La Mujer y el VIH

1
La Mujer y el VIH

• Alberto M. Carrera, MD., MPH.
• Catedrático Auxiliar
• Departamento de Obstetricia y Ginecología
• Escuela de Medicina
• Universidad de Puerto Rico
• Facultad
• Florida/Caribbean AETC

2
Descubrimiento de Relación Financiera ó Interés
Comercial

• Dr. Alberto M. Carrera
• Revela ante la audiencia su estado de
• no participación en relaciones financieras con
• entidades comerciales

Esta presentación ha sido revisada en detalle
para asegurar que no haya representación de
conflictos de interés.
3
Objetivos

• Al finalizar esta presentación el participante
  podrá
• Seleccionar y manejar antiretrovirales
  efectivamente en la mujer y en la mujer
  embarazada
• Entender el impacto y manejar efectivamente
  co-morbilidades en el escenario de servicios
  primarios
• Identificar y tratar infecciones de trasmisión
  sexual de la enfermedad con VIH/SIDA
• Identificar y acceder recursos y protocolos de
  tratamiento

4
Temática

• Epidemia del VIH/SIDA en la mujer
• Mundial
• US
• Particularidades del Género
• En mujeres es distinto
• Manejo Clínico y Reproducción
• Anticoncepción
• Embarazo
• Infecciones de Transmisión Sexual

5
(No Transcript)
6
Incidencia Global

• 14,000 Infecciones por HIV al día (2003)
• gt 95 en países bajo y medio ingreso
• 2,000 son niños menores de 15 años
• 12,000 son personas entre 15 y 49 años
• casi 50 son mujeres
• casi 50 son entre 1524 años

7
Prevalencia Global

• 34-46 millones de personas
• viven con el VIH/SIDA
• 20 millones son Mujeres (46)

8
Casos de SIDA por Edad y Sexo Cumulativo al
2003, EU
HIV/AIDS
Excludes 1 person of unknown sex. Source
CDC/NCHSTP 2003 HIV/AIDS Surveillance Report
9
Estimado EU Incidencia SIDA y Porcentaje de
Casos en Mujeres y Adolecentes
10
Incidencia Estimada de SIDA en Adultos/
Adolescentes, por Sexo y Exposición, EU-2003
HIV/AIDS
Heterosexual

• Data adjusted for reporting delays and estimated
  proportional redistribution of cases initially
  reported without risk.
• Source CDC/NCHSTP 2003 HIV/AIDS Surveillance
  Report

11
Riesgos en la Mujer

• Proporcionalmente el segmento de personas
  infectadas con VIH/SIDA de mayor crecimiento en
  los EU
• Aumento en transmisión heterosexual
• Hombres Bisexuales
• Hombres usuarios de drogas injectables
• Aumento en transmisión relacionada al uso de
  drogas injectables
• Bajo el nivel de conocimiento respecto a
• Estado serológico para el VIH
• Riesgos para el VIH

Cont
12
Riesgos en la Mujer
Cont.

• Mal diagnóstico por desconocimiento de las
  manifestaciones de la enfermedad en la mujer VIH
• Infecciones vaginales
• Enfermedad Pélvica Inflamatoria (PID)
• Displasia Cervical
• Pobre atención en cárceles a conductas de riesgo
  y evaluación de necesidades de salud
• Mayor proporción en mujeres que hombres en uso
  de drogas injectables e infección con el VIH
• 3 de cada 4 son madres
• Prácticas sexuales y uso de drogas injectables es
  el mayor riesgo de infección
• Historial de salud de entrada no es apropiado
  para la mujer

13
Cernimiento para el VIH
14
Inicio de Terapia Antirretroviral
15
Toxicidad hepática y Nevirapina

• Aumento del riesgo de toxicidad del hígado en
  mujeres con CD4 gt250 células/mm3 que comienzan a
  usar nevirapina el riesgo incluye a mujeres
  embarazadas.
• Use sólo si demuestra tener mayores beneficios
  que riesgos.
• Aumento de los niveles de transaminasa hepática
  (ALT, AST) con o sin erupción de la
  piel/sarpullido o síntomas sistémicos.
• Síntomas fatiga, malestar, anorexia, náusea,
  ictericia, sensibilidad hepática, hepatomegalia.

