Diapositiva 1

1
SEPSIS
Aproximación diagnóstica y tratamiento desde
Urgencias
2
(No Transcript)
3
SEPSIS de qué hablamos?
Sindrome séptico proceso infeccioso
hipoperfusión tisular
Frente a una infección el organismo se defiende
4
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. SE CONSIDERA
PATOLOGÍA EMERGENTE.

• 200-300 casos / 100.000 habitantes cada año.

• Incremento del 9 anual.

• 2/3 son pacientes hospitalizados por otras
  causas.

2 de los pacientes de planta 75 de los
pacientes en UCI

• Envejecimiento
• Enfermedades crónicas
• SIDA e inmunodepresión
• Uso generalizado de ATB, corticoides,
  dispositivos intravasculares, VM

5
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO
10 - 15 de las consultas se deben a
causas infecciosas
5 - 10 cumplen criterios de sepsis
85.000 pacientes cada año son atendidos en
servicios de urgencias con este diagnostico
infradiagnosticado?
6

• ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.
• ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE.

Varones
Mayor incidencia
7º década de la vida
Otros raza, época del año, susceptibilidad
genética
7
Definiciones INFECCION Y BACTERIEMIA
Para el desarrollo de la sepsis no es
indispensable que exista invasión del torrente
sanguineo
8
Definiciones S.R.I.S. Y SEPSIS

1. Tª gt 385 º C o lt 35 º C
2. FC gt 90 lpm
3. FR gt 20 rpm o PaCO2 lt 32 mmHg
4. LEUCOS gt 12000/mm3 o lt 4000/mm3 o gt10 de
   formas
   
   
   
   inmaduras

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
(SRIS)
Se considera consecuencia de una disregulación de
la respuesta inflamatoria

• Se desencadena por multitud de procesos
  patológicos, por ejemplo
• Pancreatitis
• Vasculitis
• TEP
• Quemaduras, cirugía

9
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
Infección documentada o sospechada

SEPSIS

Al menos un dato de disfunción orgánica

1. Áreas de piel moteada
2. Tiempo de relleno capilar gt 3 sg
3. Diuresis lt 05 ml/kg/h o necesidad de terapia
   sustitutiva renal.
4. Lactato gt 2 mmol/l
5. Disminución de nivel de consciencia normal o
   alteraciones en EEG
6. Plaquetas lt 100000 /ml o CID
7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)

SEPSIS GRAVE
10
CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE

1. Áreas de piel moteada
2. Tiempo de relleno capilar gt 3 sg
3. Diuresis lt 05 ml/kg/h o necesidad de terapia
   sustitutiva renal.
4. Lactato gt 2 mmol/l
5. Disminución de nivel de consciencia normal o
   alteraciones en EEG
6. Plaquetas lt 100000 /ml o CID
7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)

Se debe cumplir al menos uno para considerar el
diagnóstico
11
Infección documentada o sospechada
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
SEPSIS

HIPOTENSIÓN
HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS
12
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
Infección documentada o sospechada
SEPSIS

CRITERIOS DE GRAVEDAD
(hipoperfusión tisular)

HIPOTENSIÓN
TAM lt 60 mmHg o TAM lt 80 mmHg en HTA TAS lt 90
mmHg Reducción gt 40 mm Hg
20-30 ml / kg de expansores de volumen 40-60 ml /
kg de cristaloides
QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS
REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES
SHOCK SÉPTICO
13
SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO
Presencia de función alterada de órganos en
pacientes críticos, donde la homeostasis no puede
ser mantenida sin intervención terapéutica. Suele
ser secuencial implicando a órganos/sistemas.

• PaO2/FiO2 lt 200
• Infiltrados bilaterales difusos
• Ausencia de fallo cardíaco

