Programa Mйdico Obligatorio (PMO)

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Programa Médico Obligatorio (PMO)

• Dr. Pedro M. Politi
• Equipo Interdisciplinario de Oncología
• Prof. Adjunto, II Cát. Farmacología, Facultad de
  Medicina,UBA
• www.cancerteam.com.ar

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PMO - orígenes

• Decreto 492/95. Comisión Ministerio, ANSeguro
  Salud, CGT
• Decreto 1615/96. Crea PMO. Centraliza ANSSAL,
  INOS, etc en una Superintendencia de Seguros de
  Salud.
• Resol Min Salud y Acción Social nro 247 mayo
  1996
• prestaciones médicas a que tiene derecho todo
  beneficiario de la Seguridad Social,
• privilegiando la prevención y promoción de la
  Salud y el libre acceso, solidario e
  igualitario, a las prestaciones de Salud.
• debe darse a las Obras Sociales un instrumento
  que permita controlar las prestaciones a que
  están obligadas

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PMO orígenes Res 247/96

• que algunas prestaciones por su baja incidencia
  y alto costo
• deben tener un financiamiento especial
• Art 1. obliga a los Agentes del Seguro de Salud
  comprendidos en el art 1 de la ley 23.550
• Art 2. en los casos que un Agente del Seguro de
  Salud no se encuentre en condiciones de brindarle
  el PMO a la totalidad de sus afiliados, dispondrá
  del plazo para proponer a la Administración
  Nacional del Seguro de Salud su fusión con uno o
  más Agentes. Transcurrido dicho
  lapsodispondrá la fusión obligatoria

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PMO orígenes Res 247/96, Anexo I

• Plan Materno-infantil
• Programa de Enfermedades Oncológicas
• Odontología Preventiva campañas de prevención,
  fluoración y educación
• Atención Odontológica aranceles de Nomenclador
  Nacional. Sugiere no cubrir prótesis dentales.
• Programa de Asistencia Básica de Médicos
  generalistas ingreso al sistema
• Atención Secundaria (especialidades listadas)
  consultas
• Copago 10 por atención domiciliaria
  (urgencia).
• Atención Psiquiátrica y Psicológica hasta 30
  consultas/año, y hasta 30 días de
  internación/año.

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PMO orígenes Res 247/96, Anexo I

• Plan Materno-infantil
• Programa de Enfermedades Oncológicas
• Odontología Preventiva campañas de prevención,
  fluoración y educación
• Atención Odontológica aranceles de Nomenclador
  Nacional. Sugiere no cubrir prótesis dentales.
• Programa de Asistencia Básica de Médicos
  generalistas
• Atención Secundaria (especialidades listadas)
  consultas
• Copago 10 por atención domiciliaria
• Atención Psiquiátrica y Psicológica hasta 30
  consultas/año, y hasta 30 días de
  internación/año.

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PMO orígenes Res 247/96, Anexo I

• Plan Materno-infantil
• Embarazo desde el diagnóstico y hasta el primer
  mes luego del nacimiento
• Atención del recién nacido hasta cumplir un año
  de edad.
• Consultas, estudios, cursos de parto sin temor,
  grupos autoayuda, internación, medicamentos,
  parto o cesárea.
• Atención, tests al recién nacido, seguimiento,
  inmunizaciones, cualquier patología hasta el año
  de vida, internaciones.
• Sugiere no cubrir leches maternizadas.
• Límites para entrega de leches medicamentosas
• .

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PMO orígenes Res 247/96, Anexo I

• Programa de Enfermedades Oncológicas
• Incluye programas de prevención de cáncer de mama
  y cervix.
• Diagnóstico y tratamiento de todas las
  afecciones malignas, sin cargo alguno para el
  beneficiario.
• Pautas reconocidas en ambulatorio e internación
  por la autoridad de aplicación.
• Se cubrirán solamente medicamentos aprobados por
  protocolos Nacionales, (no?) se cubrirá
  medicación incluida en protocolos experimentales
  en período de prueba.
• Medicación NO oncológica, de uso en protocolos
  oncológicos 40 cobertura.
• Se excluyen las denominadas terapias
  alternativas

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PMO orígenes Res 247/96, Anexo I

• Medicamentos
• Cobertura 40 en ambulatorios y 100 en
  internados
• Recomienda la confección de vademécum por
  bandas terapéuticas
• Medicación de baja incidencia y alto costo
  cobertura 100
• Inmunosupresores excepto en trasplantados (x
  ANSSAL)
• Eritropoyetina, interferón,
• Inmunoestimulantes (tipo Neupogen, etc)
• Calcitriol, L-acetil-carnitina, DNAsa (e.
  fibroquística)
• Via ANSSAL trasplantados, factor VIII,
  somatotropina, Ceredace (Gaucher), anti HIV.

