquiles.
• -Striatum palmare decoloración
  naranja-amarilla.
• Telangiectasias hemangiomas en mucosas oral,
  G-i, resp., pulmonares ? fístulas AV con cianosis
  (Randu-Osler-Weber).
• Nódulos de Osler (EBS) peq. dolorosos, rosados,
  con bordes pálidos ? placas Deloré ? vesículas.
  Aparecen en pulpejo digital, tenar e hipotenar.
  Pueden durar de 2- 6 días.

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Síndromes con defectos cardiacos y cambios
cutáneos.

• S. de Turner mujer con cuello alado, cúbito
  valgo (desviación medial), amenorrea. Pueden
  tener Ao bicúspide o estrecha, CoA, dilatación
  del arco.
• S. Holt-Oram polidactilia, digitalización pulgar
  (3ª. Falange). CIA.
• S. Marfán aracnodactilia, dedos hiperflexibles.
  Dilatación Ao, prolapso mitral.
• S. Down flaccidez, epicanto interno, lengua
  protuberante. Defectos de septum primum.

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Dedos hipocráticos

• Aparecen en pacientes con cianosis central por
  largo tiempo (2-3 años), o más temprano en
  endocarditis.
• Las uñas pierden ángulo y toman forma convexa (de
  vidrio de reloj). Hay deformidad de las falanges.
  
• Puede aparecer en personas normales y en
  pacientes con problemas de perfusión pulmonar
  (fibrosis).

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Inspección

• Localizar límites teóricos de la región
  precordial
• 2o EICD 1 cm por fuera del borde esternal
• 2o EICI a nivel del borde esternal
• 5o EICI a 7-8 cm de la línea media
• Articulación condroesternal del 5o cartílago
  derecho

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Examen del Precordio

• Abombamiento precordial en niños y jóvenes indica
  crecimiento cardiaco.
• Fosa supra-esternal soplos y frémitos indican
  vibración del arco aórtico, considere CoA, DAP,
  EA y EP.
• Hipocondrio derecho pulso hepático indica ICC
  severa.
• Latido derecho (2-4 eicd) es perceptible en
  aneurismas Ao y dilatación pulmonar.

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Inspección

• Evaluar Choque de la Punta
• Localizado ente 4 y 5 EIC Izq. a nivel de la
  línea medio-clavicular
• Observable en posición de sentado o en la de
  Pachón
• Puede notarse un aumento en su intensidad en
  personas muy delgadas o en hipertrofia
  ventricular.
• El choque de punta puede ser difícil de ver en
  personas obesas o musculosas

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Inspección del choque apical

• Debe determinarse
• Situación o localización
• Forma
• Intensidad, extensión
• Frecuencia y ritmo.

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Palpación

• Se utiliza la cara palmar metacarpo-falángica
• Se comienza en el ápex, se sigue con borde
  esternal izquierdo hasta la base.
• Palpe siempre la fosa supraesternal y el área
  supraclavicular. Otros lugares (cuello) pueden
  ser explorados si hay indicación clínica.

13
Palpación
14
Palpación

• Considerar las siguientes características del
  choque de la punta localización, intensidad,
  extensión, ritmo, momento.
• Localización Buscar el Punto de Mayor Intensidad
  del choque de punta para detectar alteraciones
  (desviaciones hacia la izquierda o derecha,
  arriba o abajo).

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Palpación determina

• Movimientos pulsátiles
• Vibraciones valvulares palpables.
• Frémito o thrill
• Ritmo de galope diastólico.
• Roces pericárdicos palpables (frémito
  pericárdico).

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Palpación

• Determinar presencia de levantamientos,
  especialmente en el borde izquierdo y apex, donde
  puede sentirse golpe o choque de cúpula de Bard.
• Verificar sincronía de R1 y del choque de punta
  con la pulsación de la carótida
• Determinar la presencia del frémitos, que indican
  anormalidades valvulares, arteriales o del
  tabique interventricular.

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Palpación de soplos Frémitos

• Estertor catáreo, frémito o thrill es la
  sensación percibida al palpar sobre soplos
  mayores de grado 3, comparable a la sensación de
  palpar el cuello de un gato que ronronea.
• En niños y jóvenes con pared torácica
  delgada, puede percibirse una sensación
  vibratoria parecida al thrill, durante la
  sístole, a la que se denomina tremor cord is, que
  carece de significación patológica.