Respiratorio. SDRA.
Creatinina gt 2 mg/dl Oliguria (lt05ml/kg/h en 1-2
horas)
Renal. IRA.
Cardiovascular. Hipoperfusión.
Acidosis láctica
Trombopenia lt 100.000. TTPA prolongado.
Hematológico.
Transaminasas, Bilirrubina
Hepático.
Neurológico
Alteracion de conciencia, ECGlt14
14
Tª gt 38 º o lt 36 º FC gt 90
FR gt 20 o
PaCO2 lt 32 Leucos gt12000 o lt 4000
INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA
SEPSIS
SHOCK SÉPTICO
SEPSIS GRAVE
FMO
15
ETIOLOGÍA . MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS
INTRAHOSPITALARIO, ALTA RECIENTE
EXTRAHOSPITALARIO
OTROS
E.coli S.aureus sensible a
meticilina S.pneumoniae K.pneumoniae P.mirabilis P
.aeruginosa
S.aureus resistente a meticilina S.epidermi
dis Enterococos P.aeruginosa Enterobacterias Cándi
da spp
BGN Clostridium N.Meningitidis Chlamidias Virus Ho
ngos Protozoos
La bacteriemia no es condición indispensable para
el desarrollo de la sepsis.
16
ETIOLOGÍA MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS
FOCO FACTORES PREDISPONENETES M.O. HABITUALES
RESPIRATORIO (47-50) EPOC, INTUBACIÓN, ALTS DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO NIVEL DE CONCIENCIA S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus
URINARIO (22-25) ANCIANOS, DIABÉTICOS, LITIASIS, SONDAJE E.coli, otros Gram negativos (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomona) Enterococo, S.aureus
ABDOMINAL (12-16) CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, CIRUGÍA ABDOMINAL, ENFERMEDAD DIVERTICULAR Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus)
DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia
PARTES BLANDAS ULCERAS DE DECÚBITO, QUEMADURAS, CDVP Gram positivos y Enterobacterias, anaerobios, polimicrobiana
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ESTUDIO EPINE 2008 LOS 10 GÉRMENES MÁS
FRECUENTES EN SANGRE
MICROORGANISMO NOSOCOMIAL COMUNITARIO
S.epidermidis 17 74
S.coagulasa - 119 55
E.Coli 98 274
Otros staphylococcus 72 34
S.aureus 66 81
P.Aeruginosa 55 4
E.Faecalis 45 31
K.Pneumoniae 4 33
SARM 34 31
C.albicans 33 05
18
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
El diagnóstico de la sepsis es dificil. Es
necesario elevar el índice de sospecha. Podemos
utilizar herramientas que nos ayuden a definirla.

• Anamnesis
• Descartar otras causas de SRIS
• Factores debilitantes/predisponentes
• Búsqueda de un posible foco
• Detectar a los pacientes con riesgo de
  evolucionar a hipotensión ? sepsis ? shock
  séptico

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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Ausencia de un cuadro clínico específico Superposi
ción de sintomas y signos. SRIS ? DE BASE ?
INFECCIOSO ?
Sígnos y síntomas habituales Fiebre (
hipotermia) Hipotensión / Taquicardia Oliguria Pal
idez y frialdad cutánea Alteración del nivel de
consciencia
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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros generales de SEPSIS Tº gt 38,3 º C o
lt 36 º C FC gt 90 lpm FR gt 30 rpm o PaCO2 lt 32
mmHg Alteración aguda del estado mental Aparición
de edemas o balance hídrico positivo gt 20 ml/kg
en 24 h Leucocitosis gt 12.000 o Leucopenia lt
4000 mmHg Hiperglucemia gt 120 mg/dl
21
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis

• Parámetros HEMODINÁMICOS
• Hipotensión arterial ( TAS lt 90 mmHg, TAM lt 70
  mmHg, o disminución gt 40 mmHg en adultos )
• Índice cardíaco elevado gt 35 L/min/m2

22
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis

• Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA
• Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 lt 300)
• Oliguria ( lt 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2
  horas )
• Incremento de creatinina gt 0,5 mg/dl o valor de
  gt 2 mg/dl
• Alteraciones de la coagulación (INR gt 15 o TTPA
  gt 60 sg)
• Trombocitopenia lt 100.000/ mm3
• Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos)
• Hiperbilirrubinemia gt 2 mg/dl

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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros INFLAMATORIOS Leucocitosis gt
12.000 Leucopenia lt 4.000 Desviación izquierda
con gt 10 de formas inmaduras PCR gt 2 DS sobre
valor normal Pro Calcitonina plasmática gt 2 DS
sobre el valor normal
24
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR Lactato gt 2
mmol/l Disminución del relleno capilar Livideces
25
(No Transcript)
26
COMPLICACIONES DE LA SEPSIS
Respiratorias
SDRA
Shock distributivo
Cardiovasculares
HDA Isquemia intestinal Pancreatitis
Colecistitis Insuficiencia hepatica
Digestivas
Acidosis Metabólicas
Metabólicas
CID Plaquetopenia
Hematológicas
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO
CLÍNICO

