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Emergencias Psiquiatricas

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Las mas comunes en nuestra practica diaria – PowerPoint PPT presentation

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Title: Emergencias Psiquiatricas


1
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASPARA PERSONAL DE
ATENCION PRIMARIA
  • SOCRATES CASTILLO,MD
  • PSIQUIATRASUB ESECIALISTA EN ADICCIONES
  • HOSPITAL CENTRAL FA
  • Scastillo_at_unphu.edu.do

2
Desarrollo de la presentación
  • Definicion
  • Historia
  • Principios de evaluación de las emergencias
    psiquiatricas
  • Diagnostico diferencial enfermedad medica vs.
    enfermedad psiquiatrica vs. enfermedad por abuso
    de substancias
  • Principios de tratamiento
  • El paciente suicida
  • El paciente violento
  • El paciente confuso
  • Otras emergencias psiquiatricas
  • Emergencias psiquiatricas especificas
  • Epilogo

3
Definicion
  • Emergencia psiquiatrica se refiere al manejo de
    trastornos de temperamento, pensamiento y
    conducta en tiempos de crisis
  • Al día de hoy, todo Psiquiatra o personal de
    atención primaria que labora en área de
    emergencia hospitalaria debe tener experiencia en
    las áreas siguientes
  • Diagnostico diferencial en crisis conductuales
  • Evaluación medica del paciente agudamente enfermo
    y emocionalmente perturbado
  • Manejo de violencia dirigida a si mismo o a otros
  • Farmacoterapia
  • Manejo psico social orientado a las crisis
  • Asuntos legales y éticos en la provisión de
    cuidado, cuando el paciente se resiste a recibir
    tratamiento

4
Historia
  • Emergencias psiquiatricas, como se practican hoy,
    tuvieron su origen en la guerra Ruso/Japonesa de
    1904_5.
  • Erich Lindemann en 1941 postulaba que toda crisis
    limitada por el tiempo, era capaz de trastornar
    el equilibrio psicológico del paciente creía que
    una rápida intervención psicoterapéutica podía
    facilitar al regreso a la homeostasis terapéutica
    psicológica, y podría ayudar a los pacientes a
    hacer cambios individuales en su vida personal y
    así ayudar a restablecer su sentido psicológico
    de bienestar físico y mental.
  • En los EUA, las emergencias psiquiátricas
    nacieron como tal en el año 1950 tan pronto los
    médicos comenzaron a detectar un incremento en
    casos de pacientes psiquiátricos en salas de
    emergencia de la mayoría de sala de emergencias
    de los principales hospitales.El primer paso
    consistió en crear las llamadas unidades de
    intervención en crisis ,las cuales incluyen una
    variedad de tecnicas psicoterapéuticas para
    tratar pacientes que se ven confrontados con
    situaciones estresantes,
  • Muchos clínicos consideran las emergencias
    psiquiatricas como una sub especialidad de la
    Psiquiatría. La asociación norteamericana de
    Psiquiatría de emergencia fue fundada en losaños
    80s.

5
Principios de evaluación
  • La evaluación inicial deberá fundamentarse en un
    trabajo clínico estructurado del paciente y su
    condición .El Psiquiatra de emergencia deberá
    evaluar el problema y tener un claro concepto de
    la causa de la presente crisis.
  • Personas con historial genético de depresión,
    suicidio o alcoholismo tienen un alto riesgo a
    experimentar emergencias psiquiatricas.
  • La decisión mas importante en la evaluación de un
    paciente psicótico, en sala de urgencias,
    consiste en diferenciar si estamos ante una
    enfermedad medica o síntomas psiquiátricos
    inducidos pos substancias o enfermedades
    psiquiátricas tales como Esquizofrenia,
    Enfermedad Bipolar, Depresión o Trastornos de
    Ansiedad.
  • Esos trastornos pudieran no tener un origen
    psiquiátrico enfermedad del SNC, metabólicas,
    infecciones, trastornos endocrinos, enfermedad
    cardiopulmonar , inducido por abuso de
    substancias o tener origen puramente psiquiátrico
    como Esquizofrenia o trastorno bipolar, entre
    otros.
  • La VIOLENCIA pudiera ser a causa de la emergencia
    psiquiatrica o reflejo sintomático de un paciente
    que requiera cuidado de emergencia debido a un
    trastorno psicológico o de origen biológico.
    Pudiera incluir el suicidio , robo con violencia,
    violación sexual u homicidio.
  • Estudios científicos han demostrado que la
    enfermedad medica exacerba la enfermedad
    psiquiatrica en un 19 en pacientes que van a
    emergencias psiquiatricas.

