Tarification A l

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Tarification A lActivité T2A

• Dr. José FERNANDEZ

2
Historique du financement des ES
3
Historique financement La Dotation Globale

• LOI DU 19 JANVIER 1983
• Objectif  ralentir la très forte croissance des
  dépenses hospitalières en les encadrant
• Modification du financement des hôpitaux publics
  en arrêtant la tarification au prix de la journée
  , jugée inflationniste
• 1983, un système denveloppe globale est institué
  pour lhospitalisation publique la dotation
  globale de financement.
• Le système de lenveloppe dite "globale" oblige
  chaque hôpital à sattacher avant tout à ne pas
  dépasser les crédits qui lui sont attribués par
  la caisse pivot dont il dépend. Cette enveloppe
  annuelle de dépenses est fixée a priori pour
  chaque hôpital.

4
Historique financement La Dotation Globale

• Principes
• La part des dépenses prises en charge par les
  régimes dassurance maladie fait lobjet, chaque
  année dune dotation globale au profit de chaque
  établissement, versée mensuellement par les
  organismes dassurance maladie
• Le représentant de lÉtat en région arrête le
  montant de la dotation à partir de celle de
  lannée précédente et augmentée selon un taux
  directeur national fixé annuellement par les
  ministres concernés en fonction des hypothèses
  économiques générales dont les prévisions de prix
  et de salaires.

5
Historique financement La Dotation Globale

• Conséquences directes
• la situation financière des hôpitaux sest
  retrouvée figée, pénalisant les hôpitaux dont la
  gestion était efficace et donnant une rente de
  situation aux hôpitaux bénéficiant du système
  inflationniste engendré par le prix de journée.
• Le fondement de la DG sur une base historique
  fige les choses en ne prenant pas en
  considération les évolutions de nature et de
  volume dactivités.
• Les progrès techniques en terme de molécules
  particulièrement onéreuses (AZT, Interféron) ou
  de dispositif médicaux ont motivé des demandes de
  financement supérieures au taux directeur dou la
  constitution chronique de reports de charges.

6
Historique financementObjectif Quantifié National

• CREATION DE LOQN (Objectif Quantifié National)
  EN 1993
• Volonté de réguler les dépenses hospitalières du
  secteur lucratif (cliniques privées)
• Le principe est celui dune enveloppe fermée,
  régulée par un mécanisme de type  prix /
  volume  (si les volumes générés tendent à faire
  dépasser lobjectif global de dépenses, lÉtat
  révise
• Les cliniques se voient fixer un objectif annuel
  en taux dévolution

7
Historique financementOrdonnance 24 avril 1996

• ORDONNANCE DU 24 AVRIL 1996 (PLAN JUPPÉ)
• Création des Agences Régionales de
  lHospitalisation (ARH)
• Création de lONDAM fixé par la LFSS
• Poursuite de la généralisation du PMSI
• Mise en place de la procédure dAccréditation
• Cette ordonnance instaure une régulation par les
  coûts fondée sur les lois annuelles de
  financement de la Sécurité sociale et lObjectif
  national des dépenses dassurance maladie (ONDAM)
  
• Renforcement du rôle régional car le montant
  total des dépenses hospitalières pour le secteur
  public est réparti en dotations régionales.

8
Historique financementPlan  Hôpital 2007 

• PLAN  HOPITAL 2007 DE 2002
• Relance massive des investissements hospitaliers.
• Expérimentation et mise en place opérationnelle
  dune tarification à lactivité (T2A) des
  établissements de santé  allouer des
  financements en fonction de lactivité
• Mise en place dune nouvelle gouvernance
  hospitalière (nouvelle organisation interne de
  lhôpital)

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La Tarification à lactivité T2A
10
Historique de la Tarification à lactivité (T2A)

• La loi du 27 juillet 1999 permet le lancement
  dune expérimentation, à compter du 1er janvier
  2000 et durant cinq ans, de nouveaux modes de
  financement des établissements de santé, publics
  ou privés, fondés sur une tarification à la
  pathologie.
• Etablissements antérieurement sous DG (hôpitaux
  publics et PSPH) mise en oeuvre progressive,
  avec une montée en charge de la part de
  financement reposant sur lactivité (10 en 2004,
  25 en 2005, 50 en 2008100 en 2012).
• Établissements antérieurement sous OQN (à but
  lucratif) transition à laide de coefficients
  correcteurs spécifiques à chaque établissement,
  jusquen 2012.

