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Intubation difficile

Description:

Intubation difficile Noemie AUDREN DESAR Grenoble Definition Anesth siste ou medecin exp riment 10 min et/ou 2 laryngoscopies et/ou une manoeuvre alternative ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Intubation difficile


1
Intubation difficile
  • Noemie AUDREN
  • DESAR Grenoble

2
Definition
  • Anesthésiste ou medecin expérimenté
  • gt 10 min et/ou 2 laryngoscopies et/ou une
    manoeuvre alternative
  • Position amendée de jackson
  • /- manoeuvre laryngées externes
  • Recommandations sfar 2006
  • P. Diemunsch et al, AFAR, 2008

3
Epidemiologie
  • 0,5 à 2 en anesthésie (plus si ORL ou
    obstetrique)
  • 10 en préhospitalier
  • Différencier laryngoscopie difficile et ITO
    difficile
  • Premiere cause morbi/mortalité anesthésique
  • situation critique (1à 3 /1000)
  • décès ou séquelles graves (1 /30000 à 50000)

4
préalables
  • Aide
  • Materiel intubation difficile disponible
  • Préoxygenation essentielle
  • Verification de lintubation par capnographie

5
DépistageEspace mandibulaire volume, taille par
rapport au massif lingual et souplesse
  • Interrogatoire et antécédents
  • Anesthésies précédentes
  • Obésité, SAOS, toxémie gravidique,diabète, Atcd
    ORL, pathologie rhumatismale, ITO prolongée
  • Examen clinique
  • Mallampatigt2, DTM lt65 mm, OBlt35 mm (SFAR 2002)
  • Morsure lèvre sup, proeminence incisives sup,
    mobilité rachis cervical (AFAR 2008 prédiction
    de la ventilation au masque et iD)
  • Macroglossie, hypertrophie de lamygdale linguale
  • Intubation impossible OB lt20mm, rachis bloqué en
    flexion, dysmorphie faciale sévere et antécédents
    dechec dITO
  • Sfar 1996

6
Mallampati, score dArné
  • J. Arné, Br J Anaesth, 1998

7
ITO difficile prévue, en dehors de situation
urgente
  • Fibroscopie
  • Respiration spontanée

8
ITO difficile en urgence
  • Toujours apres AG le moins dépresseur
    hémodynamique (Keta ou éto celo)
  • Estomac plein ISR
  • Indication respi hemo neuro
  • IOT si trauma cranio facial
  • Ventilation des patients même estomac plein si
    désaturation

9
Les petits moyens
  • Installation correcte position amendée de
  • Jackson

10
Les petits moyens
  • Installation correcte position amendée de
  • Jackson
  • BURP

11
Les petits moyens
  • Installation correcte position amendée de
  • Jackson
  • BURP
  • Lame métalique gtgtlames plastiques
  • Meilleure visibilité
  • Moins déchecs ? moins de complications

  • ( J Amour anesthésiology 2006
    comprison of plastic single use and metal
    reusable laryngoscope blades for orottracheal
    intubation during rapid sequence induction of
    anaesthesa)

12
Mandrin dEschmann
  • Mandrin dEschman (gum elastic bougie)
  • AFAR 2008 utilisation dun mandrin dEschmann
    dans lintubation orotracheale difficile,
    evaluation dune pratique professionnelle sur 8
    ans sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin
    avec 99 de réussite.
  • Utilisable en cas de mauvaise visualisation de la
    glotte uniquement partie post du larynx ou
    epiglotte
  • Passe juste sous lépiglotte
  • Perception des anneaux trachéaux et sensation de
    butée (passage dans une bronche)

13
(No Transcript)
14
Etude réalisée sur 8 ans (15657 actes réalisés en
chirurgie réglée)
  • AFAR 2008 utilisation dun mandrin dEschmann
    dans lintubation orotracheale difficile,
    evaluation dune pratique professionnelle sur 8
    ans sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin
    avec 99 de réussite.

Nolan et al 1992 Anaesthesia An evaluation of
the gum elastic bougie. Intubation time and
incidence of Sore throat
Am. J. of emergency medecine 2005 utilisation en
préhospitalier intubation de 78 des patients
avec echec de laryngoscopie directe (94 des
patients sans critere dID)
15
Que faire en cas de ventilation difficile?
  • Masque Laryngé Théoriquement CI si estomac plein
    Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction
    glottique)
  • Anesth. Analg. 1998 94 des patients difficile
    à intuber ventiler (sat 80 ) ont retrouvé
    une satgt90

16
Que faire en cas de ventilation difficile?
  • Masque Laryngé Théoriquement CI si estomac plein
    Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction
    glottique)
  • Anesth. Analg. 1998 94 des patients difficile
    à intuber ventiler (sat 80 ) ont retrouvé
    une satgt90
  • IMLA(fast trach) intubation à travers le ML.
    Intubation à laveugle. Fibroscopie possible .
  • Anesthesiology 2001 96,5 (sur 254 patients)
    ont pu etre intubés à laveugle et 100 intubés
    grace à la fibroscopie sur fast trach
  • AFAR 2006 mise en place du masque laryngé
    fasttrach au sein dun service médical durgence
    et de réanimation, COMBES X. Necessité en
    moyenne de 8 essais sur mannequin, perte de
    performance à 1 an, en SMUR ventilation de 100
    des patients et 80 ITO

17
Techniques de sauvetage
  • Intubation rétrograde

18
Techniques de sauvetage
  • Intubation rétrograde
  • Cricothyroïdotomie

19
Techniques de sauvetage
  • Intubation rétrograde
  • Cricothyroïdotomie
  • (oxygenation transtracheale)

20
ITO difficile liée à la nature du trauma
  • Trauma rachis cervical (1,5 à 3 des polytraum)
  • Position jackson interdite
  • Maintient en ligne du rachis cervical par un
    aide limite les mouvements mais augmente la
    difficulté de laryngoscopie (45 des patients
    Nolan et al, Anaesthesia 1993)
  • Utilisation de mandrin deschmann (intubation de
    100 des patients avec maintient du rachis
    cervical en moins de 45s Nolan et al Anaesthesia
    93)
  • Fasttrach
  • Pression cricothyro? Utilisation de curares?
  • Fibroscopie semble préférable si possible
  • Aucune technique n a montré sa superiorité
    (anaesthesiology 2006)

21
  • Brulures cervico faciales intubation rapide
  • Trauma faciaux cervicaux

22
Les nouveaux moyens
  • Airway scope, glidescope , airtraq
  • Mandrins lumineux (trachlight)

23
Nouveaux moyens
  • combitube

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necessité dIntubation
  • A chaque étape
  • réveil?
  • Maintient oxygenation prioritaire

Recherche des criteres ID
non
oui
Materiel DID prêt aide
Urgence?
AG Crush induction
oui
non
ID
Fibroscopie vigile
Optimisation de la position Petits moyens
Ventilation difficile
Ventilation possible
mandrin
Fast trach/ Dispositif supraglottique
Fast trach
Oxygene transtracheal
fibroscopie
Cricothyroïdotomie trachéotomie
Moyens de sauvetage minitrach
Dapres SFAR 2006conference Dexperts intubation
difficile
25
Conclusion
  • Toutes ces techniques facilitent lintubation
    principalement en cas de laryngoscopie difficile
  • Si tumeur ORL, oedeme ORL, obstruction glottique
    ou ouverture bouche limitée? fibroscopie ou
    trachéo
  • Connaître le materiel et savoir lutiliser
  • Présence dun aide rapidement
  • Ne pas hésiter à réveiller le patient (si
    possible.)
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