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Frémitos

• Pueden ocurrir en sístole, en diástole o
  extenderse a ambas (contínuos).
• Su localización es variable
• Apice
• Base
• Vasos del cuello
• Mesocardio
• Región xifoidea, excepcionalmente.
• El frémito del ápice se percibe mejor en
  decúbito lateral izquierdo los basales con el
  paciente sentado o inclinado hacia adelante e
  izquierda.

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Percusión

• La delimitación se realiza percutiendo del 2 al 6
  EIC siguiendo de lateral a medial.
• Tiene valor muy limitado, sirve sólo para
  delimitar someramente el lado izquierdo.

20
Auscultación
21
Focos de Auscultación
Principles of Human Anatomy and Physiology, 11e
22
Areas de auscultación cardiaca
FSE
23
Areas de auscultación

• Area esternoclavicular entre los 1ros. EIC
  izquierdos y derechos debe incluir la fosa
  supra-esternal. Sirve para evaluar el arco
  aórtico y la arteria pulmonar.
• Area ventricular derecha sobre el ventrículo
  derecho, desde el 3er. EICl hasta el extremo
  distal del esternón. El borde derecho del área
  está sobre la AD. El VI está sobre su borde
  izquierdo
• Foco de Erb o 2do. foco aórtico en el 3er. EICI,
  se incluye en el área del VD. Es el 5to. foco
  principal de auscultación precordial.

24
Posiciones del paciente
25
Apex

• Evaluar Choque de la Punta
• Localizado en 5o. EIC Izq. a nivel de la línea
  medio-clavicular
• Observable en posición de sentado o de Pachón
• Puede notarse un aumento en su intensidad en
  personas muy delgadas o en hipertrofia
  ventricular.
• El choque de punta puede ser difícil de ver en
  personas obesas o musculosas

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Auscultación

• Ritmo
• Ritmo normal sinusal. Primer silencio más corto.
  Primer ruido de mayor duración y menor tono.
• Ritmos anormales
• Fetal
• Extrasístoles
• Arritmia completa
• Ritmo de galope

27
Auscultación

• Ausculte cada área usando el diafragma para
  detectar los sonidos más agudos, como R1 y R2 y
  la campana para detectar los sonidos más graves,
  como R3 y R4.
• Ausculte la base del corazón con el paciente
  sentado e inclinado hacia adelante.
• Evalúe el apex con el paciente en decúbito
  lateral izquierdo.
• Escuche varios ciclos cardiacos en cada foco
  auscultatorio.

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Use una Secuencia

• Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica
  bien R1 y R2, siga con el foco pulmonar donde
  puede identificar los dos componentes del R2 (A y
  P).
• Continuar con el 2 foco aórtico o accesorio,
  luego el tricuspídeo y la región epigástrica,
  examinar después el foco mitral y mesocardio.
• Finalmente ausculte la fosa supra esternal y los
  vasos del cuello.

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Determine Ritmo y Frecuencia

• El ritmo habitualmente será regular.
• Puede variar en niños y adultos jóvenes, en
  quienes se puede apreciar un ritmo irregular que
  varía con la respiración (arritmia sinusal) y no
  tiene significación patológica.
• Durante la inspiración el retorno venoso es mayor
  y la frecuencia puede aumentar para compensar el
  mayor volumen de sangre, mientras que en la
  espiración la frecuencia disminuye.

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Ritmo

• Ritmo normal sinusal. Primer ruido de mayor
  duración y menor tono. Primer silencio más corto.
  
• Ritmos anormales
• Fetal
• Extrasístoles
• Arritmia completa
• Ritmo de galope

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Frecuencia

• Se determina contando los latidos en un minuto
  completo, con un reloj que marque los segundos,
  mientras se ausculta.
• La frecuencia normal de reposo es 60-100
  latidos/min, pero puede ser menor en atletas y
  personas en buenas condiciones físicas.
• Puede dejarse para el final de la auscultación,
  pero tiende a olvidarse.

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Ejemplo de Informe del Examen Cardiaco

• Inspección Latido apical visible en el 5 EICI y
  línea MC. No se observan deformidades ni otros
  movimientos pulsátiles.
• Palpación Choque apical palpable en el mismo
  lugar visible. No se palpan otros movimientos
  pulsátiles, ni frémitos, ni roces.
• Percusión Área cardiaca percutible dentro de
  límites normales.
• Auscultación Ruidos cardiacos normales, rítmicos
  y de buen tono e intensidad. No se auscultan
  ruidos accesorios, soplos ni roces. FC 80/min.