Le PMSI au CHRU de LILLE

1
Tarification à lactivité (T2A) et Codage PMSI
Cécile GRAVE
2
T2A et CODAGE PMSI
A quoi sert le codage du PMSI ? Quelles
conséquences sur le budget dun établissement
? Comment optimiser le codage ?

3
GLOSSAIRE T2A Tarification à lActivité RUM
Résumé dUnité Médicale RSS Résumé
Standardisé de Sortie GHM Groupe Homogène de
Malades GHS Groupe Homogène de Séjours CMA
Complications et Morbidités Associées CMAS
Complications et Morbidités Associées Sévères DMI
Dispositifs Médicaux Implantables
4
Financement de lHôpital
avant 2004
Rétrospectif
Dotation Globale Le Financement de lannée n
Budget année n-1 Taux directeur calculé en
fonction de la croissance Lactivité clinique
est valorisée en points ISA. La valeur du point
ISA de létablissement Sdépenses / S points
ISA. Il permet de comparer la performance
médico-économique des établissements entre eux.
Le financement est reconduit sans condition
dune année sur lautre
5
Financement de lHôpital
depuis 2004
Prospectif
Financement à lActivité T2A Le Financement,
à hauteur de 25 en 2005, dépend de la nature et
du volume de lactivité clinique mesurés par le
PMSI Lactivité est valorisée en
MAIS le financement nest plus garanti dune
année sur lautre ? Il doit être justifié
par le codage de lactivité PMSI
6
Financement de lHôpital
avant 2004
en 2005
Dotation Globale
T2A

• Le PMSI évalue lactivité
• ?LAssurance Maladie paie en fonction de
  lactivité réalisée
• ?En 2005 T2A 25
• ?En 2008 T2A 50 ?

7
T2A Cinq modalités de financement
Financements directement liés à lactivité
TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments)
MISSIONS DINTERET GENERAL ET DAIDE A LA
CONTRACTUALISATION (MIGAC)
TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes
externes, Urgences, Prélèvements dorganes et
Hospitalisation à Domicile)
PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI)
FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements dorganes)
8
T2A Cinq modalités de financement

• ? Un tarif national par GHS
• ? Journées extrêmes hautes
• (au delà dune borne haute)
• ? Journées de réanimation
• ( IgSII gt15 et/ou actes marqueurs et UM dédiée -
  800/j )
• Journées de soins intensifs
• (400/j) ou de surveillance
• continue si UM dédiée
• ? Actes de dialyse durant une
  hospitalisation

Financements directement liés à lactivité
?
TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments)
TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes
externes, Urgence, Prélèvements d'organes et
Hospitalisation A Domicile)
PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI)
FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements dorganes)
9
T2A Cinq modalités de financement
Financements directement liés à lactivité
TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments)
?
? Actes et consultations externes facturés sur la
base du tarif NGAP (C, Cs) et en CCAM depuis
juillet 2005 pour les actes techniques ? Tarif
national par passage pour les Urgences non
suivies dhospitalisation (25 euros) ? Tarif
national en fonction du nombre de prélévements
TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes
externes, Urgence, Prélèvements d'organes et
Hospitalisation A Domicile)
PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI)
FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements dorganes)
10
T2A Cinq modalités de financement
Financements directement liés à lactivité
TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments)
? Pour les médicaments liste limitée, publiée
par arrêté ministériel et revue annuellement ?
Remboursement intégral subordonné à la signature
dun contrat de bon usage avec lARH ? En 2004,
Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) utilisés
en Cardio Vasculaire (Défibrillateurs,
Stimulateurs, Implants ) et prothèses
orthopédiques (hanche, genou, rachis)
TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes
externes, Urgence, Prélèvements d'organes et
Hospitalisation A Domicile)
?
PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI)
FORFAITS (Urgences,Prél
11
T2A Cinq modalités de financement
Financements directement liés à lactivité
TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments)
MISSIONS DINTERET GENERAL ET DAIDE A LA
CONTRACTUALISATION (MIGAC)
TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes
externes, Urgence, Prélèvements d'organes et
Hospitalisation
Urgences Forfait variable en fonction du nombre
total de passages non suivis dhospitalisation
calculé par tranche de 2500 passages
PAIEMENT (Médicaments et DMI)
?
FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements dorganes)
12
T2A Cinq modalités de financement
MIGAC (décret du 12 avril 2005) MERRI
Missions d'Enseignement, Recherche, Référence et
Innovation Autres missions dintérêt général
SAMU, Centre Anti-Poison... Contractualisation
avec lARH réseaux, équipe de liaison, missions
sociales (précarité), télémédecine, centre de
ressources pour les maladies rares etc
MISSIONS DINTERET GENERAL ET DAIDE A LA
CONTRACTUALISATION (MIGAC)
?
?

