Atriumfibrilleren en antistolling www.medifarm.nl > Medifarmcursussen > Atriumfibrilleren en antistolling > powerpointpresentatie > openen

1
Atriumfibrilleren en antistolling
www.medifarm.nl gt Medifarmcursussen gt
Atriumfibrilleren en antistolling gt
powerpointpresentatie gt openen
2
Ritme van een gezond hart
3
Hart met atriumfibrilleren
4
Classificatie van atriumfibrilleren - I

• Eerste aanval van atriumfibrilleren
• de aandoening is niet eerder bij de patiënt
  vastgesteld
• bij kortdurend (lt 48 uur) atriumfibrilleren gaat
  meer
• dan de helft spontaan over in sinusritme
• het kan bij een enkele aanval blijven, vooral als
  er
• sprake is van een uitlokkende factor zoals een
• infectieziekte het kan ook de eerste
  manifestatie van
• paroxismaal atriumfibrilleren of het begin van
• persisterend atriumfibrilleren zijn
• http//nhg.artsennet.nl gt NHG-Standaarden gt
  Tractus circulatorius gt Atriumfibrilleren

5
Classificatie van atriumfibrilleren - II

• Paroxismaal atriumfibrilleren
• aanvallen die niet langer dan zeven dagen bestaan
• aanvallen kunnen overdag ontstaan, b.v. door
  inspanning,
• ook juist s nachts na stress of postprandiaal
• strikt genomen is er bij iedere tweede
  manifestatie van
• atriumfibrilleren sprake van paroxismaal
  atriumfibrilleren
• wanneer een recidief evident wordt geprovoceerd
  door
• omstandigheden, zoals koorts, is het beleid toch
  gelijk
• aan dat bij een eerste aanval.

6
Classificatie van atriumfibrilleren - III

• Persisterend atriumfibrilleren de aandoening
  bestaat
• langer dan zeven dagen.
• Permanent atriumfibrilleren de aandoening
  bestaat
• langer dan zeven dagen en de ritmestoornis wordt
  
• geaccepteerd. Er wordt geen poging tot
• cardioversie (meer) ondernomen.
• Wanneer bij een patiënt voor het eerst
  atriumfibrilleren wordt vastgesteld
• en geen duidelijk begin kan worden aangegeven,
  wordt aangenomen dat
• het langer bestaat dan 48 uur.

7
Epidemiologie

• de prevalentie in de totale populatie bedraagt
  0,5
• bij 25 tot 45 jaar is de prevalentie 0,04
• bij 75 jaar en ouder loopt deze op tot ongeveer
  4,5
• ruim de helft van de patiënten met
  atriumfibrilleren is
• ouder dan 75 jaar.
• uit populatieonderzoek blijkt dat 25 tot 35 van
  de
• patiënten met atriumfibrilleren niet als zodanig
  
• bekend is bij de huisarts

8
Risicofactoren voor het optreden van
atriumfibrilleren

• vaak irreversibele risicofactoren zijn
  hypertensie,
• hartfalen, hartklepafwijkingen, diabetes
  mellitus
• ischemische hartziekten, hartchirurgie
• anemie, (acuut fors) alcoholgebruik, koffie,
  drugs,
• geneesmiddelen (bètasympaticomimetica,
  levothyroxine)
• koorts, hyperthyreoïdie, een bepaalde mate van
  fysieke
• inspanning of psychische stress
• in deze situaties kan atriumfibrilleren overgaan
  in een normaal sinusritme na wegneming van de
  uitlokkende factor
• geen causale pathologie lone atrial fibrillation

9
Klachten - diagnose

• De meeste patiënten voelen hartkloppingen.
• Ze zijn snel moe of ervaren een vermindering van
• hun inspanningsvermogen belemmering voor werk.
• De huisarts stelt de diagnose op grond van een
  ECG.
• De diagnose paroxismaal atriumfibrilleren wordt
• gesteld op grond van een ECG tijdens een aanval
  OF
• op grond van een Holter-registratie OF onderzoek
  
• met een eventrecorder.
• Cardiologie diagnose met een 12-kanaals-ECG.