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T2A Les Principes de base

• Harmonisation des modes de financement et
  convergence inter-sectorielle.
• Progressivité dans la mise en place et respect
  des spécificités de chaque secteur avec plus de
  lisibilité pour l ensemble des acteurs.
• Un pilotage plus efficace par une meilleure
  connaissance des coûts et par une médicalisation
  des financements.
• le Champ dapplication de la réforme est limité
  pour le moment à tous les établissements publics
  et privés titulaires dautorisations de médecine,
  chirurgie ou obstétrique (MCO)
• A terme, les Soins de Suite et de Réadaptation et
  la Psychiatrie.

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T2A Objectifs

• Plus grande médicalisation du financement
  (responsabilisation des acteurs).
• Equité de traitement entre les établissements.
• Développement doutils de pilotage qualitatifs et
  médico-économiques.

13
T2A ObjectifsPlus grande médicalisation du
financement

• Adapter les modalités de financement
• ajustement en fonction de la nature de prise en
  charge des tarifs GHS modulés de suppléments le
  cas échéant (séjours exceptionnellement longs,
  réanimation, néonatologie)
• meilleur accès aux innovations thérapeutiques
  facturation spécifique de médicaments et
  dispositifs médicaux onéreux
• enveloppe spécifique aux missions dintérêt
  général
• financement dédié à lenseignement et à la
  recherche
• prise en compte adaptée de la permanence des
  soins financement mixte des urgences (forfait
  annuel complété de tarifs au passage)
• incitatifs au développement dactivités
  forfaits prélèvements dorganes et greffes

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T2A Objectifs équité de traitement entre les
établissements

• Améliorer ladaptation de loffre de soins
• développer les synergies public/privé
• poursuivre un objectif de convergence des
  modalités tarifaires
• inciter au développement des activités au regard
  des besoins de la population (SSR, soins
  palliatifs, greffes dorganes)
• soutenir les nouvelles modalités de prise en
  charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à
  domicile)

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T2A Objectifs développement doutils de
pilotage qualitatifs et médico-économiques.

• Optimiser le pilotage des établissements
• se doter dun véritable projet médicalisé
  détablissement
• développer les outils de gestion et de
  comptabilité analytique
• faire évoluer les systèmes dinformation (données
  médicales, facturation

16
T2A Les Enjeux de pour les ES

• Impact sur la réflexion stratégique et le projet
  détablissement.
• Impact sur les modes de management interne
  décentralisation de la gestion, partage
  d informations entre soignants et
  administratifs, gestion des ressources humaines,
  formation, communication (Plan Hôpital 2007)
• Impact sur les systèmes dinformation
• Impact sur le système dinformation médicalisé
• Impact sur le système dinformation de gestion,
  et en particulier le développement d une
  comptabilité analytique médicalisée

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T2A Evolution

• Maintien jusquen 2012 dune partie du
  financement sous forme de dotation (dite DAC,
  pour Dotation Annuelle Complémentaire), cette
  dotation samenuisant dannée en année pour
  disparaître totalement à cette échéance
• Brutal changement avec décision de lapplication
  dun financement à 100 T2A dès janvier 2008

18
Les différentes modalités de financement des E.S
19
Les principes de financement directement liés à
la T2A

• Les médicaments onéreux et les dispositifs
  médicaux
• Paiement en sus de certains médicaments (surtout
  les anticancéreux) et certains dispositifs
  médicaux, qui sont à la fois onéreux et
  introduisent une hétérogénéité dans les GHS
• Gestion de listes limitatives par voie d Arrêté
  (liste commune aux 2 secteurs pour les MO et 2
  listes convergentes pour les DM)
• Facturation sur la base du prix payé par
  létablissement (prix dachat) majoré dune marge
  dintéressement au regard du tarif de référence
• Régulation médicalisée via les Contrats de bon
  usage