• Laboratorio
• Bioquimica
• iones, urea,creatinina
• GPT, GOT, bilirrubina
• lactato
• PCR
• Pro Calcitonina (PCT)
• Hemograma
• recuento y fórmula leucocitaria
• Coagulación
• plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina
• Gasometría arterial
• Sistemático de orina

• Pruebas de imagen
• Rx tórax

• Otras
• Electrocardiograma

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO
MICROBIOLÓGICO

• Microbiología
• Hemocultivos
• Urocultivos
• Cultivos de esputo,
• Cultivo de LCR,
• Cultivo de material purulento de heridas
• Cultivo de punta del cateter,
• Cultivo de líquido pleural,
• Serologías en orina

29
MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.

• El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis
  en las 3 6 primeras horas de su llegada al
  S.U.H. se basa en 3 pilares
• Medidas generales de estabilización hemodinámica
  y soporte
• Medidas antimicrobianas con antibioterapia
  empírica
• Medidas específicas para resolución de focos o
  factores mantenedores de la infeccion.

30
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock
séptico con foco desconocido
FOCO DESCONOCIDO EXTRA HOSPITALARIO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia /- VANCOMICINA 1g/ 8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v. Alergicos AZTREONAM 2g/8h i.v
FOCO DESCONOCIDO INTRA HOSPITALARIO MEROPENEM 1 2 g/8h i.v. AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia VANCOMICINA 1 g /8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v. Alérgicos TIGECICLINA 100 mg /12 h AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
31
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock
séptico con foco conocido
RESPIRATORIO CEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓN QUINOLONA RESPIRATORIA
ABDOMINAL CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN METRONIDAZOL AZTREONAM METRONIDAZOL
FOCO UROLÓGICO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN /- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA /- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM /- AMINOGLUCÓSIDO
32
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock
séptico con foco conocido
IMPETIGO Y CELULITIS CEFAZOLINA AMOXICILINA-CLAVULÁNICO, CLINDAMICINA
HERIDA QX NO ABDOMINAL CEFAZOLINA CLOXACILINA
HERIDA QX (ABDOMEN Y GU) CARBAPENEM CLINDAMICINA PIPERACILINA-TAZOBACTAM CLINDAMICINA
SARM GLUCOPÉPTIDO, LINEZOLID, COTRIMOXAZOL
FASCITIS NECROTIZANTE PIPERACILINA-TAZOBACTAM /- CIPROFLOXACINO CARBAPENEM CLINDAMICINA /- CIPROFLOXACINO
33
MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O
FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN

• Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los
  posibles focos sépticos
• abscesos
• tejido necrótico,
• perforación de víscera hueca
• Retirada inmediata de dispositivos
  intravasculares caso de sospecha de infección
  originada los mismos

34
SOPORTE HEMODINÁMICO
La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la
alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia
de SEPSIS GRAVE.
La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la
corrección de HIPOXIA TISULAR

• Objetivo del soporte hemodinámico
• impedir la HIPOXIA TISULAR
• Re-establecimiento de la TA
• Normalizacion de SvcO2

Aminas vasoactivas
Administración de volumen
Dobutamina
35
se trata de una sepsis grave shock séptico ?
36
(No Transcript)
37
Administración de volumen

1. DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o
   hemorrágicas )
2. En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg (
   500 1000 ml ) de cristaloides o 300 500 ml de
   coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga
   de volumen en función de la respuesta y factores
   como la reserva cardíaca.
3. Establecer vía central o drum lo más proximal
   posible si se prevee necesidad de tratamiento con
   vasopresores
4. No se recomienda empleo de soluciones de albúmina
   humana
5. Si tras la administración de 2 3 litros de
   cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con
   PVC gt 8 mmHg, y persiste TAM lt 65 mmHg, se deben
   asociar vasopresores

38
Aminas vasoactivas
Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min.
Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min. Su
administración conjunta tiene el efecto diurético
de la dopamina y vasopresor general de la
noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico
positivo. Se puede iniciar en fases precoces de
la expansión de volumen ( antes que PVC sea gt 8
mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS lt 70
mmHg o TAM lt 50 mmHg ) Una vez conseguida PVC gt
8 mmHg y TAM gt 65 mmHg, si la SvcO2 lt 70 o el
lactato sérico gt 3 mmol/l o persisten otros
signos de hipoperfusión tisular podrá
considerarse iniciar la perfusión de dobutamina
asociada a las aminas vasopresoras.
39
Dobutamina
Dosis inicial 2 mgr/kg/min Emplear cuando, una
vez conseguida PVC gt 8 mm Hg, persistan TAM lt
65 mmHg o Svc lt 70 o Lactato gt 3 mmol/l o
Signos de hipoperfusión Indice cardíaco lt 25
l/min
40
Otras medidas
Oxigenación Bicarbonato Glucocorticoides
En las primeras 24 horas ademas Corticoides Pro
teina C activada Control estricto de glucemia
41
Características de la sepsis con implicación
pronóstica
Ausencia de fiebre Leucopenia
hospedador
SIDA Insuficiencia hepática
Cirrosis Cáncer Alcoholismo
enfermedad de base
Malnutrición,
Colonización por gérmenes
multirresistentes, Dispositivos invasivos,
Comorbilidad,
Inmunodepresión