10
Mogelijke gevolgen van atriumfibrilleren - I

• bij een eerste manifestatie van atriumfibrilleren
  is het
• risico gedurende de eerste 48 uur niet verhoogd
• ook lt 60 jaar met lone atrial fibrillation is het
  risico op
• trombo-embolische complicaties niet hoger
• atriumfibrilleren langer dan 48 uur geeft circa
  vijfmaal
• zo hoog risico op trombo-embolische complicaties
• hiervan krijgt circa 70 een ischemisch CVA
• soms acute arteriële afsluiting van een been of
  darmen
• patiënten met atriumfibrilleren leven korter

11
Mogelijke gevolgen van atriumfibrilleren - II

• patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren lopen
  een
• even hoog risico als patiënten met persisterend
  of
• permanent atriumfibrilleren
• het risico op een CVA zonder antitrombotische
• behandeling loopt op van circa 1 per jaar bij
  patiënten
• lt 60 jaar zonder risicofactoren, tot gt 12 bij gt
  75 jaar
• met meerdere risicofactoren en 23 bij gt 80 jaar
• een patiënt heeft tijdens en in de eerste vier
  weken na
• cardioversie nog een verhoogd risico op trombo-
• embolische complicaties

12
Beleid door de huisarts NHG - I

• Atriumfibrilleren lt 48 uur en patiënt lt 65 jaar
  direct
• naar een cardioloog cardioversie is dan vaak
  succesvol
• en kan zonder antistolling plaatsvinden.
• Atriumfibrilleren gt 48 uur en patiënt lt 65 jaar,
• verwijzen naar een cardioloog.
• Allen gt 65 jaar zelf behandelen afhankelijk van
• comorbiditeit.
• Onderliggende pathologie behandelen (anemie,
  hyperthyreoïdie)
• CHADS2-score bepalen

13
CHADS2-score en CHA2DS2VASc-score

• CHADS2 CHA2 DS2VASc
• C congestive heart failure 1 punt 1 punt
• H hypertension 1 punt 1 punt
• A age 75 jaar 1 punt 2 punten
• D diabetes mellitus 1 punt 1 punt
• S stroke CVA of TIA 2 punten 2 punten
• V vascular disease 1 punt
• A age 65-74 1 punt
• S sex category (vrouwelijk) 1 punt
• NTvG 2011155(29)1283-4. myocardinfarct,
  perifeer arterieel vaatlijden

14
Beleid door de huisarts NHG - II

• Klepafwijking of CHADS2-score 2 hoog risico
  op trombo-
• embolie ( 4 per jr) coumarinederivaat (INR
  2-3)
• CHADS2-score 1 acetylsalicylzuur 80 mg
• Antistolling vergroot de kans op bloedingen,
  maar de
• voordelen zijn groter dan de nadelen.
• Bloedingscomplicaties van coumarines zijn
  vergelijkbaar met
• die van acetylsalicylzuur.
• Bloedingen vooral tijdens de eerste
  gebruiksmaanden.
• Jaarlijks risico op trombo-embolie beoordelen.
• reumatische mitralisklepstenose
  zelfmanagement/zelfmeting minder
  trombo-embolie en mortaliteit dan behandeling
  door trombosedienst NTvG 2011155(32)1412-3.
• NTvG 2010154(41)1885. PW 2010145(45)21.

15
HAS-BLED

• Bleeding risk score voor coumarinetherapie
• H hypertension (gt 160 mmHg) 1 punt
• A abnormal renal or liver function 1 of 2
  punten
• S stroke 1 punt
• B bleeding 1 punt
• L labile INR 1 punt
• E elderly ouder dan 65 jaar 1 punt
• D drugs or alcohol 1 of 2 punten
• Score 3 betekent hoog risico op bloedingen
• trombocytenaggregatieremmers, NSAIDs

16
Beleid door de huisarts NHG - III

• Een aantal patiënten wordt nu door de huisarts
  behandeld
• met coumarinederivaten, terwijl daar volgens de
  thans
• gevolgde risicostratificatie geen indicatie voor
  bestaat.
• Het gaat daarbij om patiënten tussen 65 en 75
  jaar met
• één van de volgende bijkomende aandoeningen
• hypertensie, diabetes mellitus, hartfalen en om
  patiënten
• met een coronaire hartziekte.
• Men kan overwegen tijdens de jaarlijkse evaluatie
  de
• antitrombotische medicatie aan te passen.

