Strat

1
Stratégie diagnostique devant un patient infecté
par le VIH présentant une insuffisance
respiratoire aigue
2
Introduction

• Insuffisance respiratoire aigue
• PaO2lt7kPa
• PaO2/FiO2 lt33kPa
• polypnée gt30/mn
• 27 000 personnes vivent avec le sida en France.
• 3 300 nx cas SIDA en 2003, 47 ignoraient leur
  séropositivité, 25 la connaissaient mais
  navaient pas de ttt
• Rapport n2 surveillance du
  VIH/sida en France. Institut de veille sanitaire
• Infection respiratoire gt 40 des causes
  dhospitalisation en ICU
  Am J Respir Crit Care med 1997 155(1)
  67-71
• 80 des VIH font des manifestations pulmonaires
• Taux mortalité IInd à une défaillance
  respiratoire infectieuse gt50 (gt70 si VM) Eur
  Respir j 1995 8 1922-1928

3
CAT devant détresse respiratoire aigue

• Examen clinique Radiographie pulmonaire pour
  éliminer les causes suivantes
• Obstacles sur les voies aériennes
• (œdème de la glotte allergique, CE, compression
  externe des VAS, tumeur laryngo-trachéale,
  sténose trachéale, paralysies des cordes vocales,
  BPCO, asthme)
• Atteinte de la paroi thoracique
• (fracture de côtes, volet costal, pneumothorax
  traumatique spontané, pleurésie)
• Origine extra-thoracique
• (acidose métabolique, atteinte neurologique)
• Atteinte du parenchyme pulmonaire
• (infection, atteinte cardiaque, SDRA, atteinte
  vasculaire)

4
Patient infecté par le VIH

• Pathologie médicale respiratoire
• entraînant une insuffisance respiratoire aigue

5
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
anormale
normale
Signes infectieux
Pathologies infectieuses
oui
non
Échographie cardiaque
normale
EP HTAP atteinte
myocardiopathique
6
Patient VIH/ IRA et pathologies
cardio-vasculaires
études évènements étudiés Années étudiées Nb de sujets Nb sous IP Nb évènements coronariens Durée de suivi sous IP résultats
Jütte 1999, rétrospective IDM 01/1990 08/1998 1324 327 8 10 mois RR5,2 ( 1,2-21,7) IP vs non IP
Richerts 2000 rétrospectve IDM 01/1983-12/1998 4993 1572 29 OR2,61 (1,19-5,66) Haart vs non Haart
David 2002 Cas-témoin Maladie cardio-vasc ischémique 4/1999-4/2000 48 34 16 27moispour cas/ 14 pour témoin Durée IP non associée au risque événement cardiaque
Holmberg 2002 Prospective obsv IDM 01/1993-01/2002 5672 3247 21 49mois RR6,5 (0,9-47,8) IP vs non IP
Bozzette 2003 rétrospective Maladie cardio-vasc 01/1993-01/2001 36766 15296 1207 16 mois RR1,23 Émois IP vs 0 mois IP
Mary-Krause 2003 Prospective obsv IDM 01/1996-12/1999 34976 21906 60 49 sous IP 34 mois RR 3,6 (1,8-6,2) qd Ip gt 30mois vs lt18 mois

• Myocardiopathie ischémique
• 1ères études observationnelles reportés dès
  1998 risque X 2 à 4ans, du à linfection à VIH,
  aux effets secondaires du ttt (Syndrome de
  lipodystrophie, troubles métaboliques,
  athérosclérose), aux dysfonctions endothéliales,
  aux FRCV classiques.
• Infection à VIH , complications
  cardiovasculaire. JL Meynard,ed 2004 Bash

Maladie cardiovasculaire représente 10 des DC
7
Patient VIH/ IRA et pathologies
cardio-vasculaires(2)

• Myocardiopathie dilatée
• incidence avant ttt 15,9 cas pour 1000, donne
  une défaillance gauche qui diminue espérance de
  vie par 3. Les étiologies sont dominées par les
  infections Barbaro.Lancet
  Infect Dis 2001