• MIGAC missions spécifiques non quantifiables
  directement à travers le PMSI qui sont financées
  en dehors du principe général de la T2A
• ? 13 en 2004 pour les CHU
• ? demain montant modulable en fonction
  dindicateurs de mesure ?

PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI)
FORFAITS AN (Urgences,Prélèveme
13
Conséquences pratiques de la T2A sur le PMSI en
2005
? 25 du budget de fonctionnement de lhôpital
est basé sur le codage des RUM (50 en 2008) ?
exhaustivité du codage des RUM dans les
délais (envoi anonymisé par trimestre à
lARH) ? exhaustivité des CMA ? GHM mieux
valorisés ? exhaustivité des actes ? GHM mieux
valorisés
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Quest ce quun RUM?

• Numéro FINESS
• Numéro de RUM (aléatoire)
• Date de naissance
• Sexe
• Code postal du lieu de résidence
• Code de l'Unité Médicale d'hébergement
• Date d'entrée
• Mode d'entrée
• Date de sortie
• Mode de sortie
• Type de mutation ou de transfert (provenance -
  destination)

• Hospitalisation de moins de 2 j (oui/non)
• Hospitalisation dans les 30 jours précédents
  (oui/non)
• Poids des nouveaux nés à lentrée dans lUM (lt29
  jours)
• Nombre de séances pour les traitements itératifs
• Diagnostic principal (1) CIM 10
• Diagnostic relié (1) CIM 10
• Diagnostics associés significatifs (15) CIM 10
• Diagnostics associés documentaires (99) CIM 10
• Actes CCAM
• IGS II

A renseigner par les médecins
Le RUM est considéré comme nominatif (loi de 1978)
15

• Règles de Codage des Diagnostics

16
1/ Le Diagnostic Principal (DP)

• DP Pathologie qui a mobilisé lessentiel de
  leffort médical et soignant pendant le séjour du
  patient dans lunité médicale.
• Il est déterminé à la fin du séjour du patient,
  en connaissance de lensemble des informations
  médicales le concernant.
• Ex attendre les résultats des examens
  complémentaires anapath. , bactério., ...
• Il faut une cohérence entre le DP et lacte
  classant

17
2/ Les Diagnostics Associés (DA)
Exemple de Diagnostic Principal (DP)
Oligodendrogliome grade 3
3 types de DA
Diagnostics Associés Documentaires Ex
tuberculose il y a 25 ans
DAD
Diagnostic Relié Ex ce sera la tumeur en cas
de cure de chimio (Code  Z en DP )
DR
Diagnostics Associés Significatifs Ex Diabète
DAS
18
3/ Le Diagnostic Relié (DR)

• Il ny a lieu de coder un DR que lorsque le
  Diagnostic Principal est un code  Z  exemple
  des traitements itératifs (chimiothérapie dun
  gliome)
• Il éclaire le contexte pathologique codé en DP
• Cest une maladie chronique (active) ou de
  longue durée ou un état permanent présent au
  moment du séjour

19
Diagnostic Relié (DR) 2 situations
DR 2 situations
2- Surveillance ou bilan de suivi dune
maladie connue
1- Traitement itératif DP Code  Z 
DR Maladie connue (chronique)
Surveillance positive DP Élément nouveau
DAS Maladie connue (chronique)
Surveillance négative DP Code  Z  de
surveillance DR Maladie connue (chronique)
20
Diagnostic Relié (DR) 2 situations
DR 2 situations
Oligodendrogliome de grade 3 hospitalisé pour
chimio
2- Surveillance ou bilan de suivi dune
maladie connue
1- Traitement itératif DP Code  Z 
DR Maladie connue (chronique)
Surveillance positive DP Élément nouveau
DAS Maladie connue (chronique)
Surveillance négative DP Code  Z  de
surveillance DR Maladie connue (chronique)
21
Diagnostic Relié (DR) 2 situations
Diagnostic Relié (DR) 2 situations
DR 2 situations
DR 2 situations
Apparition dun nouveau neurinome
Neurofibromatose
2- Surveillance ou bilan de suivi dune
maladie connue
1- Traitement itératif DP Code  Z 
DR Maladie connue (chronique)
2- Surveillance ou bilan de suivi dune
maladie connue
1- Traitement itératif DP Code  Z 
DR Maladie connue (chronique)
Bilan IRM négatif
Surveillance positive DP Élément nouveau
DAS Maladie connue (chronique)
Surveillance négative DP Code  Z  de
surveillance DR Maladie connue (chronique)
22
4/ Les Diagnostics Associés Significatifs (DAS)