17
Europese richtlijn voor behandeling van
atriumfibrilleren - www.nvvc.nl gt richtlijnen
18
Nieuwe ontwikkelingen ter CVA-preventie bij
atriumfibrilleren

• Dabigatran, selectieve reversibele trombineremmer
• - 2 dd 150 mg betere reductie trombo-embolieën
  dan
• warfarine, evenveel kans op majeure
  bloedingen,
• kleinere kans op intracraniële bloedingen
• - 2 dd 110 mg gelijkwaardig aan warfarine en
  kleinere
• kans op majeure bloedingen en intracraniële
  bloedingen
• Rivaroxaban, een Xa-antagonist, gelijkwaardig aan
  
• warfarine, gelijk aantal majeure bloedingen,
  maar minder
• intracraniële bloedingen nog niet geregistreerd
• NTvG 2010154(36)1664-5. NTvG 2011(155(4)
  166-70. Hart Bull 201142(2) trombose.

19
Herstel sinusritme versus verlaging
ventrikelfrequentie I

• Op pathofysiologische gronden wordt verondersteld
  dat
• patiënten met atriumfibrilleren baat hebben bij
  cardioversie.
• Onderzoeken maken duidelijk dat (herhaalde)
  cardioversie
• geen verbetering geeft qua symptomen en prognose
  in
• vergelijking met verlagen van de
  ventrikelfrequentie.
• Na medicamenteuze of elektrische cardioversie is
  vaak
• onderhoudstherapie met antiarrhythmica nodig om
  de
• kans op terugval in atriumfibrilleren te
  verkleinen.
• Gebu 200842(10)92. NHG-Standaard.

20
Herstel sinusritme versus verlaging
ventrikelfrequentie - II

• Ondanks antiarrhythmica is de recidiefkans groot
  één
• jaar na elektrische cardioversie is het
  percentage
• patiënten met sinusritme slechts 30 tot 50.
• Bovendien veroorzaakt de medicatie vaak
  bijwerkingen
• en is potentieel aritmogeen m.n. ventriculaire
  aritmie.
• Op basis van deze gegevens wordt cardioversie in
  het
• algemeen niet aanbevolen, behalve als
  noodbehandeling,
• wanneer klachten daartoe aanleiding geven, en
  bij
• patiënten jonger dan 65 jaar.
• NHG-Standaard

21
Chemische cardioversie - I

• Herstel sinusritme
• - flecaïnide (tabletten, infusie) generiek,
  Tambocor
• - ibutilide (infusie) Corvert
• - vernakalant (infusie) Brinavess
• Ik gebruik zelf flecaïnide 200 mg. Boven de 75
  kg is het
• 300 mg. Geen slow release preparaat zijn.
• Ook belangrijk dat de expiratiedatum van de
  tabletten
• ruim is, omdat je met weinig tabletten lang doet
  als het
• goed is.
• Met lege maag is het sinusritme dan snel terug,
  bij mij
• meestal 75 minuten. Als het sinusritme er weer
  is,
• moet je achter elkaar veel plassen.    

22
Chemische cardioversie - II

• Onderhoudsmedicatie - ritmecontrole
• - amiodaron Cordarone
• - dysopyramide Ritmoforine
• - flecaïnide Tambocor
• - kinidine Kinidine
• - propafenon Rytmonorm
• - sotalol Sotacor
• Auteur C.C.E. Brodie-Meijer (www.fto.nu)

23
Verlagen van de ventrikelfrequentie - NHG

• Doel 70-90/min in rust lt 110/min bij geringe
  inspanning
• 1. metoprololsuccinaat 1 dd 50-200 mg retard
• 2. liever diltiazem dan verapamil 120 tot 360 mg
• 3. voeg digoxine toe bij onvoldoende daling en
  maximale
• dosering van de bètablokker of de
  calciumantagonist
• 4. geef bij (het vermoeden van) hartfalen
  digoxine
• eenmalig 0,75 mg, vanaf de volgende dag 0,25 mg
• Bij een verhoogd risico op toxiciteit (arbitrair
  gt 70 jaar, GFR lt 60 ml/min/1.73m2,
• gewicht arbitrair lt 55 kg) oplaaddosering 3 dd
  0,125 mg, daarna 1 dd 0,125 mg.
• NTvG 2010154(19)891 in rust lt 110/min is laag
  genoeg.

