Riskbed

1
Riskbedömning inför dagkirurgiEvidensbaserade
funderingar Peter CoxJag sover mer på arbetet
än hemma ! Ansvarig för anestesi Dagkirurgiska
Enheten Finspång
2
Riskbedömning inför dagkirurgiEvidensbaserade
funderingar Peter Cox
Anestesikliniken Vrinnevisjukhuset
Ansvarig för anestesi Dagkirurgiska Enheten
Finspång
3
Vad menar vi med risk?

• Att en viss händelse inträffar under en viss
  period under vissa omständigheter
• Kan vara positiv eller negativ risk
• negativa händelser Adverse Events

4
Kirurgisk risk och dagkirurgi

• Potential andningshinder
• Sepsis risk
• Blödningsrisk
• Risk för vätskebalansrubbning
• Behov av parenteral nutrition
• Behov av avancerad smärtlindring
• Behov av syrgas terapi postop
• Drän
• Infektionsrisk (proteskirurgi)

5
Anestesi risk och dagkirurgi

• Allvarliga händelser
• Hjärtstillestånd
• Perioperativ infarkt
• Stroke
• Permanent neurologisk skada
• Död
• Alla dessa är extremt sällsynta. Mortalitet i
  samband med dagkirurgi som den ser ut idag är
  0,001
• MEN hur blir det om vi tänjer gränserna?

6
Adverse events och dagkirurgi

• Kardiovaskulära
• hyper/hypotoni
  tachy/bradykardi arytmi.
• Luftvägsproblem
• hypoxi
  laryngospasm bronkospasm
  aspiration
  intubationssvårigheter

7

• PONV
• Smärta
• Blödning
• Oväntad inläggning
• Sällan leder till långvariga problem eller
  morbiditet.
• Inte förutsebara för det mesta!

8
Faktorer som påverkar risk

• Ingrepp ASA III lapgalla gtgt ASA III CTS
• Patienten många faktorer som gör patienten till
  hög risk särskilt organsvikt (berör inte
  dagkirurgi).
• De lokala resurserna
• Del av central operation med närliggande IVA.
• Fristående enhet i ett sjukhus med IVA/avdelning
• Fristående enhet utan tillgång till IVA/avdelning

9
Co-morbiditet och risk

• Hypertoni
• KOL/astma
• Kranskärlssjukdom
• Obesitas
• Obstruktiv sömn apné
• Diabetes
• RA
• Hiatus bråck
• (Ålder)

10
Hypertoni

• 2X risken för peroperativa kardiovaskulära AE
• Risken är högre vid obehandlad hypertoni
• Hypertoni ökar inte risken för morbiditet/mortalit
  et
• Slutsats
• Även om AE händer är de ofarliga eller lätta att
  åtgärda

11
KOL/Astma

• Fördubblar risken för postop lung komplikationer
  i serier med inlagda patienter (större
  operationer).
• Studie på 706 dagkirurgiska patienter med astma.
• 2 fick bronkospasm men ingen ökad vårdtid dvs
  lindriga händelser
• Symtomfria astma patienter löper samma risk som
  vanliga patienter

12

• Astma symtom inför operation ger 50 risk för
  perioperativa AE. Har 30 dagar gått faller risken
  till 4,5.
• Rök stopp måste vara minst 4 veckor för effekt.
• Spirometri? Finns inget bevis att det ger
  någonting.
• Bäst är klinisk undersökning
• dyspné och ronki.

13
Kranskärlsjukdom

• I USA 27 milj anestesier varje år. 8 milj
  patienter har CAD och 50000 får perioperativ
  infarkt
• Arbets-EKG har lågt prediktivt värde
• Symptomfria patienter utan känd CAD men har risk
  faktorer t.ex rökning, hereditet, obesitas, har
  inte ökad risk för infarkt
• Men liknande patienter med diabetes (särskilt
  långvarig) har ökad risk för perioperativ
  infarkt.

