Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio

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Sindrome coronarica acuta tra ospedale e
territorio
Novità in tema di aterotrombosi

• Gino Pacenti
• Cardiologia Ospedale San Giovanni di Dio
• Firenze
• 3 ottobre 2009

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C.P. maschio, anni 75

• Note anamnestiche
• Ipertensione arteriosa
• Ipercolesterolemia
• Modesto fumatore
• La mattina del 02.09.09 si ricovera c/o
  DEA-OSGD per la comparsa a riposo di
• dolore toracico oppressivo, irradiato in sede
  interscapolare, associato a
• sudorazione algida.
• TD Ramipril 5 mg

3
Ingresso DEA
Dolore toracico ancora presente Sudorazione PA
155/80 mmHg Sa02 89
Ritmo sinusale 100 bpm Sottoslivellamento ST da
V2-V6
4
VS di normali dimensioni (DTD52 mm) Spessori
aumentati (12 mm) FE 57 Ipocinesia setto
anteriore e parete anteriore medio-distale
Troponina I 2,5 ng/ml CK normale Creatinina
1,6 mg/dl (GFR 43 ml/min/1,73 mq ? Stadio 3 /
Moderate CKD )
5
NSTEMI
NSTEACS
STEMI
plaque disruption
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990 82
(suppl II) 11-3811-46.
6
Placca vulnerabile
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Ingresso UTIC

• Asintomatico
• PA 130/70 mmHg
• ECG regredite le alterazioni ST
• Ecocardiogramma invariato
• Troponina I 3 ng/ml, Creatinina 1,5 mg/dl

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Terapia medica allingresso

• Ossigeno 4 lt/min
• Aspirina 300 mg
• Plavix 600 mg (8 cp)
• Ramipril 5 mg
• Atenololo 50 mg
• Atorvastatina 80 mg p.o.
• Profilassi nefropatia da mezzo di contrasto
  (CIN)

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• Doppia terapia antiaggregante piastrinica

• ASA 300 mg p.o.
• Clopidogrel dose carico di 600 mg p.o.

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(No Transcript)
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Aspirina

• Dose iniziale di 162 - 325 mg in forma
  masticabile deve essere almeno 2 hr e
• preferibilmente 24 hr prima della PCI in assenza
  controindicazioni se non
• possibile per os 250-500 mg e.v.
• Dopo PCI ASA 325 mg deve essere proseguita almeno
  per 1-mese dopo BMS,
• per 3-mesi dopo sirolimus-eluting stents e 6-mesi
  dopo paclitaxel-eluting stent
• Successivamente ASA deve essere continuata
  indefinitivamente alla
• dose di mantenimento di 75 - 162 mg

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Clopidogrel

• Dose di carico iniziale di 600 mg deve essere
  somministrata a tutti i pazienti
• prima della PCI.
• Dopo PCI clopidogrel deve essere continuato alla
  dose di mantenimento di
• 75 mg almeno per 1-mese dopo BMS e per 12-mesi
  dopo DES (drug-eluting
• stents).

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CREDO Trial - Clopidogrel for Reduction of
Events During ObservationTiming of Loading
Dose and 28-day Endopoint2116 pts undergoing
elective PCI - loading dose 300 mg
CV death or MI after PCI to 28 days
Steinhubl SR, et al. JAMA 2002 288 2411-2420
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ISAR-REACT - Influence of Pre-Treatment Duration
With a 600-mg Dose of Clopidogrel before
PCI2159 low-to-intermediate risk pts undergoing
elective PCI
Kandzari, et al. J Am Coll Cardiol 2004 44
2133-2136
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ISAR-CHOICE - Effects of Varying Loading Doses
of Clopidogrel 60 pts with suspected or
documented CAD loading dose 300, 600, 900 mg
Single doses of clopidogrel higher than 600 mg
are not associated with an additional significant
suppression of platelet function because of
limited clopidogrel absorption.
(Circulation. 20051122946-2950.)
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• ACEIs - ARBs