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PMO orígenes Res 247/96, Anexo I

• Medios de diagnóstico
• Traslado en ambulancia
• Prótesis y ortesis 100 prótesis e implantes de
  colocación interna permanente, recurriendo
  eventualmente a subsidios ANSSAL. Indicación de
  prótesis por nombre genérico
• Sugiere no cubrir fijadores externos
• Rehabilitación cobertura al 100... Según los
  siguientes topes. Ej ACV hasta 3 meses
  inicialmente, y luego según evolución auditada
  por la Obra social.
• Hemodiálisis cobertura total. Inscribir en
  INCUCAI.
• Trasplantes ANSSAL cubre estudios pre- y
  post-trasplante, y medicación

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PMO orígenes Res 247/96, Anexo I

• Coseguros
• Bono moderador consulta generalista 2
• Consultas especializadas 3
• Prácticas de diagnóstico en ambulatorio 5
• Prácticas de alta complejidad 10
• Prácticas no contempladas mecanismo de vía de
  excepción.

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PMO objetivos

• Declarados
• Establecer piso mínimo prestacional
• Regular condiciones y relación entre obra social
  y afiliado
• Reales
• Implementar políticas del Banco Mundial, via
  préstamo para
• Fondo de Reconversión de Obras sociales
• Mensaje o se adaptan, o se fusionan, o las
  fusionamos.
• Facilitar captación de afiliados de Obras
  sociales con un alto salario por parte de las
  prepagas apertura de libro de pases.
• Desregulación en toda su gloria..
• Políticas expresadas en serie de artículos
  Global Burden of Disease Study.
• Murray JL, Lopez AD. Lancet 1997 349 1347
  1436 1498

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PMO retoques en años especiales

• Diabetes Cobertura 100 insulinas, 70
  hipoglucemiantes orales, provisión 400 tiras
  reactivas Resol 301/ 99
• Miastenia gravis Cobertura 100 de piridostigmina
  (mestinon, en el texto) Resol
  Roche 791/ 99

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PMO alianza-ajuste Resol Min Salud 939/00

• Aprueba nuevo PMO, catálogo de prestaciones,
  guías de orientación para diagnóstico y
  tratamiento de motivos de consulta prevalentes en
  APS
• PMO conjunto de prestaciones a que tiene
  derecho todo beneficiario de la Seguridad Social
• necesidad de correcciones y ajustes,
  prioridades claras
• racional utilización de los recursos del
  sistema
• debe resolverse el choque entre la ética y la
  conciencia del derecho universal a la Salud por
  una parte, y por otra la estrecha capacidad de
  respuesta del sistema
• Firma Héctor J. Lombardo, ministro
• http//www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/0000
  69.pdf

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PMO alianza-ajuste Resol Min Salud 939/00

• es necesario especificar el alcance de la
  cobertura en diferentes rubros que no han sido
  abordados en el PMO
• revisar criterios respecto de los coseguros
• clarificar si una práctica es de alta o baja
  complejidad
• cambio de Modelo de atención debe tener sus
  raíces en el clásico Médico de Familia
• Fondo Solidario de Redistribución para solventar
  medicamentos de alto costo en terapia ambulatoria
• Faculta a la SSS para verificar el nivel de
  adecuación de los Agentes del Seguro de Salud a
  los nuevos requerimientos
• Firma Héctor J. Lombardo, ministro
• http//www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/0000
  69.pdf

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Obras sociales - legislación

• Ley 23.660 1989 Obras Sociales. Régimen de
  aplicación
• Entidades de derecho público no estatal con
  individualidad jurídica, financiera y
  administrativa
• Destinarán sus recursos en forma prioritaria a
  prestaciones de salud. Deberán asimismo brindar
  otras prestaciones sociales
• Formarán parte del Sistema Nacional del Seguro
  de Salud
• http//infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos
  /0-4999/62/norma.htm