14

• Patienter med känd CAD. Så länge de.
• klarar en trappa utan andfåddhet
• har ingen besvärlig angina
• har skyddande medicinering
• finns inget hinder till dagkirurgi
• Finns ingen anledning till särskild utredning
• Avancerad monitorering ökar inte säkerheten

15
Hur länge bör man vänta efter en infarkt?

• AHA/ACC guidelines
• Man bör vänta 6 veckor efter en okomplicerad
  infarkt

16
Obesitas vad är problemet?

• Obesitas BMI gt 30 Morbid obesitas BMI gt
  35
• 37 med BMI gt 30 har någon hjärt/kärl sjukdom
• 5 har obstruktiv sömnapné
• 4x risk för respiratoriska adverse events
• 30 minskad FRC
• snabb desaturation
• bronkospasm

17

• Intubation inga svårigheter om inga vanliga
  varningssignaler typ Mallampati, bullneck osv
• Om patienter BMI 30 - 40 accepteras för
  dagkirurgi ökar tillgängligheten med 30

18

• Commission on the provision of surgical
  services guidelines for day case surgery.
  Royal College of Surgeons
  of England 1992
• BMI gt 30 unsuitable for day surgery

19

• Obesity as a risk factor for unanticipated
  admissions after ambulatory surgery
  Hofer R et
  al. Mayo Clin Proc. 2008 Aug 83(8)
• 235 polikliniska patienter BMI gt 40
  kontrollgrupp BMI 25
• Högre co-morbiditet
• Ingen skillnad i oväntad inläggning
• Slutsats
• Obesitas är inte en kontraindikation för
  dagkirurgi

20
Obstruktiv sömnapné

• 4 av alla män 2 av alla kvinnor
  
• incidensen är troligen underskattad
• 22 svårintuberad i en studie men detta har
  inte bekräftats
• Bland inlagda patienter för större ingrepp finns
  postoperativt en klart ökad risk för
  respiratoriska AE
• speciellt om opiat smärtlindring postoperativt

21

• Ett flertal dödsfall/hjärnskador har
  rapporterats
• Bättre om CPAP behandling är etablerad. Även ett
  par dagars behandling ger förbättring.
• Få studier på dagkirurgi. En retrospektiv från
  Mayo klinik visade ingen skillnad oväntad
  inläggning bland 234 patienter med OSA
  C Sabers et al, Anesth
  Analg 2003 951328-35
• Om smärtlindringsbehov postoperativt kräver
  opiater bör dessa patienter vara inlagda

22
Diabetes

• Sockerkontroll sällan problem vid DK
• Diabetes år inte en oberoende risk
  faktor
• Co-morbiditet bestämmer risken
• Kardiovaskulära sjukdom
  Obesitas Infektion risk
• Enligt litteraturen finns ökad risk för svår
  intubation MEN en stor studie kunde inte
  bekräfta detta.

23
Reumatoid artrit

• 50 av patienter har torra ögon
• 50 har symptomfri patologi i halsryggraden
• Atlanto-axial subluxering
• Subaxial sjukdom
• Odontoid förflyttning
• Facetleds subluxering
• Studier visar att röntgen av halsrygg ger
  ingenting
• ALLA BÖR BETRAKTAS SOM RISK

24
Hiatusbråck/reflux

• 33 symptomfria personer har hiatusbråck
• Reflux i ungefär 16 av dessa
• Ingen korrelation mellan reflux hos
  symptomfria personer och
  obesitas
• Trendelenburg
• ökat intraabdominellt tryck.
• MAN KAN ALDRIG VARA SÄKER!

25
Dagkirurgi och de äldre

• Vi blir allt äldre
• Pat. gt 70 år 32 ASA I, 54 ASA II, 14 ASA III
• sedering/lätt narkos farligast sänkt respons
  till hyperkapné samt ökad känslighet till
  opiater
• En faktor korrelerar med oplanerade inläggning
  
• inläggning på sjukhus för annan sjukdom inom 6
  månader av operationen.