8
Patient VIH/ IRA et pathologies
cardio-vasculaires(3)

• Maladie thrombo-embolique
• incidence 2,6/1000 patients-années contre moins
  de 1/1000 pour la population générale du même âge
  
  Semin.Thro
  mb.Hemost.2002
• Les FR âge gt 45ans, infection à VIH (tropisme
  endothélial), infections opportunistes (CMV, HSV,
  VZV, toxoplasmose) hospitalisation, ttt par les
  antiprotéases (indinavir), acétate de mégestérol,
  état dysimmunitaire Sullivan.AIDS 2000

9
Patient VIH/ IRA et pathologies
cardio-vasculaires(4)

• HTAP
• - élévation permanente des PAP aboutissant à une
  défaillance droite et au DC (PAPm gt 25mmHg au
  repos, gt30 à leffort)
• - incidence 0,5 vs 0,02 dans la population
  générale, surtout les toxicomanes ( 47)
• - pas de corrélation au taux de CD4, peut
  révéler la séropositivité
• - physiopathologie encore inconnue,
  multifactorielle
• Diagnostic écho cœur pour le dépistage,
  cathétérisme cardiaque droit pour le diagnostic,
  TDM et scintigraphie pulmonaire
• Pronostic DC est du à HTAP dans 70-80 des cas.
  Survie à 2ans 60, à 3ans 47
  Nunes .Am J
  Resp Crit Care Med

10
Patient VIH/ IRA et radio pulmonaire normale
sans pathologie cardiaque ni infectieuse

• Effets secondaires des antirétroviraux
• Acidose lactique
• secondaire aux INTR et INNTR, qui inhibent la
  polymérase ? lADN mitochondrial. Donne
  polypnée, malaise, troubles digestifs, acidose
  métabolique par hyperlactatémie et 50 DC.
• Défaillance cardiaque gauche par atteinte
  mitochondriale NEJM 2002
  347 1895-6
• Symptomatologie pulmonaire dyspnée et douleurs
  thoraciques

11
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
anormale
normale
Signes infectieux
Pathologie Immuno- allergique
non
oui
Pathologies infectieuses
Pathologie tumorale
Échographie cardiaque
normale
EP HTAP atteinte
myocardiopathique
12
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
anormale
Signes infectieux
Et / ou
Traitement antirétroviral ? Traitement
prophylactique ?
Foyer infectieux condensant Image
interstitielle Caverne tuberculeuse Nodules
T gt 38 (gt40-lt35) FCgt 100/mn
(gt120) TASlt90mmHg FRgt 30/mn Toux,
expectorations Douleur thoracique Signes
auscultatoires Atteintes des fct sup
13
3 groupes diagnostiques en fonction du traitement

• 1) Pas de traitement antirétroviral
• (inactif, non ou mauvaise observance)
• 2) Traitement antirétroviral
• 3) Initiation du traitement antirétroviral
• DufourV. Lung 2004 182 (6) 1331-41
• Wolf AJ. Chest 2001 120(6) 1888-90

14
Patient VIH avec IRA
Traitement antirétroviral
oui
non
Nouvellement débuté
Taux CD4
Taux CD4
lt 200
gt200
lt 200
gt200
Immune restoration disease
15
IRA secondaire au phénomène de   immune
restoration disease

• Conséquence de linitiation dun ttt
  antirétroviral
• - augmentation du nombre de CD4 actifs contre
  les infections opportunistes
• - production dune inflammation locale et
  systémique contre les rares germes opportunistes
  persistants, mais latents ( tuberculose
  pulmonaire, lymphadénite IIndaire à MB avium
  intracellulaire, CMV pulmonaire, HBV, HCV)
• French MA. HIV med 2000 1 177-15
• Michelet C. AIDS 1998 12 1815-22

16
Patient VIH avec IRA
Traitement antirétroviral
oui
non
Nouvellement débuté
Taux CD4
Taux CD4
lt 200
gt200
lt 200
gt200
17
IRA et patient VIH non traité