6
Diagnostico diferencial de conducta violenta
  • Si el paciente presenta los siguientes síntomas,
    deberemos considerar distinguir entre enfermedad
    medica y aquella de abuso de substancias
  • Desorientación
  • Confusión mental
  • Signos vitales anormales
  • Edad sobre los 40 años sin historia psiquiatrica
    previa
  • Alucinaciones visuales
  • Ilusiones

7
Diagnostico diferencial de conducta violenta
  • Trastorno Psiquiátrico
  • Condición Medica
  • Inducida por uso/abuso de substancias

8
Dx Diferencial Psiquiátrico
  • Trastorno bipolar
  • Trastorno Antisocial de personalidad
  • Esquizofrenia Catatónica
  • Descompensación de Obsesivo/ Compuls.
  • Trastorno de control de impulsos
  • Trastorno paranoide de personalidad
  • Trastorno delusional
  • Trastorno Bipolar
  • Violencia incontrolable debida a estrés
    interpersonal

9
Dx diferencialcondiciones medicas
  • Hipoxia
  • Imbalance electrolítico
  • Enfermedad hepática
  • Renal
  • Deficiencia vitamínica
  • Infecciones
  • Hipoglicemia
  • Infección cerebral
  • Neoplasias cerebrales
  • Epilepsia de lóbulo temporal

10
Dx Diferencial inducido por substancias
  • Intoxicación alcohólica
  • Abstinencia alcohólica
  • Intoxicación a anfetaminas
  • Intoxicación a cocaína
  • Delirium tremens
  • Abstinencia a hipnóticos/sedativos
  • Intoxicación a PCP
  • Inhalantes

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Principios de tratamiento
  • Manejo psicoterapéutico
  • Manejo farmacológico
  • Manejo de intervención en crisis

12
Es muy largo permítanme continuar en ingles ,
pero traducido
  • A lo mejor viene un Maco?

13
Asi mes siento por no haber tenido tiempo de
traducir la presentación.
  • Ojod de marihuana

14

HOSPITAL CENTRAL DE LAS
FUERZAS ARMADAS SERVICIO DE
PSIQUIATRIA PROGRAMA MODULOS DE ENTRENAMIENTO
EN PSIQUIATRIA BASICA A PERSONAL DE ATENCION
PRIMARIA
SOCRATES A. CASTILLO, MD PSIQUIATRA /
ADICCIONOLOGO/ INTERNISTA
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Presenta
  • Dr. Sócrates A. Castillo Feliz, MD
  • US ARMY Medical Command Major
  • Medico Internista/ Psiquiatra Sub especialista en
    adicciones.
  • Weill Cornell Medical College Of New York
  • The Albert Einstein College Of Medicine, NY
  • Creador/ Profesor Adjunto/ Coordinador Académico
    Diplomado Adiciones UNPHU
  • scastillo_at_unphu.edu.do www.SODOCA.blogspot.com/

16
Objetivos Generales
  • Crear las bases para que médicos de atención
    primaria y Psicólogos Clínicos, primordialmente,
    adquieran los conocimientos básicos necesarios
    para poder brindar atención de calidad a
    pacientes psiquiátricos que ingresan a la sala de
    emergencia del Hospital Central FA.
  • Asegurar atención de calidad por parte del
    personal de atención primaria que recibe
    pacientes potencialmente psiquiatricos en
    emergencia y consulta del hospital central FA.
  • Facilitar la labor de los Psiquiatras de planta
    del Hospital Central FA mediante el abordaje
    clínico a pacientes que presenten síntomas
    sugestivos de patología psiquiatrica, una vez
    ingresen al salón de emergencia o a sala de
    consulta del hospital.

