Patologнa ginecolуgica en Atenciуn Primaria - PowerPoint PPT Presentation

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Patologнa ginecolуgica en Atenciуn Primaria

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Patolog a ginecol gica en Atenci n Primaria Protocolo de derivaci n a consulta de especialista Jone Paredes Goenaga Servicio de Obstetricia y Ginecolog a, HCB. – PowerPoint PPT presentation

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Title: Patologнa ginecolуgica en Atenciуn Primaria


1
Patología ginecológica en Atención Primaria
  • Protocolo de derivación a consulta de
    especialista
  • Jone Paredes Goenaga
  • Servicio de Obstetricia y Ginecología, HCB.

2
Objetivos
  • Presentar programas de cribado cáncer de cérvix y
    mama.
  • Exponer manejo inicial de patología ginecológica
    y determinar la prioridad de su derivación.
  • Bases para la comprensión del climaterio.

3
Detección precoz de cáncer de cérvix (I)
Introducción
  • 8 de cada 10 cánceres de cérvix (CC) aparecen en
    mujeres no cribadas adecuadamente.
  • Incidencia España 2100 casos/año (8/100000
    mujeres-año)
  • Mortalidad 740 muertes/año
  • El CC es, después del cáncer de mama, el segundo
    cáncer más frecuente en mujeres entre 15 y 44
    años.
  • Infección por virus de papiloma humano (VPH)
    necesaria pero no suficiente para desarrollo de
    CC.
  • Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma
    humano.
  • Documento de consenso de 2008 de las sociedades
    científicas españolas.

4
Detección precoz de cáncer de cérvix (II)
Cribado oportunista
  • Citología cervical ? matrona
  • Inicio pasados 3 años de inicio de RS o a partir
    de los 25 años en mujeres sexualmente activas.
  • Continuación repetir al año. Si ambas negativas,
    cada 3 años.
  • VIH o inmunodeprimidas ? anual.
  • Finalización 65 años (si cribado correcto)
  • Si cribado inadecuado repetir al año o hacer HPV
    asociado.
  • Si citología patológica ? ginecóloga
  • Recomendaciones de la Sociedad Española de
    Ginecología y Obstetricia, Asociación Española de
    Patología Cervical y Colposcopia, Sociedad
    Española de Citología y Sociedad Española de
    Anatomía Patológica.
  • Prog Obstet Ginecol, 2006 49 suplemento 25-62.

5
Detección precoz de cáncer de cérvix (III)
Vacunación
  • Tipos de VPH
  • 16 y/o 18 causan 72,3 de CC en España.
  • 6 y 11 causan 90 de patología benigna derivada
    de infección por VPH.
  • Tipos de vacunas
  • Tetravalente Gardasil (Merck-SP)(16,18,6,11)
    dosis 0-2-6 meses.
  • Bivalente Cervarix (GSK)(16, 18) dosis 0-1-6
    meses.
  • Recomendaciones
  • Niñas 9-14 años máxima prioridad.
  • Mujeres lt 26 años alta prioridad.
  • Mujeres gt 26 años individualizar.
  • Varones no indicado.
  • Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma
    humano.
  • Documento de consenso de 2008 de las sociedades
    científicas españolas. Grupo Español de VPH

6
Detección precoz de cáncer de mama (I)
Introducción
  • Cáncer de mama (CM) es el más frecuente en
    mujeres occidentales.
  • En UE probabilidad de 8 en 75 años.
  • Incidencia (España) 16000 casos/año.
  • Mortalidad (España) 6000 casos/año (1ª causa de
    muerte prematura en mujeres).
  • PDPCM disminuye la mortalidad.
  • Cribado del cáncer de mama
  • Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología,
    2005

7
Detección precoz de cáncer de mama (II) Cribado
poblacional
  • Contacto PDPCM 943 023030.
  • Mamografía ? radiólogo.
  • Inicio (45) 50 años.
  • Frecuencia cada 2 años.
  • Finalización 70 años
  • Si BIRADS (3), 4 o 5 ? estudio histológico.
  • Cribado del cáncer de mama
  • Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología
    y Obstetricia, 2005

8
Detección precoz de cáncer de mama (III)
Antecedente familiar de CM (I)
  • La mayoría de los CM son esporádicos
  • 70 esporádicos.
  • 15-20 por agregación familiar.
  • 5-10 hereditarios (cáncer de mama-ovario
    familiar CMOF).
  • En mujeres de 80 años, riesgo de padecer CM es
  • 8 sin familiares afectos.
  • 13 si 1 familiar de 1er grado afecto.
  • 21 si dos familiares de 1er grado afectos.
  • Cáncer de mama heredo-familiar.
  • Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología
    y Obstetricia, 2005.