edad avanzada
Foco urinario lt mortalidad
Foco respiratorio y abdominal gt
mortalidad
foco de infección
Infección nosocomial gt gravedad
Infeccion comunitaria lt gravedad
gérmen
42
Bibliografia
Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario
Toledo, edicion 2005, capitulo 69, pag. 609 a
619 Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12
de Octubre, 4º edicion, capitulo 32, pag.369 a
375 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC.
Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico
inicial y multidisciplinario de la sepsis grave
en los SUH.Emergencias 200719260-272 Harrison
on line, cap. 265. Septicemia grave y choque
séptico. Medicine on line 2006 9 (49) 3211-3218
Sepsis y Shock séptico Up to Date. Sepsis and the
systemic inflammatory response syndrome
Definitions, epidemiology and prognosis.
43
CASOS CLÍNICOS
44
Caso clínico nº 1
Varón de 27 años, que acude por fiebre con
escalofrios y tiritona. ANTECEDENTES
PERSONALES Sin interés ENFERMEDAD
ACTUAL Dificil de historiar pues está afectado
por la fiebre y vomita constantemente. Según el
acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24
horas, acompañado de vómitos alimenticios, sin
cefalea ni fotofobia. No clínica de infección
respiratoria ni de otro origen. El acompañante
refiere tambien que en días previos se queja de
molestias al orinar
45
EXPLORACION GENERAL TA 120/70 FC190 x Tº
40º C FR 30 rpm. SatO2 98 Consciente,
desorientado, agitado. Sudoroso, bien
perfundido. No signos meníngeos. No lesiones
cutáneas. AP normal AC tonos taquicárdicos
rítmicos a 190 x Abdomen normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica Bioquímica
normal. Hemograma Leucos 8.200, N 80
Sistemático de orina Leucocitos 100, Nitritos
positivos, Hematies 250 Rx tórax no
condensación Se cursan hemocultivos y
urocultivos.
46
cuáles son los signos de alarma en este
paciente?

• a) Fiebre 40 º C
• b) Taquicardia 190
• c) Neutrofilia
• d) Alteración del nivel de conciencia
• e) Taquipnea

47
Tª 40 º C tratamos la fiebre ?

1. Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es
   bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el
   cuadro de desorientación.
2. No es estrictamente necesario. Lo fundamental es
   el tratamiento antibiótico para hacer frente a la
   infección.

48

• TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
• Perfalgan 1 gr i.v.
• Enantyum 1 gr i.v.
• Nolotil 1 amp i.v.
• Medidas físicas para bajar la fiebre

49
cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso?

1. Respiratorio
2. Urinario
3. Neurológico
4. Abdominal
5. Cutáneo

50
foco meningeo?

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TAC craneal normal
• Punción Lumbar
• LCR hematíes 37,
• no se observan leucocitos,
• glucosa 76

51
Si foco urinario qué antibiótico ?

1. Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v.
2. Norfloxacino 400 mg i.v.
3. Gentamicina 1 gr i.v
4. Cefotaxima 2 gr i.v.
5. Imipenem 1 gr i.v. Gentamicina 1 gr i.v

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Cefotaxima 2 gr
i.v.
52
EVOLUCIÓN Permanece muy agitado y desorientado.
Frío y sudoroso. TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la
primera hora.
53
Shock séptico qué hacemos ?

1. Salir corriendo a buscar al adjunto
2. Repetir analítica, EKG y volver a valorar
3. SF 20 ml/kg
4. Noradrenalina
5. Dopamina

54

• EVOLUCIÓN
• Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500
  c.c.

