Allergische Rhinitis

1
Allergische Rhinitis

• PraktijkprojectDr. Koen Thomeer

Praktijkopleider Dr. Rikka De Roy Collegas Dr. Maura SiskDr. Ive Talboom Stage-Coördinator Dr. Walter Renier
2
Waarom?

• Dokter,
• ik heb goed nieuws voor u .

3
Doelen
arts
Registratie 1e fase
patiënt
tijd
Ontwikkelen richtlijn
arts
Registratie 2e fase
patiënt
4
Doelen

• Ik dacht hier verschillende dingen uit te kunnen
  halen
• te weten wat een arts gewend was voor te
  schrijven.
• te weten wat een arts voorschrijft na het
  uitkomen van een richtlijn en te weten wat de
  obstakels zijn bij het niet volgen van de
  richtlijn
• kijken wat de therapietrouw is bij de patiënt
  voor en na de richtlijn
• kijken wat het effect was van de medicatie op de
  symptomen van de patiënt, om zo het betere
  medicament te vinden

5
Doelen
Wat is het effect van de studie op de patiënt en
arts?

• Ik dacht hier verschillende dingen uit te kunnen
  halen
• te weten wat een arts gewend was voor te
  schrijven.
• te weten wat een arts voorschrijft na het
  uitkomen van een richtlijn en te weten wat de
  obstakels zijn bij het niet volgen van de
  richtlijn
• kijken wat de therapietrouw is bij de patiënt
  voor en na de richtlijn
• kijken wat het effect was van de medicatie op de
  symptomen van de patiënt, om zo het betere
  medicament te vinden

?
?
?
Kan je niet doen, moet blind.
6
Werkwijze registratie

• Inclusiecriteria
• sinds meer dan 4 weken 'snotneus', jeukende neus
  of niezen
• OF
• gekende seizoensgebonden allergie waardoor
  patiënt de bovengenoemde symptomen krijgt
• Exclusiecriteria
• koorts (gt38,0C) of tekens van virale
  luchtweginfectie
• OF
• onder desensibilisatiebehandeling
• OF
• niet Nederlandstalig

NHG Standaard indien geen hooikoorts bloedname
ter bevestiging
7
Werkwijze registratie
8
Werkwijze registratie
9
Resultaten registratie
A. Registratie door arts (1/2)

• N12

1 geëxcludeerd arts was niet zeker van
diagnose,pt heeft niet meegedaan
Pre-richtlijn N 9
Post-richtlijn N2
10
Resultaten registratie
A. Registratie door arts (2/2)
11
Resultaten registratie
A. Registratie door arts (2/2)
12
Resultaten registratie
B. Registratie door patiënt

• N 1 gt kunnen we nog minder mee, 2 zijn er nog
  bezig
• Oorzaak
• studentenpopulatie?
• te ingewikkelde vragenlijst?

13
Resultaten registratie

• We kunnen er dus jammer genoeg niets uit
  concluderen
• misschien waren we gewend voor te schrijven wat
  de vertegenwoordiger kwam voorstellen
• Wat waren de problemen?
• PP verliep vooral tijdens de wintermaanden
• We hadden daarom 1e periode verlengd omdat we
  verwachtten dat we in de 2e periode (april-mei)
  meer patiënten zouden krijgen
• We zouden dan stoppen als Npre Npost, maar die
  tijd hadden we dus niet.

14
Opzoeken richtlijn

1. NHG-standaarden

Indicatie Allergische rhinitis met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie
Volwassenen cetirizine 10 mg 1 ddloratadine 10 mg 1 ddGebruik 'zo nodig' budesonide nevel 100 µg/dosis 2 verst per neusgat 1 ddcromoglicinezuur 20 mg/ml 2 verst per neusgat 2-4 ddGebruik dgl gedurende 4 wkn
Bij voldoende effect na 4 wkn Verminder frequentie Verminder tot laagst effectieve dosis evt. gebruik 'zo nodig'
Bij onvoldoende effect na 4 wkn Probeer ander antihistaminicum of voeg lokaal corticosteroïd toe Voeg antihistaminicum toe of vervang cromoglicinezuur door lokaal corticosteroïd
MAAR december 1996 !!!