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Obras sociales - legislación

• Ley 23.660 1989 Obras Sociales. Régimen de
  aplicación
• Presentarán anualmente a la ANSSAL (Adm Nac
  Seguro Salud)
• Programa de prestaciones médico-asistenciales
• Presupuesto de gastos y recursos y ejecución del
  programa
• Memoria general y balance del ejercicio anterior
• Copia legalizada de todos los contratos de salud
  que celebren
• Dedicarán 80 de sus recursos brutos a atención
  de salud. Asignar mínimamente 70 de lo recaudado
  a la misma jurisdicción.
• Asegurar mecanismo de redistribución regional
  solidaria.
• Deducción del Fondo Solidario de Redistribución
• http//infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos
  /0-4999/62/norma.htm

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Obras sociales - legislación

• Ley 23.660 1989 Obras Sociales. Régimen de
  aplicación
• Quedan obligatoriamente incluidos como
  beneficiarios (art 8)
• - Trabajadores en relación de dependencia,
  público y privado
• - Jubilados y pensionados nacionales y de
  Munic Ciudad BA
• - Beneficiarios de prestaciones no
  contributivas nacionales
• - Grupo familiar primario, hijos hasta 21 años
  o hasta 25 si a exclusivo cargomenores en guarda
  o tutela
• - Convivientes
• Beneficios duran mientras dure el trabajo, más 3
  meses post-despido o suspensión, y durante
  licencias, accidentes de trabajo. Temporarios,
  aportantes a su cargo.
• Art 12, a. Las obras sociales sindicales son
  patrimonio de los trabajadores que las componen
• http//infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos
  /0-4999/62/norma.htm

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PMO, prepagas, legislación

• Ley 23.661 Sistema Nacional de Seguro de Salud
  (ANSSAL)
• Art 5. incluye trabajadores en relación de
  dependencia, autónomos, jubilados y pensionados,
• personas con residencia permanente, sin
  cobertura por no tener trabajo.
• Art 15 Las entidades mutuales podrán integrarse
• Las prepagas pueden adherir (art 2) no
  explícito.

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PMO, prepagas, legislación

• Prepagas, sin marco regulatorio específico.
• Superintendencia _Salud dice que no tiene
  competencia.
• Subsecretaría (Nac) de Defensa del Consumidor
  (Vaca Narvaja)
• No les permitiremos aumentar (enero 2004)
• Que los afiliados no paguen (enero 2004)
• Sólo van a aumentar el 11 (febrero 2004)
• Es más fácil poner una prepaga que una
  remisería
• Director de Defensa del Consumidor, Ciudad. Feb
  2004

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Prepagas, legislación

• Prepagas, sin marco regulatorio específico.
• Por qué, en cuatro décadas?
• Ley 1517 Registro público de empresas de
  medicina prepaga
• Proyecto Dra Susana Etchegoyen
• Registro obligatorio, a publicarse en Internet
• Composición societaria y estado contable
• Contratos de prestaciones detallados
• Servicios ofrecidos y precios
• Formularios de medicamentos
• Listado de profesionales e instituciones
  participantes
• Actualización periódica (cada 6 meses)
• www.cedom.gov.ar
• Buscando el final de la letra chica

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El sello de la calidad

• Decreto 1615/96 Crea PMO y Programa Nacional de
  Garantía de la Calidad de la Atención Médica
• Un sello de goma que refrenda lo que se le envía
  para su consideración, es decir, aprobación.
• Funcionarios
• No-representatividad de los profesionales
  consultados
• Nadie nos baja línea por supuesto!
• Dosis letales de quimioterapia en sus
  recomendaciones aprobadas. Tratamientos obsoletos
  aprobados.