Qué hacemos ? a) Llamamos a la UVI de Donostia
para pedir socorro b) Suero Glucosalino 2500
c.c. c) Suero Fisiológico 3000 c.c. d)
Noradrenalina e) Dopamina
Se inicia perfusión con dopamina y se habla con
UCI de hospital donostia para traslado.
55
Caso clínico nº 2

• Varon de 56 años que acude por síncope o
  lipotimia.
• ANTECEDENTES PERSONALES
• Alérgico al voltarén y penicilina no confirmadas
• En tratamiento con Pariet y bicarbonato por
  epigastralgias
• ENFERMEDAD ACTUAL
• Odinofagia de 1 semana de evolución
• Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y
  episodios sincopales

56

• EXPLORACIÓN GENERAL
• Tº 38 º C FC 126 SatO2 94 TA 97/65
• BEG, consciente y orientado, eupneico, bien
  perfundido
• AC sin hallazgos
• AP sin hallazgos
• Abdomen sin hallazgos, excepto PPRI positiva
• EE sin hallazgos
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica
• Bioquimica Creatinina 17 Urea 80 Na 129
• Hemograma Leucocitos 27000, 76N, 9 cayados.
• Sistemático de orina 100 leucos, nitritos
• Rx tórax sin alteraciones
• Test de exudado faringeo Streptotest positivo

57
cuál/cuáles son los signos de alarma en este
paciente ?

1. Tº 38 º C
2. FC 126
3. Sat O2 90
4. Frecuencia Respiratoria 30
5. TA 97/65

58
cómo se llama el estado en el que se encuentra
este paciente ?

1. Shock séptico
2. Sepsis grave
3. Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
4. Hipotensión inducida por sepsis
5. Fallo multiorgánico

59
cuál es la medida terapéutica más urgente a
instaurar ?

1. Perfalgan 1 gr e.v.
2. O2 con VMK al 31
3. SF a 20 ml/kg
4. Antibioterapia
5. Noradrenalina / Dopamina

60

• TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
• Paracetamol 1 gr e.v.
• Nolotil 1 ampolla e.v.
• SF 1500 c.c.
• O2 con VMK al 31

61
cuál puede ser el foco ?

1. Neumónico/ Amigdalar
2. Abdominal
3. Urológico
4. Desconocido
5. Cutáneo

62
Si foco desconocido qué antibiótico ?

1. Ciprofloxacino 400 mg i.v.
2. Cefalosporina 2 gr i.v.
3. Amikacina 2 gr i.v.
4. Imipenem 2 gr i.v.
5. Imipenem 2 gr i.v. Amikacina 2 gr i.v.

63

• TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
• Imipenem 2 gr i.v.
• EVOLUCIÓN
• Persiste hipotensión pese a 2000 c.c. de SF.
  Sudoración, palidez, frialdad.

• a qué definición corresponde esta situación
  clínica ?
• Hipotensión refractaria a sueroterapia
• Shock séptico

64
qué medidas terápéuticas tenemos que instaurar ?

1. Añadir Vancomicina al tratamiento antibiótico
2. Solicitar EKG y nueva analítica con Pro
   calcitonina
3. Solicitar nueva analítica con PCR
4. Coger una vía central para iniciar tratamiento
   con Noradrenalina
5. Iniciar tratamiento con Noradrenalina con o sin
   vía central

65

• TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
• Se inicia Noradrenalina
• Se traslada a la UCI del hospital donostia.
• EVOLUCION EN LA UCI
• Ag de neumococo en orina
• Probable sepsis neumocócica de origen
  respiratorio

66
Caso clínico nº 3

• Varón de 67 años que acude por disnea en paciente
  con enfermedad respiratoria crónica
• ANTECEDENTES PERSONALES
• No alergias
• Fumador 3 paquetes al día
• Enolismo crónico severo
• ENFERMEDAD ACTUAL
• Disnea y deterioro del estado general
• No fiebre, no escalofríos

67

• EXPLORACIÓN GENERAL
• Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95
• Consciente, orientado. Cianótico. Mal
  perfundido.Taquipneico.
• C y C no IY
• AC sin hallazgos
• AP hipoventilación
• Abdomen sin hallazgos
• EE sin hallazgos

68
cuál/cuáles son los signos de alarma en este
paciente ?

1. FC 88 lpm
2. FR 34 rpm
3. Cianosis
4. SatO2 93
5. Mala perfusión en zonas distales

69
qué medida terapéutica le parece de mayor
urgencia ?