9
Detección precoz de cáncer de mama (IV)
Antecedente familiar de CM (II)
  • Alto riesgo de CMOF ? Unidad de Oncología
  • 3 familiares de 1er grado afectos de CM u
    ovario. - Estudio genético
  • 2 casos entre familiares de 1er y 2º grado
    - Autoexplo/mes
  • 2 casos de cáncer de ovario.
    - Explo/6 meses
  • 2 casos de CM lt 50 años.
    - MxEco/año gt30a
  • 1 caso de CM y otro de ovario.
    - RMN/año gt30a
  • 1 caso de CM en varón y otro CM u ovario.
    - EcoCa125TV/añogt25a
  • 1 caso de CM bilateral y otro de CM lt 50 años.
    - Cx profiláctica
  • CM lt 30 años.
    - Quimioprevención
  • CM y ovario en la misma paciente.
  • CM bilateral lt 40 años.
  • Cáncer de mama heredo-familiar.
  • Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología
    y Obstetricia, 2005.

10
Detección precoz de cáncer de mama (V)
Antecedente familiar de CM (III)
  • Moderado riesgo de CMOF. - No estudio
    genético.
  • 1 caso CM lt 40 años. -
    Autoexploración.
  • 2 casos CM entre 51-59 años. -
    Exploración anual.
  • 1 caso de CM bilateral gt 40 años. - Mx
    Eco/año gt 35-40 años
  • - Eco-gine/año gt 30 años
  • Bajo riesgo de CMOF.
  • Cribado.
  • Propuesta si 1 familiar de 1er grado gt 40 años o
    2 familiares de 2º grado.
  • Exploración anual a partir de los 35 años.
  • Mamografías (?)
  • Basal 35 años.
  • Resto Mx anual/bianual a iniciar 10 años antes
    del diagnóstico anterior o a partir de los 40
    años.
  • Cáncer de mama heredo-familiar.
  • Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología
    y Obstetricia, 2005.

11
Detección precoz de cáncer de mama (VI)
Antecedente familiar de CM (IV)
  • Resumiendo
  • Si 1 AF de 2º grado ? cribado normal.
  • Si 1 AF de 1er grado o 2 de 2º gt 40 años? Mx
    basal 35 años y anual a partir de los 40.
  • Si más casos, o muy jóvenes, o bilaterales o
    asociando cáncer de ovario ? derivar a ginecóloga
    para determinar riesgo CMOF.

12
Planificación familiar
  • Valoración inicial ? matrona.
  • Exposición y elección de método.
  • En caso de DIU o diafragma ? derivación a
    ginecóloga por parte de matrona.
  • Control posterior alterno MG.
  • Valoración inicial por ginecóloga vía ordinaria
    si implante de progesterona o esterilización
    definitiva (LT vs Essure).

13
Control de embarazo normal (I)
  • Consulta preconcepcional ? MAP
  • Suplementación con ácido fólico (200?g)
    promoción de salud.
  • Valorar tóxicos, prácticas de riesgo, vacunación
    rubéola
  • Si patología materna previa (HTA, DM,
    hipotiroidismo, epilepsia, trombofilia en
    homocigosis) ? adecuar tratamiento o derivar a
    especialista correspondiente.
  • Si patología obstétrica previa ? ginecóloga.

14
Control de embarazo normal (II)
  • 1ª consulta postconcepcional ? matrona
  • 1ª analítica incluyendo cribado sd Down si la
    paciente acepta.
  • NO solicitarla desde MAP
  • Control de gestación ? alterno MG.
  • Revaloración por MAP/-EAP
  • MAPGestación patología materna agravada o
    gestión de ITL.
  • Postparto SOG 75 g tras puerperio si
    diabetes gestacional, control de TA si
    preeclampsia.
  • EAP instrucción en uso de glucómetro si diabetes
    gestacional.