16
Toxicidad mitocondrial

• Durante el embarazo debe evitarse la
• combinación de d4T y ddI.
• Se sabe que los antirretrovirales nucleósidos
  análogos inducen la disfunción mitocondrial del
  ADN cuando se usan por largo tiempo.
• Entre los síntomas se encuentran la neuropatía,
  cardiomiopatía, pancreatitis, acidosis
  láctica/esteatosis hepática.
• Monitorizar frecuentemente los linfocitos y
  electrolitos durante el 3er trimestre.

17
Hiperglicemia y Terapia con Inhibidores de
Proteasa

• El embarazo es un factor de riesgo para la
  hiperglicemia
• En los pacientes en terapia con inhibidores de
  proteasa se reportaron casos de hiperglicemia,
  nuevos casos de diabetes, empeoramiento de la
  diabetes existente y cetoacidosis diabética.
• Se recomienda controlar de cerca los niveles de
  glucosa en las mujeres embarazadas que reciben
  terapia inhibidora de proteasa.

18
Consejería Antes de Concebir y Cuidado para la
Mujer Infectada por VIH

• Metas
• Salud materna óptima para el embarazo
• Carga viral estable y suprimida al máximo
• Métodos anticonceptivos si la mujer lo desea,
  para reducir la incidencia de embarazos no
  intencionados
• Asesorar sobre los riesgos de transmisión
  perinatal, estrategias de prevención, efectos
  potenciales para el embarazo y el bebé cuando la
  mujer recibe tratamiento
• Pruebas de detección de enfermedades infecciosas,
  ITS y tratamiento

19
Cuidado de la Mujer antes de Concebir

• Comenzar o modificar la terapia antirretroviral
• Evite los antirretrovirales que presentan
  toxicidades para el feto en gestación
• Escoja aquellos que reduzcan el riesgo de
  transmisión
• Evalúe y/o controle los efectos secundarios
• Evaluar e iniciar profilaxis para infecciones
  oportunistas (IO) administrar inmunizaciones

Cont
20
Cuidado de la Mujer antes de Concebir

• Optimizar la situación alimenticia materna
  comenzar los suplementos de ácido fólico (3
  meses antes del embarazo)
• Identificar factores de riesgo que pudieran
  producir resultados maternos o fetales adversos
• Detectar condiciones psicológicas maternas y
  enfermedades de abuso de sustancias.

21
(No Transcript)
22
TRANSMISION PERINATAL
23
Alcance de la EpidemiaEntre Niños de EU

• 6,500 nacimientos al año
  a mujeres con el VIH
• 280 370 bebés continúan naciendo infectados con
  el VIH cada año
• 40 a mujeres con serología desconocida al VIH al
  momento del parto

24
Niños y el VIH

• 90 de las infecciones en niños son mediante
  transmisión vertical (de la madre)
• Transmisión de madre a hijo puede ocurrir en
• Utero
• Intraparto
• con el amamantamiento
• La mayoría de las transmisiones ocurren tarde en
  el tercer trimestre

25
Transmisión Vertical

• Ocurrencia de la Transmisión
• Intrauterina (PCR _at_ 48hrs) 20-60
• Intraparto (PCR _at_ 7d-3mos) 40-80
• Postparto/Amamantamiento 14-29
• Razón de Transmisión
• 15-33 en países industrializados antes de HAART,
  hoy día puede ser lt1.8
• 25-45 en países en desarrollo

26
Recomendaciones

• Guías del USPHS para uso de ARV en embarazadas
  para la salud de la mujer y prevención de
  transmisión vertical del VIH
• Elaboradas en 1994 como respuesta al ACTG 076
• El Grupo de Trabajo se reunió nuevamente en
  diciembre 1999 y luego todos los meses
• Recomendaciones actualizadas estan disponibles en
  la Web

www.aidsinfo.nih.gov/guidelines
27
Recomendaciones Nacionales para la prueba del VIH
en Embarazadas