20
Les principes de financement Financements mixtes

• Forfait Annuel Urgences (FAU)
• un forfait annuel visant à couvrir une partie
  des charges fixes (personnel, équipement) et
  évalué en fonction de lactivité des années
  précédentes
• un tarif au passage, à un prix national et à une
  valeur unique (l ATU) quelle que soit la prise
  en charge (mais hors re-convocations) et non
  cumulable avec la facturation dun GHS.
• Forfait Coordinations des Prélèvements dOrgane
  (CPO)
• 5 niveaux de forfait en fonction de lactivité
  et des spécificités de létablissement.
• Forfait Annuel Greffe (FAG)
• 6 niveaux selon l activité et la nature des
  greffes réalisées pour couvrir les dépenses
  exceptionnelles liées à la greffe déplacements
  des équipes de prélèvement, astreintes
  spécifiques, coordination de transplantation.

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Lenveloppe  MIGAC  (Missions dIntérêt Général
et Aide à la contractualisation)
MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA
CONTRACTUALISATION (MIGAC)

• Missions dEnseignement, de Recherche, de
  Référence et d Innovation
• mécanisme dit des 13 pour les CHU et CLCC,
  mais dispositif aménagé par la mise en place de
  socles fixes et de parts variables
• Double objectifs poursuivis
• prendre en compte les surcoûts réellement
  entraînés par lensemble de ces missions
• moduler les montants par établissement en
  fonction dindicateurs de mesure de ces missions.

M.E.R.R.I
MIG
AC
Autres MIG

• Regroupe certaines activités valorisées via les
  retraitements comptables, complétés au besoin
  denquêtes spécifiques et répondant généralement
  à 2 grandes caractéristiques de base
• des missions qui doivent être maintenues quel
  que soit le niveau dactivité effectif
• des missions pour lesquelles il est difficile
  didentifier les coûts par patient.

22
DIM et PMSI
23
Le Département Information Médicale Cadre
Réglementaire

• La circulaire 303 du 24 juillet 1989 recommande
  la mise en place des DIM.
• La Loi du 31 juillet 1991 (art.L.710-6 CSP)
  obligation faite à tout établissement de santé
  danalyser ses activités médicales et les coûts
  qui sy rattachent.
• Décret 94-666 du 27/07/1994 obligation
  dinformation donnée au DIM et instauration
  réglementairement dun médecin responsable de
  linformation médicale
• La circulaire DH/PMSI/97 n251 du 3 avril 1997
  extension dans le champ SSR.
• Larrêté du 31 décembre 2003 fixant les
  modalités de la T2A

24
Le Département Information Médicale (DIM)
Objectifs du DIM

• Les objectifs du DIM
• Connaître la nature de lactivité des
  établissements de santé
• Permettre dintroduire une notion de justice
  inter régions et inter établissements dans
  lallocation des ressources
• Alimenter un outil de planification
• Elaborer des outils daide à la décision
• Elaborer des outils daide à lévaluation des
  pratiques
• Un outil dans le cadre détudes épidémiologiques
  
• Un outil pour le financement

25
Les responsabilités respectives entre médecin DIM
et Praticiens

• La responsabilité du producteur dinformations
• Le praticien responsable dune structure médicale
  ou médico-technique ou le praticien ayant
  dispensé les soins est garant, pour ce qui le
  concerne, de lexhaustivité et de la qualité des
  informations quil transmet pour traitement au
  médecin responsable de linformation médicale
  dans létablissement.
• Le dossier médical fait foi en cas de litige et
  de contrôles qualité des données

26
Les responsabilités respectives entre médecin DIM
et Praticiens

• La responsabilité du médecin DIM
• Il conseille les praticiens pour la production
  des informations.
• Il veille à la qualité des données quil
  confronte, en tant que de besoin, avec les
  dossiers médicaux et les fichiers administratifs.
• Il met en œuvre le groupage en GHM des résumés de
  séjour et effectue le traitement des données
  médicales nominatives nécessaires à l'analyse de
  l'activité.
• il assure la diffusion des informations issues de
  ces traitements auprès de la direction de
  l'établissement de santé et du président de la
  commission médicale ou de la conférence médicale
  de l'établissement, ainsi qu'aux praticiens ayant
  dispensé les soins,
• Il est informé de l'objectif des traitements de
  l'information qui lui sont demandés et participe
  à l'interprétation de leurs résultats.