15
Manejo inicial de patología ginecológica (I)
  • Patología mamaria.
  • Hemorragias uterinas.
  • Endocrinología y reproducción.
  • Dolor pélvico.
  • Prolapso e incontinencia de orina.
  • Patología vulvovaginal. Dispareunia.
  • Climaterio.
  • ? No se contempla la realización de revisiones en
    salud.

16
Manejo inicial de la patología ginecológica (II)
Historia básica
  • Motivo de consulta y exploraciones previas
    realizadas.
  • Antecedentes médico-quirúrgicos y tratamientos
    habituales.
  • Antecedentes ginecológicos
  • Menarquia.
  • FM (fórmula menstrual) duración de
    regla/frecuencia del ciclo 4/28.
  • Intensidad de dolor y cantidad de sangrado de la
    menstruación.
  • Método anticonceptivo.
  • Citologías y mamografías previas.
  • Antecedentes obstétricos
  • G (número de gestaciones) P (número de partos y
    vía de parto) A (abortos, provocados o no,
    semanas).

17
Manejo inicial de la patología ginecológica
(III) Patología mamaria
  • Nódulo mamario
  • Sospecha de absceso ? urgente.
  • Sospecha de malignidad ? preferente.
  • (tumor de reciente aparición, irregular, duro,
    adherido, que produce retracción, que infiltra
    piel, con adenopatías palpables de aspecto
    patológico)
  • Resto gt 35 años ? preferente.
  • lt 35 años ? ordinaria.
  • Secreción por pezón objetivada por exploración.
  • Telorragia unilateral ? preferente.
  • Resto ? ordinaria
  • (descartar autoestimulación e yatrogenia).
  • Mastodinia sin tumor, con adecuación de sujetador
    y fracaso de analgesia ? ordinaria.

18
Manejo inicial de la patología ginecológica (IV)
Hemorragia uterina (I)
  • Genitorragia hemorragia localizada en los
    genitales. Puede ser de origen urológico,
    ginecológico o digestivo.
  • Menorragia ( hipermenorrea) hemorragia uterina
    cíclica de cantidad abundante (gt80ml/día, gt 6-8
    protectores).
  • Polimenorrea hemorragia uterina cíclica
    frecuente (lt21 días).
  • Dolicomenorrea hemorragia uterina acíclica de
    mayor cantidad y duración.
  • Hemorragia uterina disfuncional hemorragia
    uterina que se debe a trastornos hormonales. Se
    diagnostica tras descartar patología orgánica.

19
Manejo inicial de la patología ginecológica (V)
Hemorragia uterina (II)
20
Manejo inicial de la patología ginecológica (VI)
Endocrinología y reproducción (I)
  • Amenorrea ausencia de regla sin que sea debida a
    embarazo.
  • Primaria ? ordinaria.
  • (ausencia de menarquia si 14 años sin
    desarrollo de características sexuales
    secundarias o 16 años con desarrollo de las
    mismas)
  • Secundaria ? ordinaria.
  • (gt 3 meses de amenorrea tras reglas cíclicas,
    con test de embarazo negativo)
  • Opsomenorrea baches amenorreicos ? ordinaria
    (en perimenopausia no derivar).
  • (ciclos menstruales largos, entre 35-90 días)
  • Hirsutismo (objetivado) ? ordinaria.

21
Manejo inicial de la patología ginecológica
(VII) Endocrinología y reproducción (II)
  • Esterilidad ? ordinaria.
  • Ausencia de gestación tras 1 año de relaciones
    sexuales regulares sin método anticonceptivo.
  • Primaria ? sin embarazo previo.
  • Secundaria ? con embarazo previo.
  • Mujeres gt 35 años, con cirugía sobre ovarios, o
    varones con patología testicular? derivar en 6
    meses.
  • En parejas con historia de TRA previas ? derivar
    directamente.
  • Infertilidad ? ordinaria.
  • 2 pérdidas gestacionales no inducidas.
  • ? Si opsomenorrea/esterilidad/infertilidad IMC
    gt 30 ? indicar además pérdida del 10 del peso.
  • TRA técnica de reproducción asistida.