• Qualifient le Séjour du patient
• Significatifs dune majoration de leffort de
  soins et de lutilisation des moyens
• ? affection nouvelle, évolution dune affection
  connue, affection aiguë intercurrente,
  affection chronique en cours de traitement
• ? ne pas coder antécédents guéris, maladies
  stabilisées non traitées, facteurs de risque
  familiaux
• Importants pour lorientation dans le GHM les
  CMA et les CMAS sont des DAS

23
5/ Les Diagnostics Associés Documentaires (DAD)

• Qualifient uniquement le Patient et non le
  séjour
• Ne sont pas lus par lalgorithme de groupage
  (attention)
• Ne font pas lobjet dune mobilisation deffort
  de léquipe médicale ou soignante en terme de
  consommation de ressources
• Exemple Antécédents guéris

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DIAGNOSTICS Comment coder utile ?
En résumé
? Choisir le BON Diagnostic Principal (DP) ?
Coder en Diagnostics Associés Significatifs (DAS)
les complications ou morbidités associées
(CMA et CMAS) Exemples terrain,
complications post-op (hématome pos-op,fuite de
LCR, infection du volet )
NB en 2004, création de 156 nouveaux GHM avec
CMA
25
ACTES Comment coder utile ?
ACTES Comment coder utile ?
ACTES
En résumé
A CODER ABSOLUMENT
A CODER ABSOLUMENT
A CODER ABSOLUMENT
A CODER ABSOLUMENT

• Actes classants de la CCAM (signalés par un Y
  dans le catalogue de référence ce sont
  essentiellement les actes opératoires)
• Actes de suppléance vitale (Marqueurs 41 actes
  de réanimation)
• Réa neuro-chirurgicale
• Actes de prélèvement d'organes
• Actes réalisés dans les plateaux
  médico-techniques (Imagerie, Blocs, Explorations
  fonctionnelles,)

• Actes classants de la CCAM (signalés par un Y
  dans le catalogue de référence ce sont
  essentiellement les actes opératoires)
• Actes de suppléance vitale (Marqueurs 41 actes
  de réanimation)
• Réa neuro-chirurgicale
• Actes de prélèvement d'organes
• Actes réalisés dans les plateaux
  médico-techniques (Imagerie, Blocs, Explorations
  fonctionnelles,)

• Actes classants de la CCAM (signalés par un Y
  dans le catalogue de référence ce sont
  essentiellement les actes opératoires)
• Actes de suppléance vitale (Marqueurs 41 actes
  de réanimation)
• Réa neuro-chirurgicale
• Actes de prélèvement d'organes
• Actes réalisés dans les plateaux
  médico-techniques (Imagerie, Blocs, Explorations
  fonctionnelles,)

MAIS Recommandations du ministère Étendre
le recueil aux actes qui entraînent une
mobilisation significative de ressources
(notamment pour les séjours lt à 48H) Exemple de
lanesthésie non systématique
26
Quest ce quun RSS ?
Exemple dun patient hospitalisé dans 4 unités
médicales lors dun même séjour
1 RSS 1 à n RUM
?
1 GHM
1 GHS
Valorisé jusquen 2003 en ISA
Valorisé à partir de 2004 en
27
Principaux critères de classement d1 RUM ou d1
RSS dans un GHM
RUM ou RSS
NON
nombre de
séances gt0
NON
séjour lt 2 j
DP ?
OUI
OUI
détermination de la Catégorie Majeure de
Diagnostic
CMD
CMD
CMD
CMD
CMD
CM
27
1
2
8
...
...
(date sortie) - (date entrée) lt 2 j
28
Structure du numéro de GHS
Exemple Interventions sur le rachis avec CMA
08 C 07 W
NN A NN A
Complexité V sans CMA W avec CMA S avec CMAS Z
non segmenté E avec décès A, B, C, D avec niveau
de sévérité
N dordre
N CMD
Type de GHM C chir. avec acte op. K acte non
op. M  médical  Z indifférencié H erreur (sauf
901)
29
Ex Prise en charge dun canal lombaire étroit
24M14Z Pathologie rachidienne relevant dun
traitement médicalséjour de moins de 2
jours (524,26 )
CMD08, (acte IRM)
séjour lt 2j
Type d'hospit.
DP
DP
DP
CMD 08
Laminectomie vertébrale sans exploration du
contenu intradural, par abord post. ou postérolat.
Laminectomie vertébrale sans exploration du
contenu intradural, par abord post. ou postérolat.
Acte
Acte
08C01S Interventions pour affections de
lappareil musculo-squelettique et du tissu
conjonctif, avec CMAS (11 366,54 )
Si CMAS ( septicémie sur KT)
Si CMAS ( septicémie sur KT)
DAS
DAS
08C07W Interventions sur le rachis avec CMA (9
236,48 )
Si CMA ( diabète compliqué)
Si CMA ( diabète compliqué)
08C07V Interventions sur le rachis sans CMA (5
161,16 )
Si aucune CMA
Si aucune CMA
condition non satisfaite
30
Ex Prise en charge dun anévrisme cérébral
24M03Z Affections de la CMD 01 séjours de moins
de 2 jours, sans acte opératoire (537,67 )
CMD01, (acte artério)
séjour lt 2j
Type d'hospit.
DP
DP
CMD 01
Acte
Exclusion dun anévrisme artériel supratentoriel
dun diamètre lt ou 20 mm, par craniotomie.
01C04W Craniotomies en dehors de tout
traumatisme, age supérieur à 17 ans, avec CMA (13
982,57 )
Si CMA (diabète compliqué )
DAS
01C04V Craniotomies en dehors de tout
traumatisme, age supérieur à 17 ans, sans CMA (7
395,93 )
Si aucune CMA
condition non satisfaite
31
Ex Prise en charge dun canal carpien
24C01Z Libérations du canal carpien séjours de
moins de 2 jours (710,55 )
CMD01, avec acte op.
séjour lt 2j
Type d'hospit.
DP
DP
CMD 01
Acte
Libération du nerf médian au canal carpien, par
abord direct
01C07Z Libérations du canal carpien (1 470,89 )
Avec ou sans CMA
DAS
Même intervention mais lune est faite en
ambulatoire et lautre est faite au cours dun
séjour gt ou 2 jours.
condition non satisfaite
32
PRINCIPALES SITUATIONS DE CODAGE DES
DIAGNOSTICS DE SORTIE
33
Quelques exemples derreurs de codage