• En el Cuido Prenatal
• Cernimiento para el VIH
• de rutina en todas las embarazadas
• mediante opt out (Se notifica a toda mujer
  que
• la prueba se hace de rutina a menos que ella se
  niegue)
• Al comienzo del embarazo (primer trimestre)
• Al final del embarazo ( tercer trimestre)
• CDC (USPHS) para cernimiento de VIH en
  embarazadas en el Cuido Prenatal (abril, 22 de
  2003)

28
Recomendaciones Nacionales para la prueba del VIH
en Embarazadas

• En el Cuido Prenatal
• Cernimiento para el VIH
• de rutina en todas las embarazadas
• mediante opt out (Se notifica a toda mujer
  que
• la prueba se hace de rutina a menos que ella se
  niegue)
• Al comienzo del embarazo (primer trimestre)
• Al final del embarazo ( tercer trimestre)
• CDC (USPHS) para cernimiento de VIH en
  embarazadas en el Cuido Prenatal (abril, 22 de
  2003)

29
Recomendaciones Nacionales para la prueba del VIH
en Embarazadas

• Durante el Parto
• Prueba rápida del VIH de rutina cuando la
  serología para el VIH se desconoce
• Postnatal
• Prueba rápida del VIH para tdo recién nacido
  cuando la serología de la madre para el VIH se
  desconoce

30
OraQuick

• Point of Care Testing (POCT) resultados en
  20 minutos
• Solo cernimiento
• Aprobado por FDA (noviembre, 2002)
• Diferido para CLIA (enero,2003)

31

• Pautas de Cuidado para todas las Mujeres
  Embarazadas con el VIH

evaluación clínica

• Proporcionar una evaluación clínica estándar
  etapa patológica del VIH lo antes posible
• Evaluar el grado de inmunodeficiencia
  recuento de linfocitos CD4, porcentaje de CD4
• Evaluar el riesgo de progresión de la
  enfermedad Carga Viral
• Documentar el historial médico
  uso previo o actual de drogas
  antirretrovirales
• Evaluación y manejo materno infantil

etapa patológica
grado de inmunodeficiencia
riesgo de progresión
historial médico
Evaluación y manejo materno infantil
32
Visita Inicial

• Fecha del diagnóstico
• Historial de ARV (con/sin embarazo)
• Historial de abuso de drogas (pasado/presente)
• Laboratorios

• Panel Prenatal
• GAART (antes de los ARV)
• Hacer prueba del VIH
• - al padre del embarazo
• - otros niños

• CD4
• CV
• LFT
• Hep. A/B/C
• CBC

33
Visita Inicial (Consejería)

• Importancia de ARV durante el embarazo
• Importancia de una Carga Viral no detectable
• Relación entre Carga Viral y Transmisión del VIH
• Importancia de estricta adherencia

34
Visita Inicial (Consejería)

• Referir a clases de parto
• Explicar y orientar de NO AMAMANTAR
• Metas sobre reducción de riesgo
• Revelar el diagnóstico
• Protección con métodos anticonceptivos de barrera
• Evaluación del parejo para el VIH

35
Segundo Trimestre

• Verificar
• Carga Viral, CD4, LFT, CBC
• CD4 y CV al menos cada trimestre
• LFT un mes luego de comezar terapia, luego al
  menos cada trimestre
• Comenzar en ARV si no fue comensado el primer
  trimestre

36
Segundo Trimestre

• Consejería sobre modalidad del parto basado en la
  CV a las 35 semanas
• Verificar reducción de riesgo
• evaluar estatus de revelación deldiagnóstico