22
Manejo inicial de la patología ginecológica
(VIII) Dolor pélvico
  • Dolor pélvico agudo? urgente (HCB).
  • Si amenorrea test gestación () ? sospecha de
    gestación ectópica.
  • Resto torsión ovárica, quiste hemorrágico,
    sospecha de EIP
  • Dolor pélvico crónico si sospecha razonada de
    origen ginecológico y tras descartar colon
    irritable e ITU ? ordinaria.
  • Dismenorrea con AINEs inefectivos ? ordinaria.

23
Manejo inicial de la patología ginecológica (IX)
Patología vulvar, disfunción sexual
  • Vulvovaginitis
  • Aislada ? no derivar. Tratamiento empírico por
    MAP.
  • Recurrente ? ordinaria (indicar tto empírico).
  • Prurito en mujer postmenopáusica
  • Sin lesión vulvar ? ordinaria.
  • Con lesión vulvar ? preferente.
  • Erupción vulvar
  • Condilomas ? preferente.
  • Herpes ? urgente.
  • Dispareunia ? ordinaria.

24
Manejo inicial de la patología ginecológica (X)
Miscelánea
  • Prolapso de órganos pélvicos ? ordinaria.
  • Derivar si es sintomático y se plantea la
    cirugía.
  • Incontinencia de orina ? ordinaria.
  • Descartar ITU.
  • Perimenopausia y sintomatología vasomotora
    florida con deseo de tratamiento ? ordinaria.

25
Climaterio (I) Fases
  • Premenop. Perimenop. Postmenop.
  • Alteraciones Alteraciones UR 1 año
  • hormonales clínicas menopausia
  • Terapia Hormonal Sustitutiva
  • Documento de consenso de la SEGO 2003

Climaterio
26
Climaterio (II) Historia natural
  • Proceso natural, lento y variable, basado en el
    envejecimiento ovárico.
  • Premenopausia
  • - polimenorrea y ? tensión premenstrual
  • Perimenopausia
  • inicial media UR final
  • - baches amenorreicos/dolicomenorrea (E/P?)
    - amenorrea
  • - ? tensión premenstrual y ? síntomas por E?
  • - inicio de riesgo cardiovascular, pérdida masa
    ósea - atrofia
  • Síntomas de hipoestronismo sofocos, artralgias,
    retención líquidos, insomnio, disforia,
    disminución libido, sequedad mucosas
  • Postmenopausia. Terapia Hormonal
    Sustitutiva
  • Documento de consenso de la SEGO 2003

27
Climaterio (III) Promoción de la salud
  • Normalizar el proceso.
  • Dieta ejercicio tabaco.
  • Riesgo cardiovascular, empeoramiento de perfil
    lipídico.
  • Suplementación con CaVitD?.
  • Derivar a ginecóloga si
  • Sospecha de fallo ovárico prematuro (lt40 años) ?
    ordinaria.
  • Dolicomenorrea (no si baches únicamente) ?
    preferente y tras descartar gestación.
  • Poli/hipermenorrea con repercusión analítica ?
    ordinaria.
  • Sintomatología climatérica florida con deseo de
    THS ? ordinaria.
  • Atrofia genital sintomática ? ordinaria.
  • Terapia Hormonal Sustitutiva
  • Documento de consenso de la SEGO 2003

28
Climaterio (IV) THS
  • Beneficios
  • Alivio de sintomatología climatérica.?única
    indicación absoluta.
  • Prevención de pérdida de masa ósea.?no válido
    como indicación única.
  • Prevención de patología cardiovascular ? NO.
  • Efectos secundarios
  • Cáncer de mama RR 1,35 (no significativo!) tras
    5 años de THS.
  • (2 casos más en 1000 mujeres en tratamiento 5
    años).
  • Patología cardiovascular incremento de 8 casos
    por 10000 mujeres/año de cardiopatía isquémica
    (sin aumento de mortalidad), TEV y ACVA.
  • Valorar aplicabilidad de muestra de estudio WHI
    con nuestra población!!
  • Colecistopatías (THS vía oral gt 5 años).
  • ? Usuarias de THS 5, a pesar de que 30
    refirieron síntomas .
  • Terapia Hormonal Sustitutiva
  • Documento de consenso de la SEGO 2003

29
  • Eskerrik asko!
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