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Desarrollo.
  • Modulo II
  • Urgencias psiquiatricas manejo del paciente
    violento/ el paciente suicida/ el paciente
    adicto/ el paciente adicto/ estados confusiónales
    delirio vs demencia
  • Farmacoterapia de emergencias psiquiatricas

18
Perdonen el idioma procederé a traducir
  • Por favor conecten sus cerebros..

19
Psychiatric Emergencies
  • An Approach To Primary Care

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Welcome to my Presentation
  • A Present from Officer Training Camp At Fort Sam
    Houston, Texas, USA

21
Credentialing

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Psychiatric Emergencies Outline Of The
Presentation
  • Definition
  • History
  • Principles Of Evaluation of Psychiatric
    Emergencies
  • Differential Diagnosis Medical Vs Psychiatric Vs
    Substance Abuse Illness
  • Principles Of Treatment
  • The Suicidal Patient
  • The Violent Patient
  • The Confused Patient
  • Other Psychiatric Emergencies
  • Specific Psychiatric Emergencies
  • Epilogue

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Psychiatric Emergencies
  • 40 to 50 of all emergency department patients
    have a psychiatric illness
  • Psychiatric emergencies account for 10 to 20 of
    emergency department visits
  • Most common diagnoses substance abuse,
    schizophrenia, mood disorders

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Management and Assessment
  • Establish rapid contact
  • Establish rapport
  • Physical status determination
  • chief complaint
  • vital signs
  • complete medical history
  • appropriate diagnostic tests
  • restraints if needed

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Management and Assessment
  • Psychiatric status determination
  • psychiatric and social history
  • talk with patients family
  • mental status exam
  • assess patients support system
  • Disposition
  • formulate a provisional diagnosis
  • obtain appropriate consults
  • admission or outpatient treatment

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Suicide and Parasuicide Definitions
  • Suicide Self-destructive behaviour with
    conscious intent to kill self
  • Parasuicide deliberate act to end life, but
    intent unclear
  • Self-harm or self-mutilation no conscious intent
    to commit suicide
  • Both groups have serious risk of completed suicide

27
Epidemiology
  • All population groups
  • All age groups bimodal distribution in
    adolescence and elderly
  • Malegtfemales in completed suicide
  • 10-12 per 100 000 worldwide

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Suicidal Risk Factors
  • Demographic
  • Biomedical
  • Psychiatric Disorders
  • Psychosocial Factors

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Risk Factors Demographic
  • Gender males completers, violent methods
  • Age bimodal distribution
  • Social class opposite ends of spectrum, social
    isolation
  • Occupation doctors and dentists

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Risk Factors Biomedical
  • Biologically mediated
  • Reduced Serotonin, elevated Noradrenalin
  • Abnormal HPA dysregulation
  • Serious physical illness in 5
  • Chronic intractable pain
  • Severe physical disability
  • Fatal illnesses e.g. AIDS, malignancy

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Risk Factors Psychiatric Disorders
  • Major Depression 50 of completers
  • Alcohol addiction 30
  • Schizophrenia
  • insight and depression
  • hallucinations and delusions
  • Anxiety Disorders e.g. Panic Disorder
  • Personality disorders Borderline, Antisocial

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Risk Factors Psychosocial
  • History of suicide attempt
  • Stressful life events and hopelessness
  • Loss of loved ones
  • Separation from family
  • Divorce
  • Cultural alienation

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Assessment of Risk contd
  • Affairs in order in preparation for death
  • Communicate intention to die
  • Influence of alcohol or drugs
  • Mental state evaluation Depression,
    Schizophrenia and Alcohol or Drug Dependence

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Management
  • High Risk Category
  • Immediate admission to psychiatric hospital
  • Involuntary admission ( if allowed)
  • Containment in closed ward
  • ECT for urgent cases, step-wise management of
    underlying cause