37
Tercer Trimestre

• Carga Viral a las 35 semanas (para
  determinar modo del parto)
• Consultar al Pediátra
• Discutir uso de AZT en el parto y
  al recién nacido X 6 semanas
• Recordar traer los medicamentos al hospital y no
  perder ninguna dósis durante el embarazo

38
Tercer Trimestre

• Si la familia desconoce el diagnóstico asistir al
  paciente en hacerlo
• Discutir la importancia de revelar el diagnóstico
  si va a otro hospital
• Plan de segimiento al bebe y a la madre
• Discutir anticoncepción luego del parto

39
Reduciendo la Transmisión

• Intervenciones Maternas
• Terapia Antiretroviral
• Profilaxis de Infecciones Oportunistas
• Profilaxis de Herpes Genital
• Cernimiento y tratamiento de ITS (Vaginosis
  Bacteriana, levaduras?)

40

• Metas de la Terapia Antirretroviral

• Contener el VIH (carga viral) por debajo de los
  límites de detección, o con niveles lo más bajo
  posible y durante el mayor período de tiempo
  posible.
• Prolongar la vida de la persona y mejorar su
  calidad de vida.
• Mantener o restaurar la función inmune.
• Reducir el riesgo de la transmisión perinatal.

41

• Pautas Perinatales para los Antirretrovirales

• Recomendaciones del Grupo Especial de USPHS para
  antirretrovirales en mujeres embarazadas con el
  VIH-1
• en beneficio de la salud materna
• para reducir la transmisión perinatal de VIH-1 en
  los Estados Unidos.
• Creadas en 1994 como respuesta al ACTG 076.
• El Grupo se reunió de nuevo en diciembre de 1999
  y continúa reuniéndose periódicamente
• Las recomendaciones actualizadas se encuentran en
  la web AIDSInfo www.aidsinfo.nih.gov

42
Carga Viral Materna y Riesgo de Transmisión
Estudios de Transmisión en Mujeres Infantes
(WITS)
ARN HIV-1
Transmisión
N
0/57 32/193 39/183 17/54 26/64
0 16.6 21.3 30.9 40.6
lt1000 1000 -10,000 10,001- 50,000 50,001-100,000 gt
100,000
43
Transmisión y Terapia ARV

• PACTG 367
• N3328
• Sin ARV 20.4
• Mono ARV 5.3
• Combo ART 1.8
• NRTI 1.8
• NNRTI 2.4
• IP 1.6

44
Carga Viral Materna, Tratamiento con ZDV y
Riesgo de Tranmision Perinatal

• ZDV disminuye la transmisión irrespectivo a los
  nivles de ARN viral
• Se recomenda inciar terapia materna con ZDV
  irrespectivo al contaje de CD4 y RNA del VIH
  plasmático

45

• Pautas para el Uso de Drogas Antirretrovirales
  Durante el Embarazo

• Utilice antirretrovirales óptimos para la salud
  de la mujer tome en consideración el efecto
  potencial que puede tener para el feto o el
  recién nacido.
• Ofrezca un régimen de zidovudina en 3 fases de
  manera individual o con otros antirretrovirales,
  a fin de reducir la transmisión perinatal.
• Discuta con la mujer los factores de riesgo de la
  transmisión perinatal y que son prevenibles.
• Apoye la decisión de la mujer.
• El aceptar o rehusarse a recibir
  antirretrovirales no debe afectar negativamente
  la atención que se le entrega a la persona.

46

• Recomendaciones del US
  Public Health Service

• ARV
• A toda embarazada con el VIH
• incluir AZT siempre que sea posible
• Si el ARN viral es gt 1,000
• combinar AZT con 3 o mas agentes
• Si el ARN viral es lt 1,000
• HAART
• Monoterapia con AZT (o 2-3 NRTI) puede ser
  apropiado

47

• ARV Durante el Embarazo

• Ofrecer ARV a toda embarazada con el VIH
• Si ya esta en ARV (y supresión viral)
• Continuar los medicamentos (excepto
  Sustiva)
• Revisar los riesgos y beneficios
• Comentar el desconocimiento a largo plazo
  (documentarlo)
• Profilaxis para infecciones oportunistas