ACE-inibitore per os deve essere somministrato
entro le prime 24 ore di STEMI a pti con infarto
anteriore, congestione polmonare o FE ? 40 in
assenza di ipotensione (PA sistolica ? 100 mm Hg
o riduzione di 30 mm Hg rispetto al valore
basale) o di controindicazioni note a questa
classe di farmaci.
I A
Sartani (Valsartan, Candesartan) nei pazienti che
sono intolleranti a ACE-inibitori e hanno sia
segni clinici o radiologici di insufficienza
cardiaca o FE ? 40.
I C
ACEI per os entro le prime 24 ore di STEMI può
essere utile nei pti senza infarto anteriore,
congestione polmonare o FE ? 40, in assenza di
ipotensione o di controindicazioni a questa
classe di farmaci.
IIa B
ACEI per via endovenosa non deve essere
somministrato entro le prime 24 ore in pti con
STEMI a causa del rischio di ipotensione (Una
possibile eccezione possono essere i pti con
ipertensione refrattaria)
III B
Update ACC/AHA 2007
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• Beta-bloccanti

Riducono le dimensioni dellinfarto, riducono le
aritmie letali, alleviano il dolore e riducono la
mortalità compreso la morte cardiaca improvvisa.
BB per os deve essere iniziato nelle prime 24
ore in pti che non hanno controindicazioni.
I B
BB endovena è indicato nei pazienti con
tachicardia sinusale e ipertensione in assenza
di controindicazioni, perché riducono la
frequenza cardiaca e quindi le richieste
miocardiche di ossigeno
IIa B
Beta-bloccante endovena non deve essere
somministrato a pti con IM che hanno 1 segni
di insufficienza cardiaca 2 bassa portata
(PA lt 90 mmHg) 3 alto rischio di shock
cardiogeno (fattori di rischio per SC sono età gt
70 anni, PAS lt 120 mmHg, frequenza
cardiaca gt 110 bpm o lt 60 bpm), 4 bradicardia
lt 50 bpm, BAV I con PR gt 0.24 sec, BAV II e
III grado 5 asma bronchiale attiva
III A
Update ACC/AHA 2007
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• Statine

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ARMYDA-ACS - Atorvastatin for Reduction of
Myocardial Damage During Angioplasty-Acute
Coronary Syndromes
171 Pazienti con NSTE-ACS randomizzati prima di
PCI di urgenza a pretrattamento con atorvastatina
(80 mg 12 ore e 40 mg/die immediatamente prima di
PCI) vs placebo dopo la procedura tutti i
pazienti sono stati trattati con atorvastatina 40
mg/die
IM periprocedurale
MACE a 30 giorni
P 0.01
MACE morte, IM o rivascolarizzazione non
programmata
J Am Coll Cardiol 2007491272-8.
23
NAPLES II

• DESIGN Prospective, randomized, double-arm,
  2-center clinical, spontaneous study

1348 patients. Biomarker negative. No statin
therapy Elective PCI in de novo lesions, in
native coronary artery
ASA Clopidogrel (loading dose 300 mg the day
before procedure)
Atorvastatin 80 mg
No atorvastatin
Elective PCI
CK-MB and TnI 6 and 12 h after PCI
Periprocedural MI was defined as a CK-MB
elevation gt 3 x ULN
J Am Coll Cardiol 200954
24
A single, high (80 mg) loading (within 24 h) dose
of atorvastatin reduces the incidence of
periprocedural MI in elective PCI.
25

• Prevenzione nefropatia da mezzo di contrasto

• Idratazione con NaCl 0,9 a 1 ml/Kg/hr
• (0,5 ml/Kg/hr se FE lt 40)
• Acetilcisteina (NAC) 1200 mg bid

