Kraniocerebralne povrede

1
Kraniocerebralnepovrede

• Neurohirurška klinika,
• Institut za hirurgiju
• Klinicki centar Novi Sad

2
Znacaj kraniocerebralnih povreda

• Ucestalost
• Visok mortalitetm nekih KCP
• Teške posledice nakon teških KCP
• Povredeni su životno i radno najaktivnija grupa

Uzroci povreda

• Saobracajni traumatizam
• Povrede na poslu
• Fizicki sukobi

3
Kraniocerebralne povrede

• povrede nervnog tkiva
• povrede kranijuma
• povrede mekih tkiva

4
OŠTECENJE MOZGA I MOŽDANOG STABLA

• Oštecenje traumom- npr. kontuzija, DAI,...
• Oštecenje kompresijom od strane hematoma
• Sekundarna (naknadna) oštecenja zbog ishemije,
  hipotenzije,...

5
Patofiziologija oštecenja mozga
Oštecenje metabolizma
Oštecenje nerv. tkiva
Moždani edem
Sekundarna povreda
Intrakranijalna hipertenzija
Sniženje moždanog krvnog protoka
6
Moždani krvni protok u toku KCP sa rastucim V
(hematom, edem)

• CPP
• CBF ---------
• CVR
• CPP SAP - ICP

7
Primarne KCP

• Fokalne povrede
• Prelomi lobanje
• Kontuzije mozga
• Coup
• Contrecoup
• Intrakranijalni hematomi
• Epiduralni
• Subduralni
• Intracerebarlni
• Sklopetarne KCP
  
  

• Difuzne povrede
• Komocija mozga
• Difuzna aksonska
• lezija
• Laka
• Umerena
• Teška

Kombinovane povrede
8
Povrede glave

• Zatvorene
• Otvorene, rane

• Razderotine
• Posekotine
• Ubodne rane
• Ujedne rane
• Rane vatrenim oružjem
• Povrede pneumatskih sinusa lobanje

Penetrantne - Nepenetrantne
9
INICIJALNA PODELA PACIJENATA SA KCP

• svestan pacijent
• soporozan pacijent
• komatozan pacijent

• otvorena povreda poglavine
• udružene povrede

10
Dijagnostika i inicijalni tretman KCP-KOMATOZAN
PACIJENT

• Anamnesticki ili heteroamnesticki podaci
• Kardiopulmonalna stabilizacija
• Opšti pregled
• Neurološki pregled
• Hitne mere kod udruženih povreda
• Rtg i CT dijagnostika

11
Podaci o traumi (heteroanamnesticki zadržati
pratnju)

• Vreme povredivanja
• Mesto povredivanja
• Okolnosti povredivanja mehanizam povredivanja
• Stanje povredenog neposredno nakon povredivanja
• Pogoršanje vitalnih znakova i neurološkog statusa
• Aspiracija, anoksija, konvulzije
• Uzimanje alkohola ili lekova

12
Kardiopulmonalna stabilizacija

• Provera vitalnih parametara
• Oslobadanje disajnog puta, airway, intubacija,
  aspiracija, PaO2 gt 60mmHg ili SatO2 ispod 95
• Uspostavljanje venskog puta (TA gt 90 mmHg -
  nadoknada kristaloidnim rastvorima i plazma
  ekspanderima)
• Zaustavljanje spoljašnjeg krvarenja,
  imobilizacija vrata i vecih preloma
• Urinarni kateter
• Nazogastricna sonda

13
Opšti pregled

• Skinuti pacijenta potpuno
• Evaluacija povreda po sistemima i osnovni
  neurološki pregled
• Laboratorijske analize (KKS, ŠUK, elektroliti,
  gasne analize, alkoholemija, odredivanje krvne
  grupe, rezervacija krvi, urin)
• Radiografija ili CT lobanje, grudnog koša,
  karlice i lateralne projekcije vratnog dela
  kicme, ekstremiteta