48

• Drogas Antirretrovirales Durante el
  Embarazo

• Nucleósidos Nucleótidos
• AZT 3TC (Zidovudina Lamiduvina) (dósis
  estándar)
• ddl, FTC, d4T ABC (Dinanosina, Emtricitabina,
  Staduvina, Abacavir) (dósis estándar)
• Inhibidores de transcriptasa No-Nucleósidos
• NVP (Nevirapina) (alerta cuando CD4gt250)
• EFV (Efavirenz) (no recomendada)

49

• Drogas Antirretrovirales Durante el
  Embarazo

• Inhibidores de Proteasa
• NFV (Nelfinavira) (1250 mg bid SQV/r800/100 mg
  bid)
• Inhibidores de Fusión
• Todos

50
Reducción de Riesgo Transmisión Perinatal del VIH
Tratamiento Preventivo en Tres Fases
Durante el Embarazo FASE I
Durante el Nacimiento FASE II
Primeras 6 Semanas FASE III
51
Reducción de Riesgo Transmisión Perinatal del VIH
Tratamiento Preventivo Tres Fases
ZDV (AZT) 500 Mg POD (ó
Combinación) Durante las 14-38 Semanas
ZDV (AZT) 1 Mg/Kg IV Primera hora 2 Mg/Kg IV
Q 1 hr.
ZDV (AZT) 1 Mg/Kg PO Q 6 hrs. Durante
6 Semanas
EMBARAZADA Durante el Parto FASE II
EMBARAZADA Durante el Embarazo FASE I
NEONATO Primeras 6 Semanas FASE III
52
Factores de Riesgo Obstétrico

• Rotura Prolongada de membranas (gt4hrs)
• Corioamnionitis
• Infección genital activa con HSV/STI en el parto
• Episiotomía
• Procedimientos invasivos al feto

53
Parto Vaginal

• Puede efectuarse un parto vaginal si la carga
  viral es lt1000
• Mantener al mínimo el período de ruptura de
  membranas
• Evitar el uso de electrodos en la cabeza del bebé
  y otros procedimientos invasivos (amniocentesis,
  episiotomía).
• Administre zidovudina por vía intravenosa.

54
Metas del Trabajo de Partoy del Parto

• Reducir el riesgo de la TMI del VIH
  proporcionando profilaxis o tratamiento con ARV
• Reducir al minino la exposición del feto a la
  sangre materna y los fluidos corporales
• Apoyar prácticas del trabajo de parto más seguras

55
Reducción del Riesgo de TMI en el Trabajo de
Parto y el Parto

• Reduzca al mínimo los exámenes pélvicos
• Evite
• Romper las membranas
• Trabajo de parto prolongado
• Trauma innecesario durante el parto
• Episiotomías
• Cable de monitoreo fetal interno

56
Cesárea para reducirla transmisión perinatal de
VIH

• La cesárea puede reducir el riesgo de la
  transmisión de VIH intraparto en mujeres con CV gt
  1000
• También reduce el riesgo en mujeres con carga
  viral desconocida que no tienen terapia
  antirretroviral.
• Use la CV más reciente (3 meses) para aconsejar a
  las mujeres respecto a la modalidad de parto.
• Preste asesoramiento a las mujeres embarazadas
  con respecto a los riesgos y los beneficios
  potenciales de tener una cesárea programada.