• Mauvais diagnostic principal
• Ex patient ayant un cancer du poumon avec
  métastases cérébrales
• DP Tumeur maligne du poumon
• DAS Tumeur maligne secondaire du cerveau
• Acte Exérèse de tumeur du cerveau par
  craniotomie
• ? Groupage en anomalie
• ? incompatibilité acte diagnostic
• DP Tumeur maligne secondaire du
  cerveau
• DAS Tumeur maligne du poumon
• Acte Exérèse de tumeur du
  cerveau par craniotomie ? Groupage
  correct
• ? GHM 01C04V Craniotomies en dehors de tout
  traumatisme, âge gt17 ans sans CMA ?7396

34
Quelques exemples derreurs de codage

• Mauvais diagnostic principal
• Ex patient hospitalisé pour fièvre. Le
  diagnostic posé en fin de séjour est celui de
  méningite virale
• DP fièvre
• ? Groupage erroné (règle de codage non appliquée)
• ? GHM 18M04V Fièvre détiologie indéterminée,
  âge gt 17 ans sans
  CMA ?2379
• DP méningite bactérienne
• Groupage correct
• ? GHM 01M05V Infection du système nerveux à
  lexception des méningites viralessans CMA ?
  4301

35
Quelques exemples derreurs de codage

• Oubli du codage de lacte
• Ex Patient hospitalisé pour exérèse dun
  neurinome de lacoustique
• DP neurinome de lacoustique
• Acte oublié
• ? Groupage dans un GHM Médical
• ? GHM 01M06V tumeur du système nerveux sans CMA
  ? 3927
• DP neurinome de lacoustique
• Acte exérèse de tumeur de langle
  ponto-cérébelleux et/ou du
  méat acoustique
• Groupage dans un GHM chirurgical
• ? GHM 01C04V craniotomie en dehors de tout
  traumatisme, âge gt 17 ans sans CMA ? 7396

36
CONTROLE de QUALITE Exemple de la clinique de
neuro-chirurgie du CHRU de Lille
37
BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ

• Objectif
• Évaluation du codage des diagnostics associés et
  estimation de limpact budgétaire théorique
• Matériel
• RUM du 1er trimestre 2004 de la clinique de
  neuro- chirurgie (analyse non exhaustive)
• Méthode
• identification des RUM orientés dans un GHM sans
  CMA alors que ce GHM est potentiellement sensible
  aux CMA
• Repérage des CMA éventuelles dans les courriers
  de sortie du système dinformation hospitalier

38
BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ

• Résultats
• 813 RUM analysés (sur 1836 RUM produits)
• gain théorique RSS établissement 208 000

39
G403
CMA
Epilepsie et syndromes épileptiques généralisés
idiopathiques
G970
CMA
Ecoulement du liquide céphalorachidien après
rachicentèse
Perforation et déchirure accidentelles au cours
dun acte à visée diagnostique et thérapeutique,
non classées ailleurs
T812
CMA