• Cromoglycaat
• Niks in CE
• Niks in CENTRAL
• Niks in Cochrane

15
Opzoeken richtlijn

• 2. Clinical Evidence (CE)
• Clinical evidence handelt alleen over
  seizoensgeboden allergische rhinitis
• Levenskwaliteit
• Er is slechts één RCT dat bewezen heeft dat het
  de levenskwaliteit alsook de rhinitis symptomen
  verbetert oraal fexofenadine.
• Er is slechts één systematic review dat bewijst
  dat montelukast de levenskwaliteit verbetert tov
  placebo.
• Er is slechts één systematic review dat bewijst
  dat de combinatie montelukast loratidine de
  levenskwaliteit verbetert tov placebo. Echter er
  is niet bewezen dat de combinatie meer effectief
  is dan montelukast of loratidine alleen.
• Intranasale antihistaminica, intranasaal
  ipratropium bromide, orale decongestiva, orale
  decongestiva met orale antihistaminica, andere
  orale antihistaminica geen RCT gevonden die deze
  middelen de levenskwaliteit beïnvloeden.
• Geen RCTs over nasale antihistaminica ivm
  levenskwaliteit.
• Rhinitis symptomen
• acrivastine, azatadine, brompheniramine,
  cetirizine, desloratidine, ebastine, loratadine,
  and mizolastine gaven een verbetering van
  rhinitis symptomen tov placebo. Sedatie en
  slaperigheid waren de meest gekende neveneffecten
• Oraal pseudoefidrine oraal antihistaminica
  gaven een verbetering van de symptomen, zelfs
  meer dan pseudoefidrine, oraal antihistaminica of
  placebo alleen
• Intranasaal levocabastine RCT vonden een
  duidelijke verbetering vergeleken met placebo.
• Montelukast gaf een significante verbetering vd
  symptomen tov placebo.
• Er is slechts één systematic review dat bewijst
  dat de combinatie montelukast loratidine de
  symptomen verbeteren tov placebo. Echter er is
  niet bewezen dat de combinatie meer effectief is
  dan montelukast of loratidine alleen.
• Intranasaal azelastine RCTs spreken elkaar
  tegen
• Intranasaal versus orale antihistaminica 2 RCTs
  vinden geen significant verschil in de symptomen

gt Beperkt!
16
Opzoeken richtlijn

• 3. Cochrane Database of Clinical Reviews
• gt Geen reviews, enkele protocollen voor
  toekomstige reviews.

17
Opzoeken richtlijn

• Conclusies
• We zijn zeker dat orale antihistaminica werken,
  geen verschil tussen nasaal en oraal (CE, NHG)
• lokale corticoïden bij zware vormen of continue
  allergie (NHG)
• Desensibilisatie indien het vorige niet het
  gewenste effect heeft (NHG)

18
Opzoeken richtlijn
Stap 1A Allergische rhinitis met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') Stap 1A Allergische rhinitis met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') Stap 1A Allergische rhinitis met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') Stap 1A Allergische rhinitis met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') prijs kost/dag
cetirizine oraal 1x/d Cetirizine Bexal 50 tabl 9,11 0,1822
loratidine oraal 1x/d Loratidine Teva 50 tabl 9,20 0,184
levocabastine nasaal 2x 2 /dag Livostin neusspray 10,47 0,8376
fexofenadine oraal 1x/d Telfast 120mg (180mg) 6,77 (14,77 ) 0,3385 (0,7385)

fenylefrinehydrochloride 10 mg chloorfenaminemaleaat 4 mg oraal 3-4x/d Rhinathiol antirhinitis tabletten 5,07 0,3803 0,507
pseudo-efedrinehydrochloride 60 mg triprolidinehydrochloride 2,5 mg oraal 2-3x/d Actifed tabletten 4,44 0,296 0,444
pseudo-efedrinesulfaat 120 mg loratadine 5 mg oraal 2x/d Clarinase repetabs 6,99 0,9985
pseudo-efedrinesulfaat 240 mg loratadine 10 mg oraal 1x/d Clarinase Once Daily 7,66 1,0943
pseudo-efedrine 120 mg cetirizine 5 mg oraal 2x/d Cirrus 7,29 1,0414