57

• Cesárea Electiva

• A las 38 semanas de gestación, antes de que se
  inicie el trabajo de parto o exista ruptura del
  saco amniótico
• Zidovudina IV 3 horas antes de la cirugía, y
  continúe su administración hasta el momento de
  ocluir y cortar el cordón umbilical
• Complicaciones pueden ser más frecuentes en las
  mujeres con infección por VIH
• Tome en cuenta la decisión de la paciente

58
Modo del Parto y Riesgo de Transmisión Vertical
del HIV-1 A- Meta
Análisis de 15 Cohortes Prospectivos
Con ZDV
7.3
(R75)
2
C/S Elect. 10.4
(R10.4)
(R87)
New England Journal of Medicine - Abril 1, 1999
59
Drogas Antirretroviralesque Deben Evitarse
Durante el Embarazo
60
Riesgos Potenciales de Terapia ARV Neonatal y
Fetal

• Registro Antiretroviral Prenatal Neonatal
• Teratogenicidad
• Efavirenz
• Anencepfalia/anofthalmia en monos
• Amprenavir
• oscificacion incompleta en ratas

61
Toxicidad hepática y nevirapina

• Aumento del riesgo de toxicidad del hígado en
  mujeres con CD4 gt250 células/mm3 que comienzan a
  usar nevirapina el riesgo incluye a mujeres
  embarazadas.
• Use sólo si demuestra tener mayores beneficios
  que riesgos.
• Aumento de los niveles de transaminasa hepática
  (ALT, AST) con o sin erupción de la
  piel/sarpullido o síntomas sistémicos.
• Síntomas fatiga, malestar, anorexia, náusea,
  ictericia, sensibilidad hepática, hepatomegalia.

62
Toxicidad mitocondrial

• Durante el embarazo debe evitarse la
• combinación de d4T y ddI.
• Se sabe que los antirretrovirales nucleósidos
  análogos inducen la disfunción mitocondrial del
  ADN cuando se usan por largo tiempo.
• Entre los síntomas se encuentran la neuropatía,
  cardiomiopatía, pancreatitis, acidosis
  láctica/esteatosis hepática.
• Monitorizar frecuentemente los linfocitos y
  electrolitos durante el 3er trimestre.

63
Hiperglicemia y Terapia con Inhibidores de
Proteasa

• El embarazo es un factor de riesgo para la
  hiperglicemia
• En los pacientes en terapia con inhibidores de
  proteasa se reportaron casos de hiperglicemia,
  nuevos casos de diabetes, empeoramiento de la
  diabetes existente y cetoacidosis diabética.
• Se recomienda controlar de cerca los niveles de
  glucosa en las mujeres embarazadas que reciben
  terapia inhibidora de proteasa.

64

• Parto Prematuro y
• Terapia ARV Combinada

• En un meta-análisis de 7 estudios clínicos
  realizados en los Estados Unidos se estableció
  que no existe relación entre los medicamentos
  antirretrovirales y el parto prematuro, bajo peso
  al nacer, bajos niveles de Apgar o mortinatos.
• Algunos estudios europeos identificaron doble
  riesgo para parto prematuro en casos de terapia
  antirretroviral comenzada antes del embarazo.
• Eduque a las pacientes para que tengan precaución
  ante cualquier síntoma de parto prematuro.

65

• Cuidado continuo de la mujer Embarazada con
  infección por VIH

• Monitorear el recuento de células CD4 y CV cada
  34 meses, a fin de evaluar
• La necesidad de comenzar terapia antirretroviral
  para beneficio de la salud de la madre.
• La respuesta a la terapia.
• La necesidad de iniciar profilaxis para
  pneumocystis carinii (PCP).
• Evaluar la nueva aparición de síntomas, efectos
  secundarios y toxicidad.
• Abordar la importancia y necesidad de seguimiento
  y adherencia a la terapia.
• Monitorizar el desarrollo fetal
• Hacer un plan a largo plazo para proporcionar
  continuidad en la atención médica.