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Contrast-Induced Nephropathy (CIN)
Nuova insorgenza o aggravamento di
insufficienza renale caratterizzata da un aumento
della creatinina sierica (Crs) 0.5 mg/dL o
25 della Crs basale, che si manifesta entro 48 -
72 ore dalla somministrazione di mezzo di
contrasto iodato, raggiunge il picco a distanza
di 5-7 giorni dallesame angiografico e nella
maggior parte dei casi (75) la Crs ritorna ai
valori basali dopo 7-15 giorni.
Definizione
27
Aumento della creatinina sierica
post-procedura predice mortalità 1-anno
Cut-off for CIN
Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000361542-48
28
Effetto citotossico diretto
Ischemia della midollare
29
Risk score for prediction of CIN
Mehran et al. J Am Coll Cardiol 2004441393-99
30
Profilassi CIN
In elezione
In emergenza
NaCl 0,9 1 ml/Kg/hr NAC 1.200 mg bid prima e per
48 hr dopo
SOSPENDERE metformina, farmaci citotossici (es
NSAID), etc
Rischio intermedio GFR 30-60 ml/m
Rischio basso GFR gt 60 ml/m
Alto rischio GFR lt 30 ml/m
NaCl 0,9 1 ml/Kg/hr per 12 h prima e 12 h
dopo NAC 1200 mg bid, prima e per 48 hr dopo
CVVH / CVVHDF per 12 hr prima e 24 hr dopo
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502 pts (pre-angio Cr clearance lt 60 ml/min) who
underwent isotonic contrast exposure (iodixanol
in all) Isotonic saline 1 ml/kg/h for 12 hours
before and after the procedure or sodium
bicarbonate (154 mEq/l in dextrose and water) 3
ml/kg/h for 1 hours before and 1ml/Kg/h for 6
hours after the procedure. NAC 1200 mg/day in all
from the day before to the day after CIN
defined as gt 0.5 mg/dl s-Cr increase within 5
days
32
Coronarografia (03-09-09)
33
PCI - DES
34
(No Transcript)
35
Aggregazione piastrinica ACIDO ARACHIDONICO 1
mmol/L 15 ADP 2 ?mol/L 35 Troponina I
1,2 ng/ml CK normale Creatinina 1,1 mg/dl.

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Terapia consigliata alla dimissione (a 48 ore)

• ASA 325 mg per 1 mese, poi 100 mg
  indefinitivamente
• Clopidogrel 75 mg
• Ramipril 5 mg
• Atenololo 50 mg
• Atorvastatina 80 mg per 1 mese, poi 40 mg
• Lansoprazolo 15 mg