24
Plaatjesaggregatieremmers

• Acetylsalicylzuur 80-100 mg
• Acetylsalicylzuur 80 mg dipyridamol 2 dd 200
  mg
• insluipen na CVA of TIA beter dan alleen
  acetylsalicylzuur
• Clopidogrel, grote interindividuele
  variabiliteit
• 1 maand (BMS) tot 1 jaar (DES)
• Prasugrel, betere remming maar verhoogd
• bloedingsrisico bij TIA, CVA, gt 75 jaar, lt 60
  kg niet
• bij myocardinfarct en diabetes
• Ticagrelor, snellere remming maar dyspnoe en
  aritmieën
• PW 2010145(21)28-9. PW 2011146(21)29. HW
  201154(10)530-4.
• Hart Bull 201142(3)54. Pw
  2011146(5)26-9. Pharm Sel 201127(6)51-5.

25
Plaatjesaggregatieremming
26
Aangrijpingspunten
Clopidogrel
ADP
ADP
CollagenThrombinTxA2
GP IIb/IIIa
Activation
Fibrinogeen- receptor
COX
TxA2
ASA
COXcyclo-oxygenase, ADPadenosine diphosphate,
TxA2thromboxane A2
Schafer AI. Am J Med 1996101199209
27
Targets for novel antithrombotic agents in the
coagulation cascade1
Vitamin K antagonist Tecarfarin (Ph II
completed)2
Tissue factor/VIIa
IX
X
Indirect factor Xa inhibitors Idraparinux (Ph
III terminated)3 SSR 126517 (withdrawn 2009)4
VIIIa
IXa
Va
Direct factor Xa inhibitors Apixaban (Ph III
ongoing)5,6 Rivaroxaban (Ph III
ongoing)7 Edoxaban (Ph III ongoing)8 Betrixaban
(Ph II ongoing)9
Xa
AT
Thrombin
II
Direct thrombin inhibitor Dabigatran etexilate10
Fibrin
Fibrinogen
AT antithrombin Ph Phase
1. Adapted from Turpie AG. Eur Heart J
20082915565 2. Ellis DJ et al. Circulation
200922120102935 3. Bousser MG et al. Lancet
200837131521 4. NCT00580216 available at
www.ClinicalTrials.gov accessed Sept 09 5.
Lopes RD et al. Am Heart J 20101593319 6.
Eikelboom JW et al. Am Heart J 201015934853
7. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J
201015934047 8. NCT00781391 available at
www.ClinicalTrials.gov accessed Sept 09 9.
NCT00742859 available at www.ClinicalTrials.gov
accessed Sept 09 10. Connolly SJ et al. N Engl J
Med 2009361113951
27
28
Direct thrombin inhibitors (DTIs) block both
circulating and clot-bound thrombin
Thrombin generation
Anti-thrombin
DTIs dabigatran etexilate
Heparin
Conversion of fibrinogen to fibrin
Amplification
DTIs dabigatran etexilate
Clot-bound thrombin
28
Adapted from Eikelboom J et al. J Am Coll Cardiol
20034170S8S
29
Andere antistolling

• LMWH laagmoleculairgewichtheparine beter dan
• heparine geen duidelijke onderlinge verschillen
  LMWH
• starten met LMWH bij diepe veneuze trombose of
• longembolie daarnaast coumarines 3-6 maanden
• ongefractioneerde heparine nog bij PCI (percutane
  
• coronaire interventie)
• coumarines acetylsalicylzuur bij
  atriumfibrilleren
• klepprothese, bypass met occlusie- of
  amputatierisico (been)
• fondaparinux (Arixtra) remmer factor X
• CBO-richtlijn Veneuze trombo-embolie (2009)

30
Stollingsremmers

• Dibagatran etexilaat (Pradaxa) selectieve
  trombineremmer
• Rivaroxaban (Xarelto), selectieve remmer factor
  Xa
• Apixaban (Eliquis) (24/5/2011 geregistreerd),
  idem
• Alle drie geregistreerd ter preventie van
  veneuze trombo-
• embolie na een electieve totale heup- of
  knieoperatie.
• Dabigatran ook voor CVA-preventie bij
  atriumfibrilleren
• - eenvoudige toediening, vaste dosering, geringe
  interactie,
• ontbreken noodzaak controle antistollingsniveau
• - belangrijkste bijwerking bloedingen
• - geen specifiek antidotum wel korte
  halfwaardetijd
• NTvG 2008153(16)773-7. NTvG 2009153(16)773-7.
  NTvG 2011155(4)166-70. NEJM aug 2011.