66
(No Transcript)
67
ANTICONCEPCIÓN
68
Embarazo Una vez Diagosticado el VIH

• 80 de las mujeres con VIH están en edad
  reproductiva
• 18-40 en EU (Stephenson 1966, Bedino 1998)
• 12 del total de Mujeres VIH
• 26 lt 30 años (Shuster 2000)
• 7 de la concepción anual (1994-2002)
• 77 usando anticonceptivos

69
Deseo de Embarazo
Una vez Diagnosticado el VIH

• Ensayo gt1400 adultos en cuidado para el VIH
• 28 hombres
• 29 mujeres
• 36 de las mujeres en general en EU
• 36 desean un futuro embarazo

Desean un Futuro Embarazo
70
Embarazo sin Intención

• gt40 en todos los embarazos
• 50 mientras usan anticonceptivos
• Mayor riesgo
• Adolescentes
• Enfermedad mental
• Retardación mental
• Violencia doméstica
• Abuso de sustancias
• Demencia por el VIH

71
Cuándo Discutir el Embarazo?

• Evaluación inicial
• Sondear planes y deseos de tener hijos
• Temprano en el cuido
• Deseo de tener un embarazo
• Indecisión de tener un embarazo
• Utilización de métodos anticonceptivos
• Uso o no uso
• Uso adecuado

72
Cuándo Discutir el Embarazo? Cont

• A Intervalos durante el cuido, especialmente
• Cuando hay interés en concebir
• Uso inadecuado (no uso) de anticonceptivos
• Cambio de pareja
• Medicamentos con toxicidad potencial al feto
• Nuevos avances en el manejo del VIH en embarazo
• Cuado hay riesgo de embarazo sin intención
• Participación en ensayos clínicos

73
Metas de la Discusión

• Prevenir el embarazo sin intención
• Protección de la salud de la mujer
• Protección de la salud del feto
• Prevención de transmisión perinatal del
  VIH

74
Anticonceptivos en la Mujer con VIH

• 80 de las mujeres con el VIH están en edad
  reproductiva
• gt 50 de los embarazos en EU son embarazos sin
  intención (no planificados)
• Factores de Riesgo Comunes
• Abuso de sustancias
• Enfermedad mental
• Violencia doméstica
• VIH/SIDA avanzado con demencia

75
Qué Anticonceptivos Recomendados en la Mujer
con VIH?

• Anticonceptivos Orales Condón
• Acetato de Medroxiprogesterona Condón
• DIU Condón cuando no puede usar AO
• cuando no practica sexo seguro
• Opiniones encontradas
• Historial clínico
• Prácticas sexuales
• Cuido personal
• Aumenta riesgo de transmisión 2ria a
  inflamación?
• Condón Masculino ó Femenino

76
Anticonceptivos en la Mujer con VIH

• Profilácticos (condones)!!
• No No No - NOXYNOL 9
• Aumenta la transmisión del VIH
• Hormonales
• Efectividad de los anticonceptivos orales (AO)
  puede ser alterada por los ARV
• Depo-Provera es una opción
• Pueden aumentar la escapada del VIH (shedding)
• No protegen contra transmisión del VIH

77
Anticonceptivos Orales y ARV
78

ITSy Transmisión del VIH
79
(No Transcript)
80
El mejoramiento de la prevención de las ITS debe
ser un componente escencial de la estrategia
nacional para la prevención de la transmisión
sexual del VIH.

• The Hidden Epidemic Confronting STDs
• Institute of Medicine, 1997

81
Transmisión de ITS por cada
Penetración Vaginal sin Protección

82
Tranmisión del VIHpor Infección Vaginal

• Transmisión aumentada
• Estímulo de células suceptibles
• Replicación aumentada del VIH
• Enfermedad y/o lesiones
• Fuente o portal de entrada para la infección
• Pérdida de la protección del lactobacilo

83
Infección de Transmisión Sexual (ITS)

• Aumenta el riesgo de adquirir y de transmitir el
  VIH
• VIH/SIDA puede modificar la
• Presentación clínica
• Curso
• Complicaciones
• Respuesta a la terapia

84
Lactobacilo

• Factor protector mediante producción de H2O2 y
  elaboración de ácido láctico
• lt 20 de las mujeres que viven con el VIH tienen
  domancia por lactobacilo en la flora vaginal