27
Lintérêt de la médicalisation du système
dinformation
2 établissements qui sont identiques quant à
leurs critères traditionnels sont différenciés
par les critères médicalisés
28
Principes généraux du PMSI Construction des GHM
et des GHS à partir des éléments descriptifs du
séjour
GHS (Groupe Homogène de Séjours)
29
Principes généraux du PMSI Du RUM au GHM/GHS en
interne
30
Principes généraux du PMSI Groupe Homogène de
Malades (GHM)

• 1985-2006 10 versions de la classification en
  GHM
• Si le principe de base repose sur une seule
  classification en GHM pour l ensemble des
  secteurs MCO, 2 barèmes distincts coexistent
  (soit 2 échelles de GHS)
• Une échelle pour les établissements
  antérieurement sous DG, incluant les
  rémunérations des personnels médicaux (tarif
   tout compris ) et bâtie à partir d une étude
  nationale de coûts (ENC)
• une échelle pour les établissements
  antérieurement sous OQN, excluant les honoraires
  des praticiens (libéraux, financés à l acte) et
  issue d une observation des tarifs constatés via
  la facturation antérieure à lAssurance maladie.

31
Principes généraux du PMSI Groupe Homogène de
Malades (GHM)

• La Loi a cependant fixé un objectif de
  convergence de ces 2 barèmes en sassurant le
  respect des spécificités propres à chaque secteur
  (différences dans la nature des charges et des
  missions).
• La définition du GHM repose sur une notion de
  valorisation moyenne à adapter en fonction
• Des écarts en terme de durée de séjour l EXH
  (suppléments journaliers au delà dune borne) en
  sus du GHS,
• Des écart en terme de lourdeur de la prise en
  charge engendrés par le passage en unité
  spécialisée (réanimation, soins intensifs,
  surveillance continue, néonatalogie)
  suppléments journaliers en sus du GHS

32
Du patient au coût en passant par les pratiques
Le Système dinformation
33
PMSI et information

• Le PMSI a comme objectif de permettre de décrire
  l'activité de soins d'un hôpital.
• Il permet de préciser lactivité dun
  établissement de santé en mesurant le volume, les
  coût, la qualité, la planification spatiale etc.
• Quelles informations peuvent être recueillies
  pour un patient ?
• Le dossier du patient lIdentité
• Dossier administratif Date dentrée dans lUF,
  Date de sortie de lUF, etc
• Dossier médical Eléments obligatoires, RUM et
  RSS, RHS, Actes codés en CCAM et cotés en NGAP
• Dossier soignant

34
PMSI et information Place des Indicateurs
traditionnels

• Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne
  dun service, dun hôpital, dune région
• La SAE (Statistique Annuelle des Etablissements
  de santé) décrit les moyens et les activités de
  tous les établissements de santé quelque soit
  leur statut, leur taille, leur discipline. Elle
  utilise essentiellement les indicateurs
  traditionnels (nombre dentrées, nombre de
  sorties, file active, nombre de lits etc.)
• Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des
  pathologies accueillies dans les lits.
• Doù lobjectif du PMSI de prendre en
  considération toutes les informations médicales
  standardisées dont les pathologies et les
  différentes composantes inhérentes au séjour.

35
PMSI et information A Partir des données du
système dinformation

• Calcul des indicateurs traditionnels
• Durée de séjour Date de sortie Date dentrée
• Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H
  a une durée de séjour de 5 jours
• Entrées dans une UF
• Nombre de malades entrés dans cette UF dans la
  période considérée
• Sorties dans une UF
• Nombre de malades sortis de cette UF dans la
  période considérée
• Durée moyenne de séjour
• Coefficient doccupation des lits

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PMSI et information A Partir des données du
système dinformation

• Taux de rotation
• Cest le nombre de malades ayant fréquenté le
  même lit pendant la période
• Lits occupés
• Cest le nombre de lits nécessaires si le CO
  était à 100
• Effectifs et ETP
• ETP équivalent temps plein cest la puissance
  de travail disponible
• ETP / Lits occupés
• Cest le nombre de personnes disponibles par
  malade

37
PMSI et contrôle externe

• Repérer des erreurs de codage des données
  médicalisées transmises susceptibles dinduire un
  paiement injustifié par lAssurance Maladie
• S'assurer que les établissements se conforment
  bien à leurs obligations de produire de
  l'information médicalisée de qualité
• Un contrôle d'initiative régionale, organisé en
  deux étapes
• Un contrôle automatisé, portant sur tous les
  établissements de la région, destiné à repérer
  des atypies au sein des informations
  transmises
• Un contrôle approfondi, sur site, des
  établissements dépistés à l'étape précédente,
  mais aussi de quelques établissements tirés au
  sort dans la région.