26
Frekvens kardiovaskulära AE och ålder
27

• Prospektiv studie från Toronto, 17,640 DK pat.
• 21 gt 65 år, 73 av dessa ASA II/III
• Peroperativt
• Kardiovaskulära events 5X bland äldre
• Luftvägsproblem vanligare bland yngre

28
Adverse events postoperativt

• PONV 4X vanligare bland yngre
• Smärta/huttring/rastlöshet 10X bland yngre
• Kardiovaskulära 2X hos äldre
• 218 inlagda mest för PONV och smärta
• Inga dödsfall, stillestånd eller stroke
• Ålder är inte en riskfaktor för
  dagkirurgi

29
Hur ska vi gradera risk?

• Skala som tar hänsyn till både patient och
  ingrepp
• Kliniskt lätt att använda, läkare/narkossjuksköter
  ska
• Går bra med pappersbedömning hälsodeklaration

30
Varför en risk score?

• Ett instrument för att beskriva och kommunicera
  en riskbedömning
• Att, på ett objektivt sätt, identifiera patienter
  där ändring i perioperativ vård väntas minska
  morbiditet.
• Evidens-baserade studier har svårt att visar att
  detta fungerar
• Det visar sig att onödiga utredningar/behandlingar
  orsaker mer problem än de löser!
• Tekniska och andra oförutsebara problem orsakar
  mycket morbiditet/mortalitet

31
ULTIVA
32
ASA

• Statusgradering INTE riskgradering
• Patienter ASA I III aktuellt för dagkirurgi
• ASA I Helt frisk ASA II Lindrig sjukdom
  inget funktionshinder ASA III Allvarlig
  sjukdom funktionshinder
• Mortalitet i samband med mindre/medelstor
  kirurgi
• Ålder lt50 50-69 gt70
  ASA I lt0,1 0,1 0
  ASA II 0,1 0,3 0,4
  ASA III 0,4 0,8
  1,3

33

• Tar ingen hänsyn till ålder, akuta åkommor,
  fetma eller graviditet
• Tar ingen hänsyn till ingrepp
• Trubbig indikator av risk för
  morbiditet/mortalitet

34

• Studie på 230 patienter gt69 år inför höft fraktur
  op.
• Jämförde 6 olika risk scores inklusive ASA
• Co-morbiditet Cerebrovaskulärt 61
  Hypertoni 60
  Kardiovaskulärt 24
  Diabetes 24
• 24 allvarliga komplikationer
• Överlägset bäst score var Risk-VAS baserad på
  narkosläkarens samlade intryck

35
Specifik risk score

• Intubationssvårigheter
• tidigare problem ÖLV patologi
  annan patologi kan ej gapa
  thyromental avstånd
  nackrörlighet Mallampati
• Risk för PONV (Apfel score)
• Tidigare PONV/åksjuka kvinna icke
  rökare opiater postop.

36
Obesity Surgery Mortality Risk Score

• BMI gt 50 Man Hypertoni
  Risk för pulm embolism gt 45 år
• Studie på 4433 obesitas patienter . 1
  mortalitet
• Score 0-1 A, 2-3 B, 4-5 C
• Grupp B 3x mortalitet än A, grupp C 6x
  mortalitet

37
Utredningar och provtagning

• EKG
• Meta-analys 10524 dagkirurgiska patienter
  30 visade nåt fel men endast 2,6 ledde till
  åtgärd
• undersökning/anamnes FF, arrytmi, ischemi
• Finns ingen grund för att ta EKG för utgångs
  kurva
• ACC/AHA riktlinjer rutin EKG hos symptomfria
  patienter ger ingenting och är kanske negativt!

38

• Lungfunktionsutredning
• Inget värde som prediktor av lung komplikationer
• Kan visa om patienten behöver extra behandling
  men man får lika mycket från en klinisk
  undersökning.