Stap 1B Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie Stap 1B Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie Stap 1B Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie Stap 1B Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie
budesonide (100 µg) nasaal 1x/d Rhinocort turbohaler 5,35 0,0535
budesonide (50 µg) nasaal 1x/d Merck-rhinobudesonide 2,48 0,0248
beclometason nasaal 4x1/d of 2x2/d Beconase aqua 1,92 0,0768
flunisolide nasaal 2x2/d Syntaris 2,51 0,0836
fluticasonpropionaat nasaal 1x2/d Flixonase aqua 4,58 0,1221
mometason nasaal 1x1-2/d Nasonex 4,27 0,061-0,122

Stap 2 indien teveel neveneffecten of indien niet werkt Stap 2 indien teveel neveneffecten of indien niet werkt Stap 2 indien teveel neveneffecten of indien niet werkt Stap 2 indien teveel neveneffecten of indien niet werkt
verwijzen voor desensibilisatie verwijzen voor desensibilisatie verwijzen voor desensibilisatie verwijzen voor desensibilisatie
Antihistaminica (Stap 1A) Corticoïden (Stap 1B)
Bij voldoende effect na 4 wkn Verminder frequentie Verminder tot laagst effectieve dosis evt. gebruik 'zo nodig'
Bij onvoldoende effect na 4 wkn Probeer ander antihistaminicum of voeg lokaal corticosteroïd toe Voeg antihistaminicum toe
19
Opzoeken richtlijn

• MAAR
• 3 daagse cursus EBM
• gtgtgt Nieuwe Bronnen ontdekt ltltlt

20
Opzoeken richtlijn

• MINERVA Zijn intranasale corticosteroïden beter
  dan antihistaminica bij allergische
  rhinitis?Bespreking over WEINER JM, ABRAMSON
  MJ, PUY RM. Intranasal corticosteroids versus
  oral H1 receptor antagonists in allergic
  rhinitis systematic review of randomised
  controlled trials. BMJ 19983171624-9.
• Aanbeveling voor de praktijk
• Voor allergische rhinitis bij patiënten ouder dan
  twaalf jaar bestaat de beste behandeling uit
  nasale corticosteroïden ze zijn effectiever en
  mogelijk ook veiliger en goedkoper dan orale
  antihistaminica. Indien oogsymptomen op de
  voorgrond staan, zijn orale antihistaminica en
  nasale corticosteroïden evenwaardig en kan men
  zich laten leiden door eventuele nevenwerkingen
  en voorkeur van de patiënt.

21
Opzoeken richtlijn
22
Conclusies

• Registraties
• weinig conclusief wegens gebrek aan N
• beïnvloeding van vertegenwoordiger?
• Opzoeken richtlijn
• NHG standaard is niet meer valide (cfr. BMJ)
• mijn standaard was dus ook niet valide

23
Wat heb ik hieruit geleerd?

• Ivm de registratie
• langere periode nodig voor onvoorspelbare
  aandoeningen (allergie)
• kijken of doelen valide zijn (desnoods door een
  ander te laten beoordelen)
• eerst doelen definiëren, dan pas registratie
  opzetten

24
Wat heb ik hieruit geleerd?

• Ivm de richtlijn
• een richtlijn/standaard is relatief in tijd en
  situatie, maar geeft je een goed idee waarmee je
  bezig bent
• we hebben weinig opleiding gehad in het opzoeken
  en beoordelen van literatuur het is nochtans een
  noodzakelijke hoeksteen van de geneeskunde

25
en natuurlijkde Virtuele Bibliotheek(www.cebam.
be)