38
T2A Comptabilité Analytique et PMSI
39
Etude Nationale des Coûts calcul du coût de
production du séjour hospitalier

• Déterminer des coûts par activités, dans les
  mêmes conditions que les 32 activités suivies par
  les 132 établissements du Groupe pour
  l'Amélioration de la Comptabilité Analytique
  Hospitalière (GACAH) de la  BASE DANGERS ,

40
Les coûts décomposés par GHM
Code du GHM DMS nationale Borne Inférieure Borne supérieure Nb de séjour et séances DMS ENC Nb de séjours partiels
Salaires médecins Salaires IDE Salaires autres Consommables médicaux Médicaments Amortissements maintenance Logistique médicale
41
CAH Laffection des charges

• Objectif Évaluation des coûts par Centre de
  Responsabilité (CR)
• Moyen Comptabilité analytique par grands postes
  par CR
• Dépenses contrôlables par CR fourniture
  médicale, amortissement médical, dépenses
  induites (entretien, maintenance), recours aux CR
  médico-techniques
• Dépenses non directement contrôlables
  logistique, restauration, blanchisserie
• Difficulté Affectation des charges de personnel
• Répartition du temps de travail Médical,
  Paramédical,
• Clé de répartition Journée simple, Journée
  pondérée par la charge en soins

42
Comptabilité Analytique et PMSI

• Avec la mise en place du P.M.S.I., la
  comptabilité analytique a été couplée avec les
  informations médicales, en vue de
• Connaître les ressources et les moyens consommés
  par chaque activité
• Déterminer le coût des Groupes Homogènes de
  Séjours ( GHS )
• Se situer par rapport aux coûts issus de lEtude
  Nationale des Coûts (ENC) en simulant un hôpital
  fictif ayant le même case-mix valorisé selon
  lENC
• Se comparer à dautres services et/ou
  établissements (benchmarking)
• Rationaliser certains choix techniques et/ou
  thérapeutiques
• Cerner les activités, les services, les GHM qui
  coûtent plus chers quils ne sont rémunérés et
  expliquer les écarts réalisations / tarifications
  
• Lancer des actions de réorganisation pertinentes,
  avec des gains importants et facilement
  réalisables
• Assurer le suivi par pôles, avec des indicateurs
  de gestion et des tableaux de bord et déterminer
  les contributions des pôles aux résultats de
  lEPS.

43
Comptabilité analytique et PMSI
Mise en place du P.M.S.I. MCO et couplage entre
CAH et informations médicales sur les séjours et
pathologies traités
Programme de médicalisation des systèmes
dinformation (PMSI)
Comptabilité analytique Hospitalière (CAH)
Ressources Consommées (charges)
Pathologies, séjours et actes (RUM et RSS)
Coûts des séjours Coûts des GHS
44
Le Tableau Coût Case Mix

• Le TCCM est un outil de comparaison analytique
  qui permet de comparer les charges dexploitation
  MCO de chaque établissement à celles dun
  établissement fictif ayant la même activité en
  terme de GHS et dont les charges théoriques sont
  déterminées sur la base de lEtude Nationale des
  Coûts (ENC)
• On applique au case mix de létablissement les
  références de léchelle nationale des coûts
  décomposés et lon obtient ce que létablissement
  aurait comme indicateurs sil avait un
  comportement semblable à celui de la référence
• On analyse les différences avec les chiffres
  réellement constatés

45
Diagramme Production / performance

• Objectif situer les pôles ou services en
  fonction de leur production et de leur
  performance
• Introduction dune cinétique temporelle

46
La répartition des moyens entre structures en
fonction de lactivité

• Cas des séjours mono structure
• Pas de difficultés
• Cas des séjours multi structures
• Il sagit de répartir le RSS et les différents
  critères qui lui sont liés à chacune des
  structures ayant participé à la prise en charge
• Recettes générées par le séjour
• Valeurs théoriques des coûts décomposés
• Durée de séjour théorique

47
Répartition des moyens Les modèles de
répartition

• 3 grands concepts sont retrouvés
• Ventilation au prorata de la durée de séjour dans
  les différentes structures fréquentées en
  attribuant le même poids à chaque structure.
• Ventilation au prorata d'un poids attribué à
  chaque structure sans tenir compte de
  l'information médicale ou soignante dont celle
  contenue dans les RUM de chaque structure.
• Ventilation au prorata d'un poids attribué à
  chaque structure en tenant compte de
  l'information médicale ou soignante de chacune
  delles.