14
Udružene povrede

• Fraktura rebara i ekstremiteta 30
• Abdominalno krvarenje 17 pozitivna
  peritonealna lavaža
• Povrede vratne kicme 5 - 10

15
NEUROLOŠKI PREGLEDKvantitativni poremecaji svesti

• Somnolencija
• Sopor
• Subkoma
• Koma
• Dekortikacija
• Decerebracija
• Flakcidna koma

16
Glasgovska skala koma
Raspon zbira je od 3 - 15
17
Podela KCP po težini
Poremecaj stanja svesti je proporcionalan težini
povrede osnova kinicke podele
Glasgow koma skala skor

• Lake povrede 13 - 15
• Srednje teške povrede 8 - 12
• Teške povrede 3 - 7

18
Neurološki pregled

• Motorni odgovor
• da li se ruke i noge pokrecu simetricno i
  jednakom snagom
• Zenice
• da li su jednake, kružne, jednako reaktivne na
  svetlo
• Asimetrican motorni odgovor povecava sumnju na
  prisustvo i razvoj ekspanzivne lezije
• Šira zenica ili spora reakcija na svetlo upucuju
  na nastajucu HERNIJACIJU
• Hitno neurohirurg!!!

19
Potres mozga Commotio cerebri
Laka, funkcionalna povreda

• Gubitak svesti - amnezija za vreme povredivanja
• retrogradna
• anterogradna
• retro-anterogradna
• Vegetativne tegobe (mucnina, gadenje, povracanje,
  bledilo, hladan znoj, opšta slabost)

Opservacija u toku 4h nakon povrede
20
DIJAGNOSTICKA OBRADA

• anamneza
• lokalni pregled poglavine
• neurološki pregled

21
Dijagnostika KCP
Rtg lobanje
22
Dijagnostika KCP
CT mozga
23
Dijagnostika KCP
CT - koštani prozor
24
Epiduralni hematom sa intracerebralnim hematomom
Hematom
Tvrda moždanica
25
Subduralni hematom

• Kolekcija izmedu tvrde moždanice i mozga
• Prema starosti
• Akutni
• Subakutni
• Hronicni

Parijetalna kapsula Sadržaj Visceralna kapsula
26
Difuzna aksonska lezija (DAI)
27
Operativna terapija

• Evakuacija intrakranijalnog hematoma
• Eksterna ventrikularna drenaža
• (sa monitoringom ICP)

28
Konzervativni tretman

• Manitol 0.25 -1 g/kg za lt 20 min u bolusu
  (Manitol 250 ml 20)
• Sedacija, izuzetno i relaksacija
• Podignuta glava u postelji 30-45
• Održati PaO2 na 100 mmHg
• Održati PaCO2 na 30-33 mmHg
• Održavanje normotermije
• Održati nivo osmolarnosti, elektrolita i glukoze
  u krvi
• Prevencija epilepsije
• Monitoring ICP

29
Komplikacije KCP

• Likvorna fistula Epiduralni absces
  nazolikvoreja

30
Ishod i posledice KCP
Procena godinu dana nakon povredivanja može se
smatrati definitivnim ishodom, odnosno trajnim
posledicama povrede
Glasgow skala ishoda

• Dobar
• Umereno oštecenje
• Teško oštecenje
• Vegetativno stanje
• Smrtni ishod

31
Posledice kraniocerebralnih povreda

• Psihološko-psihijatrijske
• kognitivni deficit memorije, inteligencije,
  jezika, percepcije i pažnje
• Neurološke
• oštecenja kranijalnih nerava
• žarišna oštecenja moždanih struktura
• epilepsija
• Naruženost
• kraniodefekt
• ožiljci