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Programa Garantía de Calidad - Oncología

• Creado por Resol 603/01 Min Salud
• Comisión Asesora del Area Oncológica, dentro del
  Programa
• Presidida por dos funcionarios de salud
• Integrada por representante de ANMAT, Banco
  Nacional de Drogas, Programa Nac Control del
  Cáncer, Dir Nac Med Sanitaria, y Area Radiofísica
  Sanitaria.
• Invita a sociedades. Excluye a la F Medicina
  UBA. Pone a la AMA, la COFA, la Asoc de Cuidados
  paliativos.
• No invitó representantes de pacientes ni de
  la comunidad.
• Resol 435/01 Protocolos Nacionales Oncológicos
• Objeciones múltiples, reuniones acaloradas
• Resol 157/02 Suspéndase la aplicación

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PMO-E de emergencia

• Creado por Resol 201/02 Min Salud
• Considerandos
• Decreto 486/02, Emergencia Sanitaria
• definir las prestaciones básicas esenciales a
  las que comprende la emergencia sanitaria
• las necesarias e imprescindibles para la
  preservación de la vida y la atención de las
  enfermedades que deben garantizar el Sistema
  Nacional del Seguro de Salud y el INSSJP,
  mientras subsista la situación de emergencia
• http//www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

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PMO-e de emergencia

• Art 4. tendrá vigencia mientras dure la
  emergencia sanitaria
• Art 5. suspender la vigencia (de Resol PMO
  previas) mientras subsista la emergencia
  sanitaria
• http//www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

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PMO-e de emergencia El Recorte

• Plan materno-infantil. Embarazada sólo
  medicamentos relacionados con el embarazo y el
  parto.
• No se cubrirán leches maternizadas o de otro
  tipo, salvo expresa indicación médica, con
  evaluación de la auditoría médica
• Atención a domicilio mayores de 65 años
  imposiblitados. Otros, a criterio de la obra
  social salvo urgencia o emergencia.
• Internaciones sin límite de tiempo salvo Salud
  Mental.
• Consultas salud mental máximo 4 mensuales, 30
  anuales
• Rehabilitación, Fonoaudiología hasta 25 sesiones
• Una mejora, relativa cubre ondansetron durante
  quimio. Pero no lista todas las quimios que lo
  requieren, ni la dosis.
• http//www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

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PMO-e de emergencia El Recorte

• Medicamentos
• Prescripción por nombre genérico
• Mecanismo de sustitución (sin control de
  bioequivalencia)
• Sistema de precios de referencia para calcular
  descuento
• Audífonos y lentes cobertura 100 hasta 15 años
  de edad
• Prótesis sólo se deberá proveer prótesis
  nacionales
• Cuidados paliativos y tratamiento del dolor por
  hasta 6 meses
• Copagos consultas ambulatorias 4
• prácticas diagnósticas de baja y alta
  complejidad 5
• Listado de intervenciones quirúrgicas cubribles
• http//www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

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PMO-e de emergencia El Recorte

• Papanicolaou Luego de tres normales, cada 2
  años, en el marco de un programa de rastreo
  masivo
• Receptores hormonales en cáncer de mama
  especialmente en pacientes con ganglios
  (axilares) positivos
• http//www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

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PMO-e de emergencia El Recorte

• Anexo III Formulario terapéutico
• Listado positivo, excluyente, de fármacos a
  cubrir que atienden el 95 de los problemas de
  salud que se presentan en la consulta
  ambulatoria
• Terapia antifúngica dermatológica nistatina,
  ketoconazol, terbinafina.
• Bloqueantes cálcicos amlodipina, verapamilo,
  diltiazem
• IECA y Sartanes enalapril y losartan
• Hipolipemiantes con evidencia (simvastatina) y
  sin ella (bezafibrato, gemfibrozil,
  atorvastatina)
• Antimigrañosos solamente sumatriptan
• http//www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

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PMO-e de emergencia El Recorte

• Anexo III Formulario terapéutico
• Para el 95 de los motivos de consulta
• Enfasis en la prevención.
• Se excluyen de la cobertura los preparados
  anticonceptivos
• Cobertura según precio de referencia (el menor)
  vigente al momento de publicación del PMO-E
• O sea, sensible a los aumentos de precios.
• http//www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

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Programa medicamentos para patologías crónicas

• Creado por Resol 310/04 Min Salud
• Reflejo de un pensamiento binario
• Para los excluidos Plan Remediar
• Nunca es divertido ser pobre
• Para los asalariados en blanco y para afiliados a
  prepagasqué?
• Descuento 70 en medicamentos para enfermedades
  crónicas
• Las enfermedades de la lista
• Los medicamentos de la lista (formulario)
• El juego de presiones sobre la lista

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Programa medicamentos para patologías crónicas