• a)SF a 20 ml/kg
• b)Noradrenalina
• c) Antibioterapia
• d) Oxigenoterapia
• e) Broncodilatadores en nebulización

70

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analitica
• Bioquimica Creatinina 397 Urea 185 Na 129 K
  737
• Hemograma Leucocitos 14.200, 75 N, 2 cayados.
  Plaquetas 93.000
• Coagulación INR 443 TTPA 34
• Gasometria arterial basal pH 722, pO2 39,
  pCO2 65, Bicarbonato 266
• Rx tórax infiltrados alveolares bilaterales
• Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.
• Antigenos de neumococo y legionella en orina

71
a qué definición corresponde el estado clínico
de nuestro paciente?

1. Sepsis grave
2. Shock séptico
3. Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
4. Hipotensión inducida por sepsis
5. Fracaso multiorgánico

72
cuál es el foco de la infección ?

1. Respiratorio
2. Abdominal
3. Urológico
4. Meningeo
5. Cutáneo

73
Si foco respiratorio qué antibiótico ?

1. Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.
2. Levofloxacino 500 mg e.v.
3. Cefotaxima 2 gr i.v.
4. Imipenem 2 gr i.v.
5. Cefotaxima 2 gr i.v. Levofloxacino 500 mg i.v.

74

• TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
• Cefotaxima 2 gr i.v.
• CPAP, bien tolerada.
• Urbason 60 mg i.v.
• Broncodilatadores nebulizados
• Se decide traslado al hospital Donostia.

75
Caso clínico nº 4
Mujer de 48 años, que acude por herida abierta de
los dedos de los pies ANTECEDENTES
PERSONALES EPOC HT pulmonar Oxígeno
domiciliario Tratamiento habitual Inhaladuo,
Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas,
Co-Diovan, Oxígeno ENFERMEDAD ACTUAL Dolor en
ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna
izquierda Eritema, edema de pie izquierdo. No
fiebre. No otra sintomatología.
76
EXPLORACIÓN FISICA TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC,
SatO2 93 Consciente, orientada. AC sin
hallazgos AP hipoventilación, sibilantes
espiratorios Abdomen sin hallazgos EEII úlcera
decubito en zona lateral izquierda, eritema y
edema en dorso pie PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analí
tica Bioquímica Creatinina 182 Urea 135
Hemograma Leucos 17500 83 N, 1
cayados Gasometria arterial basal pH 746 pO2
53, pCO2 40, Bicarbonato 284. Sistemático de
orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo. Rx
tórax dudoso aumento de densidad de base derecha
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cuáles son los signos de alarma en este
paciente ?

1. FC 111 lpm
2. Tª 36 º C
3. SatO2 93
4. TA 97/35
5. Úlcera cutánea

78
a qué definición corresponde la situación
clínica de este paciente ?

1. Sepsis grave
2. Shock séptico
3. Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
4. Hipotensión inducida por sepsis
5. Fracaso multiorgánico

79
qué medida de entre las siguientes es la más
urgente ?

1. SF a 20 ml/kg
2. Noradrenalina
3. Antibioterapia
4. Limpieza y desbridamiento de la úlcera por
   decúbito
5. Broncodilatadores

80
cuál es el foco infeccioso ?

1. Respiratorio
2. Abdominal
3. Cutáneo
4. Urológico
5. Desconocido

81
Si el foco es desconocido que antibiótico ?

1. Levofloxacino 500 mg i.v.
2. Cefotaxima 2 gr i.v.
3. Imipenem 2 gr i.v.
4. Amikacina 2 gr i.v.
5. Imipenem 2 gr i.v. Amikacina 2 gr i.v.

FOCO DESCONOCIDO EXTRA HOSPITALARIO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia /- VANCOMICINA 1g/ 8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v. Alergicos AZTREONAM 2g/8h i.v
FOCO DESCONOCIDO INTRA HOSPITALARIO MEROPENEM 1 2 g/8h i.v. AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia VANCOMICINA 1 g /8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v. Alérgicos TIGECICLINA 100 mg /12 h AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
82

• TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
• SF 500 c.c. i.v.
• SF 500 c.c i.v.
• Imipenem 2 gr i.v.
• EVOLUCIÓN
• Pese a sueroterapia persiste hipotensión. TA
  86/57
• Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm.

83
Shock séptico. Que hay que hacer ?

1. Ponerse a gritar alocadamente por el área de
   trabajo buscando libros de medicina
2. Pautar tratamiento con aminas vasoactivas

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Se inicia
tratamiento con Noradrenalina. Se habla con
intensivista del hospital Donostia para traslado
a dicho centro.