32
SAH - Itrakranijalne aneurizme -

• Aneurizma - vrecasto proširenje zida
  intrakranijalnih krvnih sudova

33
Intrakranijalne aneurizme -incidencija

• Najcešce na granama Villisovog šestougla
• Na autopsijama aneurizmi od 2 do 9
• Uzrok prijema pacijenata na neurohirurškim
  klinikama 3.4 do 10.3 na 100 000 stanovnika
  godišnje

34
Epidemiološki podaci

• Starost pacijenata 17 - 75 godina
• prosecna starost 50,78

• Žene Muškarci 1,8 1

35
Intrakranijalne aneurizme -etiopatogeneza

• Vrecaste ili bobicaste 99
• - kongenitalni faktori
• - akvirirane degenerativne promene
• - mikoticke, sifiliticne
• - traumatske
• Fuziformne, aterosklerotske 1

36
Intrakranijalne aneurizme -podela prema velicini

• Mikro lt 2 mm
• Male 2-6 mm
• Srednje 6-15 mm
• Velike 15-25 mm
• Džinovske gt 25 mm (5-8)

37
Distribucija intrakranijalnih aneurizmi

• Nalaze se na Wilisonom poligonu
• Rastu na racvanju arterija

38
Simptomatologija intrakranijalnih aneurizmi

• Ruptura aneurizme - Subarahnoidalna hemoragija
  (SAH) 95
• nagla intenzivna glavobolja
• mucnina i povracanje
• zatezanje vrata
• poremecaj stanja svesti
• Mas efekat 5
• Akcidentalno otkriveno

39
KLINICKI STADIJUMI KOD SAH WFNS

1. GCS 15
2. GCS 13-14 bez neurološkog deficita
3. GCS 13-14 sa neurološkim deficitom (hemipareza)
4. GCS 7-12
5. GCS 3-6

40
TIPOVI KRVARENJA KOD RUPTURE ANEURIZME
41
KOMPLIKACIJE RUPTURE ANEURIZME

• Reruptura
• Vazospazam
• Hidrocefalus
• Intracerebralni hematom i povišen intrakran.
  pritisak
• Komplikacija rada ostalih organa

42
DIJAGNOSTIKA

• CT snimak mozga
• Lumbalna punkcija kod manje jasnih slucajeva
• Snimanje arterija mozga- SDA, CT, MRI
• TCD - detekcija vazospazma

43
Intrakranijalne aneurizme -dijagnostika
CT mozga
44
Neinvazivna dijagnostika
45
Invazivna dijagnostika angiografija
DSA
46
Invazivna dijagnostika digitalna subtrakciona
angiografija
47
Tretman intrakranijalnih aneurizmi

• Operativni
• Endovaskularni

48
Operativno lecenje intrakranijalnih aneurizmi

• Postavjanje klipa na vrat aneurizme
• 95,5
• Oblaganje
• aneurizme
• 4,5

49
KRANIOTOMIJA ZA OPERACIJU ANEURIZME
50
Operativni timing

• Rani operativni tretman - u prva tri dana
• Pacijenti u dobrom klinickom stanju (WFNS
  I-III), kao i oni stigli kasnije bez znakova
  vazospazma
• Odloženi operativni tretman - nakon 14. dana
• Pacijenti u lošem klinickom stanju (WFNS IV,V)

51
ENDOVASKULARNI TRETMAN - COILING
52
Nacini lecenja aneurizmi -endovaskularni
DSA aneurizme arterije karotis interne pre i
nakon endovaskularnog tretmana
53
Uzroci morbiditeta i mortaliteta

• SAH
• Intracerebralni hematom
• Hidrocefalus CT
• Vazospazam- TCD, CT, angiografija

54
Rezultati hirurškog lecenja u odnosu na
preoperativno klinicko stanje bolesnika
Ishod (GOS)
WFNS skala
55
Sindrom kaude ekvine spremiti sa sledece strane
e- medicine

• http//emedicine.medscape.com/article/791613-overv
  iew

56
Status epilepticus spremiti sa donje navedenog
sajta

• http//emedicine.medscape.com/article/793708-overv
  iew