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Indicazioni fornite alla dimissione
Controllo ematochimiciCreatinina dopo 3-4
giorni, Emocromo a 1 mese, Colesterolo LDL a 1
mese Indicazioni per la prevenzione secondaria -
Astensione assoluta dal fumo (anche l'esposizione
al fumo passivo è dannosa). - Pressione arteriosa
deve essere mantenuta sotto 140/90 mmHg. ( sotto
130/80 mmHg. se il paziente è diabetico o ha
insufficienza renale cronica ). - Colesterolo LDL
deve essere mantenuto sotto 100 mg/dl se i
Trigliceridi sono oltre 200 mg/dl il Colesterolo
non HDL deve essere sotto 130 mg/dl - Il
paziente deve svolgere almeno 30 min. di attività
fisica 7 giorni alla settimana ( minimo 5 giorni
alla settimana ) - Mantenere l'indice di massa
corporea fra 18,9 e 24,9 e la circonferenza vita
sotto 102 cm nell'uomo e 88 cm nella
donna. Educazione sanitaria Il paziente e, se lo
desiderano anche i familiari, sono invitati a
partecipare ad un incontro di educazione
sanitaria c/o il nostro Ospedale. Visita
cardiologica di controllo a 1 mese
38
Complimenti Gino, ottimo lavoro! E adesso tocca
a noi!!
B.Cappelli MMG
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Quali possono essere per un MMG le criticità di
un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent,
specie se DES?
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Quali possono essere per un MMG le criticità di
un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent,
specie se DES? Sono essenzialmente due
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Quali possono essere per un MMG le criticità di
un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent,
specie se DES? Sono essenzialmente due 1)
Insufficiente sorveglianza sui targets (PA,
Colesterolo etc) e sugli stili di vita?
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Quali possono essere per un MMG le criticità di
un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent,
specie se DES? Sono essenzialmente due 1)
Insufficiente sorveglianza sui targets (PA,
Colesterolo etc) e sugli stili di
vita? 2) Scarsa aderenza alla terapia
prescritta in dimissione esistono
problemi prescrittivi?
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Prevalence of Smoking
Self-reported smoking or CO in breath gt 10 ppm
S2 vs. S1 P0.83 S3 vs. S2 P0.37 S3 vs. S1
P0.48
P0.64
44
Prevalence of Overweight
Body mass index 25 kg/m²
S2 vs. S1 P0.15 S3 vs. S2 P0.22 S3 vs. S1
P0.02
P0.04
45
Prevalence of Obesity
Body mass index 30 kg/m²
S2 vs. S1 P0.009 S3 vs. S2 P0.051 S3 vs. S1
P0.0002
P0.0006
46
Prevalence of Raised Blood Pressure (1)
SBP 140 mmHg and/or DBP 90 mmHg
S2 vs. S1 P0.83 S3 vs. S2 P0.51 S3 vs. S1
P0.65
P0.79
47
Prevalence of Raised Total Cholesterol
Plt0.0001
Total cholesterol 4.5 mmol/L
S2 vs. S1 Plt0.0001 S3 vs. S2 Plt0.0001 S3 vs.
S1 Plt0.0001
48
Medication Use Statins
S2 vs. S1 Plt0.0001 S3 vs. S2 Plt0.0001 S3 vs.
S1 Plt0.0001
Plt0.0001
49
Medication Use Antiplatelets
Plt0.0001
S2 vs. S1 P0.29 S3 vs. S2 P0.0002 S3 vs. S1
Plt0.0001
50
(No Transcript)
51
Che fare se vari studi hanno dimostrato che la
trombosi intrastent può avvenire ben oltre I 12
mesi indicati dal Piano terapeutico? E giusto
farlo pagare ai pazienti o esporli al rischio
della leucopenia da ticlopidina?
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Che fare se il paziente ha una resistenza
al Clopidogrel e ne deve assumere una
dose maggiore? E giusto farlo pagare ai
pazienti o esporli al rischio della leucopenia da
ticlopidina?
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Clopidogrel and PPIs The OCLA study

• Clopidogrel is a prodrug requires conversion by
  the liver primarily via CYP3A4 and CYP2C19 to an
  active metabolite
• PPIs are strong inhibitors of CYP2C19 activity

PRI Platelet Reactivity Index as measured by
vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP)
plt0.0001
Gilard et al. J Am Coll Cardiol 200851256-60.
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Risk of All-Cause Mortality and Recurrent ACS in
Patients Taking Clopidogrel and PPI
0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0
Proportion of Deaths or Recurrent ACS
90
180
270
360
450
540
630
720
810
900
990
1080
0
Days Since Discharge
Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. JAMA.
2009301(9)937-944.
55
(No Transcript)
56
PPI increase the risk of adverse cardiovascular
events in post PCI patients who Are on clopidogrel
Banerjee S et al
57
PPI increase the risk of adverse cardiovascular
events in post PCI patients who are on clopidogrel
Banerjee S et al
58
Placebo 67 events, 1821 at riskTreated 69
events, 1806 at risk
HR 1.0295 CI 0.70 1.51
Adjustment through Cox Proportional Hazards
ModelAdjusted to Positive NSAID Use and
Positive H. Pylori Status
Cogent Trial
59
Conclusions

• COGENT is the first, randomized assessment of
  clopidogrel and PPIs on clinical events
• The data provide strong reassurance that there is
  no clinically relevant adverse cardiovascular
  interaction between clopidogrel and PPIs
• The results call into question the exact
  relationship between ex vivo platelet assays and
  clinical outcomes, especially with respect to
  assessing drug interactions
• Platelet assays and observational data are not a
  substitute for RCT data
• Further research is needed to define the optimal
  strategy to reduce GI events in patients on
  antithrombotic therapy, though prophylactic PPIs
  seem very promising

60
Vi prego Dateci risposte
Grazie