• Taux CD4 lt 200
• Pneumopathie bactérienne
• Pneumocystis carinii
• Aspergillose
• Crypotococcose pulmonaire
• BK
• Mycobactéries atypiques lt50
• Sarcome de kaposi
• Pneumopathie interstielle lymphoïde
• Lymphome
• Cancer pulmonaire
• Toxoplasmose pulmonaire
• HSV lt50
• CMV lt50

• Taux CD4 gt 200
• Pneumopathie bactérienne à pyogènes (pneumocoque,
  haemophilus, pseudomonas)
• Tuberculose
• Lymphome
• Aspergillose

18
Patient VIH avec IRA
Traitement antirétroviral
oui
non
Nouvellement débuté
Taux CD4
Taux CD4
lt 200
gt200
lt 200
gt200
19
IRA et patient VIH traité

• Taux CD4 lt 200 et prophylaxie
• Pneumopathie bactérienne
• Crypotococcose
• BK
• Aspergillose

• Taux CD4 gt 200
• Pneumopathie bactérienne
• BK

• Taux CD4 lt 200 et pas de prophylaxie
• Pneumopathie bactérienne, Pneumocystis carinii
• Aspergillose, Crypotococcose, toxoplasmose
• BK, Sarcome de kaposi
• Pneumopathie interstielle lymphoïde, Lymphome
• Cancer pulmonaire
• Et lt 50 Mycobactéries atypiques, CMV

20
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
anormale
normale
Signes infectieux
Pathologie Immuno- allergique
non
oui
Pathologies infectieuses
Pathologie tumorale
Échographie cardiaque
normale
EP HTAP atteinte
myocardiopathique
21
IRA chez un patient VIH avec radio pulmonaire
anormale sans pathologie infectieuse

• Lymphome malin non hodgkin
• Sarcome de Kaposi prolifération
  angiofibroblastique qui survient chez 20-40 des
  sida. Quand atteinte pulmonaire atteinte cutanée
  concomitante. Donne à la radio atteinte
  péri-hilaire bilatérale confluente, épanchement
  séro-hématique, lésions rouges planes en
  endoscopie
• Cancer pulmonaire
• Atteinte immuno-allergique
• LIP infiltration pulmonaire interstitielle,
  bénigne par des cellules mononuclées variées (par
  les LT8). Maladie secondaire aux désordres
  immunologiques

22
Conclusion

• Devant un patient VIH présentant une insuffisance
  respiratoire aigue
• Penser aux causes mécaniques
• Réaliser un examen clinique, interrogatoire
  exhaustif et une Radiographie pulmonaire
• 2 grandes orientations - pathologies non
  infectieuses
• - pathologies infectieuses
• Pathologies non infectieuses effets secondaires
  au traitement, pathologies cardiovasculaires,
  autres
• Pathologies infectieuses suspectées, 3 questions
  
• - traitement antirétroviral en cours ? Actif
  ?
• - traitement prophylactique ?
• - taux de CD4, charge virale ?

23
Conclusion en pratique

• Examen clinique
• Interrogatoire ATCD, TTT, taux CD4, charge
  virale, voyages, contexte clinique
• Radio pulmonaire
• Échographie cardiaque
• Examens biologiques Iaires charge virale, taux
  CD4
• hémocultures, CBT ou des crachats et examen
  parasitaire, sérologies CMV, antigénémie CMV,
  antigénémie aspergillaire
• Examens biologiques IIndaires LBA, BA
• Biopsie trans-bronchiques, chirurgicales si 2 LBA
  non contributifs

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Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
anormale
Pathologie Immuno- allergique
normale
Pathologies infectieuses
Pathologie tumorale
Signes infectieux
Traitement antirétroviral
oui
non
non
oui
Échographie cardiaque
Taux CD4
Nouvellement débuté
normale
EP HTAP myocardiopathies
lt 200
gt200
Infection opportuniste pneumopathie
bactérienne à pyogènes Sarcome de Kaposi
tuberculose Lymphome