48
Au prorata de la durée de séjour

• Répartition de lactivité

• Valorisation

• A 0,116 4 127,69 687,95
• B 0,8334 1247,69 3 439,74

49
Répartition des moyensAu prorata de la durée de
séjour

• Avantage simplicité des traitements
• Inconvénients
• Est-ce adéquat si  A  est une réanimation ?
• La méthode ne correspond pas aux besoins des
  malades
• Elle incite à garder plus longtemps que
  nécessaire les malades
• Adapté si le taux de multi structures est faible
  avec traitement particulier des exceptions

50
Ventilation au prorata d'un poids attribué à
chaque structure sans tenir compte dinformation
médicale ou soignante

• On attribue un poids à chaque structure un prix
  de journée
• Poids de  A  1200 /jour de  B  430 /jour
• Répartition de lactivité

A 0,358 4 127,69 1477,71 B 0,6424
1247,69 3 979,98
51
Ventilation au prorata d'un poids attribué à
chaque structure en tenant compte de
l'information médicale ou soignante de chaque
structure

• Principe
• Le poids de chaque structure est attribué en
  fonction d'informations médicales ou soignantes.
• Certaines méthodes ne nécessitent pas de recueil
  dinformations supplémentaires mais dautres font
  appel à des informations qui ne sont pas
  contenues dans le RSS comme la charge en soins
• 3 méthodes
• Au prorata des recettes que générerait le RUM de
  chaque structure sil constituait à lui seul le
  RSS
• Au prorata de la charge en soins mesurée dans
  chaque structure
• Au prorata de la recette moyenne des séjours mono
  structure

52
PMSI hors MCO
53
Psychiatrie Historique

• une démarche dans laquelle la profession
  s'implique depuis longtemps (groupe des 13 en
  1990, comité de suivi 1995, etc...)
• première classification expérimentale 1998 le
  PMSI psy et les GHS
• une expérimentation élargie 2002-2005

54
Psychiatrique et RIM-Psy

• Enseignements du recueil de juin 2004 ( RECAP)
• Faible pouvoir explicatif de chaque variable du
  recueil dinformation sur la formation des coûts
• Absence dhomogénéité des coûts à lintérieur de
  chaque GHJ
• Faible pouvoir explicatif de la classification
  sur la variance des coûts (effet GHJ limité)
• Enjeux et objectifs (Courrier du DHOS 23
  septembre 2005)
• Mieux connaître lactivité des établissements
  notamment dans la perspective de la Valorisation
  de lActivité en Psychiatrie.
• Réussir la mise en œuvre dun recueil
  dinformation médicalisé et généralisé par
  lensemble des établissements ayant une activité
  de psychiatrie.

55
OBJECTIFS DE CE NOUVEAU RECUEIL

• Un recueil simplifié mais significatif,
• A vocation structurante,
• Répondant aux spécificités de la psychiatrie,
• En cohérence avec dautres recueils dinformation
  (SAE, PMSI-MCO, SSR).
• Concernant tous les établissements ayant une
  activité de soins en psychiatrie (Art. R6122-25
  CSP)
• Mise en place au 01 janvier 2007

56
La Psychiatrie et la VAP
57
PMSI SSR

• Recueil hebdomadaire des informations pour chaque
  patient pris en charge en SSR
• 3 niveaux différents de recueil
• Volet  identifiant patient 
• Volet  mouvement 
• RHS  Résumé Hebdomadaire Standard 
• Les professionnels des services cliniques et
  médico-techniques garants de lexhaustivité et
  de la qualité des données quils transmettent au
  médecin DIM.
• Tous les éléments du RHS doivent se trouver dans
  le dossier du malade.