• Incorpora nuevo formulario terapéutico, en
  reemplazo del anexo del PMO-e
• Reitera cobertura 100 oncológicos, morfina,
  tuberculosis, lepra (dapsona sola), diabetes, Epo
  en IRC
• Incorpora DIUs de cobre a 100 cobertura
• Listado único para 70 y 100 cobertura
• Sub-listado medicamentos uso normatizado
• Listado anticonceptivos No parches. Productos
  inyectables y obsoletos (más tóxicos), incluidos
• Restringe uso medicamentos en primer nivel de
  atención APS, atención precaria de la Salud (cfr
  PMO-e jerarquizándolos

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PMO-e

• La frase que infunde más temor es
• Somos del gobierno, y estamos aquí para
  ayudar
• Brrr!!!
• No nos den una mano. Sáquennos las manos de
  encima

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Es la emergencia, estúpido!

• Ley de Emergencia económica Nro 25.561
• Decreto 486/02 - Emergencia Sanitaria Nacional.
  12/3/02 faculta al ministro de salud a compras
  por mecanismos discrecionales, toma de créditos
  externos y pago por anticipado (art 9, inc c).
• Ley 25.590 emergencia sanitaria. Mayo 2002.
• Prohíbe ejecuciones y juicios contra agentes del
  Seguro de Salud. Mientras dure la emergencia.
• La emergencia sanitaria nacional no ha sido
  levantada a la fecha. Que viva la emergencia!
• Sin mención sobre patentes farmacéuticas, en
  contraste con la Declaración de Doha, de la OMC.

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Argentina Cobertura de salud

• Sistema N Afiliados (M)
• Obras sociales sindicales 270 11
• personal de dirección 25 2
• regímenes especiales 40
  2
• PAMI 1 3
• Empresas medicina prepaga 50
  2
• Sin cobertura 16
• Fuentes INDEC, Censo Nacional 2001, Superintend.
  Serv Salud, y estimaciones propias

35
Clara orientación política en Salud

• Reducción en el descuento por medicamentos
  ambulatorios al 40 Resol SSS 163/2002 7/5/02
• Reducción en las prestaciones de las obras
  sociales y aumento en los copagos de los
  afiliados PMO-e. Resol 201/2002
• Sin criterio sanitario en las decisiones de
  cobertura de tratamientos crónicos Resol 310/04
• Sin control de bioequivalencia en los
  medicamentos que compra el ministerio por
  licitación Disp ANMAT 1227/04
• El sistema de salud necesita una inyección de
  dinero Declaraciones del ministro G. García al
  asumir. Página 12 febr 2002
• Dinero inyectó a las obras sociales, a los
  gordos, y a los laboratorios farmacéuticos

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Ciudad y Nación en cursos divergentes

• Ley 752 CABA 03/02 Protección de derechos y
  atención de la salud frente a la crisis económica
  y social.
• Arbitra los medios para garantizar las
  prestaciones del primero, segundo y tercer nivel
  en subsector estatal de 8 a 20, lu-vi.
• Elabora, adquiere, importa principios activos,
  medicamentos, insumos
• Elabora un Banco Virtual de Precios nacionales e
  internac.
• Da intervención a la Justicia en caso de
  incrementos no justificados o retención de
  insumos sanitarios
• Garantiza la continuidad de servicios sin
  reducción de personal. Comité de critis, incluye
  trabajadores y comunidad
• Asegura la calidad de los medicamentos adquiridos
  o elaborados por subsector estatal. Celebra
  convenios con facultades, ANMAT, CONICET,
  Malbrán

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Clara orientación política en Salud y en otras
áreas

• Cómo y de qué manera
• Llegaron esos individuos a ser lo que son,
• Y a quién sirven cuando alzan las banderas?
• Corren buenos tiempos.
• Tiempos para equilibristas.
• Tiempos fabulosos
• Para los de siempre
• Para los mismos de siempre.
• Joan Manuel Serrat

38
Ese mundo posible ya está entre nosotros

• Pero aquí abajo,
• Cerca de las raíces,
• Hay hombres y mujeres
• Que saben a qué asirse.
• Aprovechando el sol
• Y también los eclipses,
• Apartando lo inútil
• Y usando lo que sirve.
• Para que el mundo sepa que el Sur
• El Sur también existe
• Mario Benedetti

39
En contacto...

• cancerteam_at_fibertel.com.ar
• pedropoliti_at_gmail.com