35
Management
  • 2. Lower Risk Group
  • Ongoing supportive psychotherapy
  • Regular review mental state and risk
  • Contractual agreement
  • Medication to alleviate distress
  • NB TCAs in o/d

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Depressed Patient
  • Affective disorders are the most common major
    psychiatric disorders
  • 10 to 15 affected at some time
  • Suicide is the major complication
  • 15 will kill themselves
  • Divided into primary and secondary

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Causes of Secondary Depression
  • Medications
  • Alcohol and drug abuse withdrawal
  • Neurologic disorders
  • Metabolic disorders
  • Other causes including pancreatic
    carcinoma viral infections

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Psychotic Patient
  • PSYCHOSIS gross impairment in reality testing,
    perception, cognition, and affect
  • Delusions, hallucinations, irrational thought
    processes
  • Agitated disorganized behavior
  • Incoherent speech
  • Seriously impaired speech
  • Blunted or inappropriate affect

39
Functional Psychosis
  • Schizophrenia
  • Bipolar illness
  • Psychotic depression
  • Brief reactive psychosis

40
Organic Psychoses
  • Organic brain syndrome ( Delirium)
  • Metabolic and endocrine disorders
  • Cerebral hypoxia and lesions
  • Vascular abnormalities
  • Infections ( AIDS)
  • Nutritional deficiencies ( B12 Def)
  • Medication side effects ( Steroids)
  • Illicit drugs ( THC, PCP, Opioids)

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Psychosis Workup
  • Lab tests
  • CBC (with diff), ESR, electrolytes, BUN,
    creatinine, glucose, osmolality, calcium,
    magnesium, ammonia, LFTs, urinalysis, toxicology
    screen
  • EKG
  • CXR, head CT
  • Lumbar puncture

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Violent Patient
  • Diagnoses often associated with violent or
    agitated patients
  • substance abuse, withdrawal, delirium,
    personality disorders, and psychiatric
    disorders
  • First priority - safety
  • Disarm patient (preferably law enforcement
    personnel)

43
Violent Patient
  • Avoid provocation
  • Do not block the exit but maintain access to the
    exit for yourself
  • Maintain a safe distance from patient
  • Visible show of force
  • Maintain submissive posture

44
Physical Restraints
  • Four, preferably five, persons should be used
  • Explain to the patient why they are being
    restrained
  • Staff member should be present
  • At least one female on team if patient is female
  • Maintain access to IV site

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Physical Restraints
  • Most desirable position supine, spread-eagled
    with one arm to side and other above the head
  • If supine, head raised slightly
  • Recheck restraints routinely
  • Restrain for least amount of time necessary
  • Document thoroughly

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Chemical Restraints
  • Haloperidol - 5 - 10mg PO or IM
  • may be repeated in 20 - 30 min. prn IV
  • shown to be effective without significant
    alterations in vs elderly patients
  • 1 - 2mg dosesin the elderly
  • Droperidol - 1 - 2mg IV or IM
  • repeat every 10 - 20 min until results are
    obtained.

47
Chemical Restraints
  • Extra pyramidal side effects (EPSE)
  • usually high potency phenothiazine
  • most common dystonia
  • Treatment for EPSE
  • Benadryl - 50mg IV, PO or IM or
  • Cogentin - 2mg PO or IM
  • Valium - 5 - 10mg PO, IV or IM has been effective
    in some patients
  • Phenothiazines may lower seizure threshold

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Chemical Restraints
  • Benzodiazepines are also effective for sedation
  • Lorazepam (benzo of choice) 1 - 2mg IV, IM, or PO
  • may repeat hourly up to max of 6mg
  • Alprazolam (good alternative) 1mg PO q2hr up to
    max of 4mg
  • Both can be used in combination with haloperidol

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Neuroleptic Malignant Syndrome
  • Idiosyncratic reaction to neuroleptic agents -
    rare and potentially lethal
  • Usually high potency neuroleptics
  • Catatonic-like state with fever, rigidity,
    autonomic instability, tachycardia, diaphoresis,
    and fever
  • 20 fatalities, usually secondary to complications