85
Epidemiología de Herpes-2
Herpes

• Infección genital y perianal, es la más frecuente
  en EU
• un millón de casos nuevos por año
• Seropositividad aumenta con la edad
• 22 de los adultos mayores de 12 años poseen
  anticuerpos
• Tasas de seroprevalencia correlacionan con la
  actividad sexual
• Seropositividad mayor en personas infectadas con
  el VIH y adultos de bajo recurso económico

86
Vaginosis Bacteriana

• Causa mas común ve vaginitis en EU
• Asociada a parto prematuro
• rotura prematura de membranas
• corioamnionitis
• enfermedad del tracto genital alto

87
Tricomoniasis

• Estimado de 180 millones casos / año en EU
• Marcador para comportamiento de riesgo
• Respuesta al metronidazole similar en mujeres
  con el VIH y sin el VIH
• Aumenta transmisión bidirecional del VIH

88
Candidiasis Vulvovaginal

• No asociado a mayor transmisión vertical del VIH
• Controversial si es mayor frecuente en mujeres
  con el VIH
• Clínica y biológicamente similar
  en mujeres HIV y HIV-

89
Enfermedad Genital Ulcerativa

• Cytomegalovirus, Mycobacterium avium,
  Adenovirus
• Treponema pallidum, HSV, Haemophilus
  ducreyi
• Polimicrobiana

90
Cervicitis

• Chlamydia trachomatis, N. gonorrhea
• Ambos van en aumento
• Replicación del VIH aumentada
• Aumenta el riesgo de transmisión perinatal

91
Virus Papiloma Humano (VPH)

• Muy alta prevalencia en mujeres con el VIH
• 20 desrrollaron lesiones intraepiteliales
  escamosas del cervix en un período de 3 años
• Proteina tat del VIH parece promover la
  regulación en la producción de proteínas E6 y E7
  del VPH

92
Estructura del Genoma del VIH-1
Potente activador de transcripción
93
CIS del Cervix y el VIH

• Si encuentras CIS en un PaP
• busca el VIH
• Si encuentras el VPH en la mujer VIH
• da seguimiento para CIS

94
El PAP en la Mujer con VIH

• En su inicio, luego del diagnóstico y
• Cada 6 meses durante el primer año luego
• Anualmente
• Después de X3 resultados normales el primer año,
  también anualmente
• Cada 6 meses si los CD4 lt 200

95
Colposcopía

• Cuando se reportan células atípicas
• LGSIL
• HGSIL
• ASCUS
• AGCUS
• Inflamación persistente
• Cuando los CD4 lt 200 (?)
• Análisis transversal de 761 mujeres HIV
• 27 ASCUS
• 15 displasia severa subyacente

96
Sífilis

• Aumenta la Carga Viral del VIH en la etapa de
  sífilis temprana (Bachacz, 2004)
• Resultado falso positivo es más común con el VIH
  (?)
• Debido a activación policlonal por el VIH
• Tratamiento es el mismo que cuando VIH -
• RPR anual

97
Lesiones Siflíticas Comúnes
98
Recurso en la Web

• www.aidsinfo.nih.gov
• Dept. Health and Human Services Treatment
  Guidelines
• www.hab.hrsa.gov
• Womens Guide
• www.hopkins-aids.edu
• www.medscape.com

99
Un Agradecimiento Muy Especial

• Beth Schenck, MD.
• NW AIDS Education and Training Center
• Ryan White Title III
• Early Intervention Services

Erika Aaropn, CRNP. Director Womens
Services Division of HIV/AIDS Medicine Drexel
University College of Medicine
John F. Toney, M.D. Associate Professor of
Medicine Univ. of South Florida College of
Medicine Medical Director, Florida STD/HIV
Prevention Training Center CDC National Network
of STD/HIV Prevention Training Centers
Francois-Xavier Bagnoud Adaptación del Paquete
Genérico de Capacitación de la OMS MANUAL DEL
CAPACITADOR Prevención de la Transmisión Materno
Infantil del VIH
Jean R. Anderson, M.D. Johns Hopkins
HIV Womens Health Program
100
acarrera_at_rcm.upr.edu
MUCHAS GRACIAS