39

• Graviditetstest
• Liten risk för fostret vid narkos för mindre
  ingrepp. De flesta vill dock begränsa kirurgi
  till andra trimestern om den måste ske.
• Om man ska testa bör det ske inom 24 timmar
• USA endast 20 av narkosläkare skulle stryka en
  operation om patienten är gravid.
• Graviditetstestning av unga kvinnor är den enda
  utredning som är rimlig hur många gör det??

40
Blodprover

• Rutinmässigt genomförda biokemiska
  screeningsanalyser minskar inte riskerna i
  samband med kirurgiska ingrepp.
• Isolerade nyupptäckta patologiska
  laboratorievärden sällan (lt0,1) föranleder
  specifika åtgärder.
• Av 13 prover tagna på en frisk person är det
  sannolikt att minst ett svar är patologiskt.

41

• Prospektiv studie F.Chung Toronto 2009 AA
• 1061 dagkirurgi patienter. Inriktade preop prover
  eller inga
• Periop och postoperativa adverse events ingen
  skillnad
• Återkontakt med sjukhuset inom 7 dagar högre i
  provgruppen
• Sparar 2500kr per patient!
• Slutsats
• Endast riktade prover på klinisk indikation

42
Vem ska bedöma risken och när?

• Den stora majoriteten av dagkirurgiska patienter
  behöver inte träffa någon före operationsdagen så
  länge det finns ett välfungerande system med
  hälsodeklaration.
• En hälsodeklaration ska vara enkel och relevant
• Det behövs en hälsodeklaration utformad för
  dagkirurgi som är standard för hela landet

43

• Patienter som kräver extra bedömning kallas till
  preoperativ bedömning nära operation
• Yttersta ansvaret för anestesi har narkosläkaren
• Bedömningen som han/hon baserar beslut på kan
  delegeras till andra
• t.ex. specialutbildade sjuksköterskor

44

• Effectiveness of appropriately trained nurses in
  preoperative assessment. Kinley H et al. BMJ
  2002. 325 1323
  
• 1900 patienter. Hälften bedömdes av en ST
  narkosläkare, hälften av en specialutbildad
  sjuksköterska.
• Alla efterkontrollerades av samma
  narkosöverläkare
• 13 av sjuksköterskornas bedömningar missade
  någonting som kunde ha påverkat narkos
• 15 av ST läkarnas bedömningar missade
  någonting.
• Slutsats
• Sjuksköterskor lika kapabla som ST läkare att
  göra preoperativ bedömning.

45
Men shit happens!
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
Department of Health Day Surgery 2002

• Mest medelstora och en del stora ingrepp bör
  kunna göras som dag/dygnkirurgi
• Dagkirurgi endast uteslutas vid klar
  kontraindikation
• Noggrann bedömning är viktigt om man ska undvika
  onödig strykning

50

• Det ska finnas 24 timmars back-up.
• Primärvård ska inte var inkopplad
• 75 av all kirurgi ska kunna bli dag/dygnskirurgi
• Många fall som nu görs dagkirurgiskt bör kunna
  göras på mottagningen

51
Sammanfattning Dag/dygnkirurgi kommer att
expandera Vi måste vara beredd att möta
utmaningen
52

• Preoperativ riskbedömning bör göras inom en
  rimlig tid inför operationen
• De allra flesta patienter kan bedömas från en väl
  utformad hälsodeklaration.
• Patienter som misstänks vara en risk kan väl
  bedömas av en specialutbildad sjuksköterska
• Det behövs en bra Risk Score inte ASA
• Riskfaktorer typ hypertoni sällan leder till
  allvarliga AE

53

• En narkosläkare inkopplas vid behov
• Varje patientbedömning granskas dagen innan
  operation
• Patienten träffar den ansvarige narkosläkaren
  inför induktion
• Blodprover, EKG och utredningar behövs endast vid
  särskild indikation
• ASA III patienter bör läggas in för större ingrepp

54

• RISK BEDÖMNING
• Frågan i dag
• Är denna patient lämplig för dagkirurgi?
• Frågan i framtid
• Finns det någon anledning varför denna
  patient inte ska opereras polikliniskt?