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Neuroleptic Malignant Syndrome Treatment
  • Supportive care
  • Immediate discontinuation of neuroleptic agent
  • Dantrolene 0.8 - 1.0mg/kg q6hr PO or IV
  • Bromocriptine mesylate initial dose of 2.5mg BID
    and gradually increase to 5mg TID
  • Neither drug should be used gt2 weeks

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The Confused Patient
  • Introduction
  • Definition
  • Clinical features
  • Causes
  • Management

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DeliriumIntroduction
  • Common presentation in primary care
  • Little information available
  • Patient unable to give clear account
  • Results from diffuse brain dysfunction
  • Medical and psychiatric emergency

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Definition
  • Rapid onset of disturbance in consciousness,
    impaired attention and change in cognition
  • Fluctuating during the course of the day
  • Underlying medical condition
  • High mortality (40-50 die within 1 year)

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Clinical Features
  • Disturbance of consciousness inability to focus,
    sustain or shift attention
  • Changes in cognition memory impaired,
    disorientation, language disturbance
  • Perceptional disturbances misinterpretations,
    illusions and hallucinations

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Clinical features contd.
  • Disturbance in sleep-wake cycle
  • Disturbed psychomotor behaviour
  • Impaired judgment
  • Emotional disturbance

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Causes
  • Predisposition
  • Elderly
  • Pre-existing Dementia or cognitive impairment
  • Serious injury
  • Medical illness
  • Combinations of medication
  • Final common pathway of many causes
    (multifactorial)

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Causes
  • DIMTOP
  • D Drugs intoxication, withdrawal
  • I Infections Intracranial, systemic
  • M Metabolic encephalopathies fluid-electrolyte
    disturbance
  • T Trauma concussion and Subdural
  • Tumor/space-occupying lesion
  • O Oxygen Deficiency
  • P Psychological and perceptual

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Management
  • Good History esp. behaviour at night
  • Find and treat causative factor
  • Investigate appropriately
  • Restore the normal nutritional and metabolic
    state
  • Reduce environmental noise, ensure adequate
    lighting

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Management
  • Sedation relieves distress and prevents
    complications
  • Haloperidol 0,5mg tds, increase by 0,25mg to 1mg
    tds
  • Melleril 25-100mg at night

60
Other Emergencies
  • Domestic Abuse
  • Elder Abuse
  • Child Abuse
  • Rape

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Specific Psychiatric Emergencies
  • AIDS
  • Adolescent Crisis
  • Alcohol-Related Emergencies
  • Personality Disorders BPD/Antisocial
  • Cannabis Intoxication
  • Delusional Disorder
  • Psychotic Depression
  • Hallucinogen Intoxication
  • Homelessness
  • Intermittent Explosive Disorder
  • Inhalant Abuse
  • Mania
  • Marital Crisis
  • Opiod Intoxication and Withdrawal
  • Panic Disorder
  • PCP Intoxication
  • Stimulant ( Cocaine, Amphetamines) abuse
  • Volatile nitrates

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Epilogo
  • Gracias del alma por haberme permitido tener la
    oportunidad de dirigirme a una audiencia tan
    especial como la aqui presente,
  • Reitero mis excusas por haber presentado el
    presente trabajo en idioma ingles pero , por lo
    extenso del contenido, hubiese resultado muy
    extenso y canson el material didactico.
  • Esperamos que los colegas medicos de atencion
    primaria presentes puedan, despues de lo aqui
    expuesto, tener una vision mas clara y detallada
    de abordar emergencias de indole psiquiatrica ( o
    que lucen serlos) y asi poder brindar una
    atencion clinica mas certera y prolifica a sus
    pacientes en el area de emergencia.
  • Ojala y esta presentacion pueda motivar la
    apertura de emergencias psiquiatricas, sobre todo
    en excelentes hospitales, como este, que cuentan
    con area de hospitalizacion psiquiatrica La
    suerte esta echada

63
Thank You All For Listening
  • Department Of Psychiatry Cornell Univ.
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