Anestesia Generale

1
Anestesia Generale
Stabilità organi
Farmaci anestetici
2
Indice

1. Caratteristiche anestesia generale
2. Anestetici inalatori (Alogenati)
3. Starter (ipnoinduttori)

3
Componenti dellanestesia generale

• Il termine anestesia è di origine greca
• O.W. Holmes (1846) pz insensibile allo
  stimolo chirurgico
• Anestesia fenomeno complesso con 3 componenti
• - abolizione della coscienza
• - miorisoluzione
• - soppressione della risposta allo stress

PROTEZIONE NEUROVEGETATIVA
ANALGESIA
4
Abolizione della coscienza (ipnosi)
Perdita della coscienza e memoria di ogni
evento (sensazioni, stimoli e loro integrazione
corticale) Il controllo dello stato di coscienza
è ottenuto mediante una razionale valutazione del
tipo e della quantità di farmaci utilizzati.
5
Analgesia, protezione neurovegetativa e
controllo delle risposte allo stress
STIMOLO NOCICETTIVO
somatica
vegetativa
AP sudorazione lacrimazione increzione
-HR neuronale
sensoriale motoria
dolore movimento
6
Componenti dellanestesia generale
Perdita della coscienza
Rilascio muscolare
Controllo del dolore riflesso
7
Farmaci per lanestesia generale
8
Un buon livello di anestesia si ottiene mediante
il controllo di tutte le sue componenti
garantendo 1- la modulazione del livello 2-
completa reversibilità delleffetto dei farmaci
con recupero della connessione allambiente
3- la minima interferenza possibile con la
fisiologia, controllando lomeostasi 4-
lassenza di effetti tossici
9
Settore dazione dei farmaci sulle componenti
dellanestesia generale
1
ipnotici
Bdz
oppioidi
alogenati
neurolettici
miorilassanti
ABOLIZIONE DELLA COSCIENZA
CONTROLO DEI
RIFLESSI
MIORISOLUZIONE
10
Anestesia bilanciata
Rilascio muscolare
11
ANESTETICI PER VIA INALATORIAGLI
ALOGENATI(vapori e non gas)
12
Evoluzione degli agenti inalatori
Sevoflurane
Isoflurane
o
Desflurane
o
Vantaggi clinici
Halothane
o
o
Etere
Sviluppo (costo)
13
Proprietà chimico-fisiche dei moderni agenti
inalatori

• Bassa solubilità, nel sangue e nei tessuti
• Alta potenza (basso valore MAC)
• Stabilità cardiovascolare e respiratoria
• Minima biotrasformazione
• Nessun effetto tossico

14
VAPORIZZATORE - ALVEOLI - SANGUE- SNC La
velocità con cui si raggiunge una concentrazione
di vapore valida dipende da SOLUBILITA
COEFFICIENTE DI RIPARTIZIONE
SANGUE/GAS (? indice di
solubilità) può essere
molto basso (0,42 Desflurane N2O) ovvero quasi
insolubili nel sangue oppure un valore alto e
quindi molto solubili (2,54 Alotano) (poco
solubile induzione e risveglio rapidi)
C ?Q(PA-Pv)
In generale
15
FARMACOCINETICA
16
PROPRIETA FISICHE
17
MECCANISMO DAZIONE

• Unazione comune degli anestetici generali è
  laumento della soglia deccitazione delle
  cellule inoltre quasi tutti riducono laumento
  del potenziale dazione interferendo con
  lafflusso del Na.
• Non si conosce ancora con precisione il sito
  dazione.
• La correlazione tra potenza anestetica e la
  liposolubilità suggerisce un sito dazione
  lipofilo (esistono molteplici teorie).
• Agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC,
  SNA, Sist.CV...)

18
Dove agiscono gli anestetici allinterno del SNC ?

• Midollo spinale
• Tronco encefalico
• Corteccia cerebrale

19
EFFETTI SUL SNC

• ? metabolismo
• ? Consumo di 02
• ? flusso ematico perché
• ? le resist. Vasc.Cerebr.

20
Concentrazione alveolare cosa rappresenta ?

• CA k PA
• PA Pa PE

21
MAC CONCENTRAZIONE ALVEOLARE MINIMA

• MAC è la che rende immobili il 50 dei pz
  esposti ad uno stimolo doloroso (incisione)
• INDICE DI POTENZA/confronto

22
FATTORI CHE MODIFICANO LA MAC

• Marcata ipossia
• ipotensione (lenta-rapida)
• ?? Temperatura
• Gravidanza
• Analgesici
• N2O
• Barbiturici

23
MAC minimal alveolar concentration
MAC in O2

6,0
MAC bar 50-95
Controllo dei riflessi da stress

3,0
Rilascio muscolare
MAC 50-95
MAC aw
Incoscienza
0
Sevoflurane
24
MAC minimal alveolar concentration
MAC in O2
MAC in N2O fentanyl
6,0
6,0
MAC bar 50-95

3,0
3,0
MAC 50-95
MAC bar 50- 95
MAC aw
MAC 50-95
MAC aw
0
0
Sevoflurane
25
MAC minimal alveolar concentration
MAC in O2
MAC in N2O fentanyl
6,0
6,0
Controllo delle risposte da stress

3,0
3,0
Rilasciamento muscolare
Controllo risposte da stress
Incoscienza
Rilasciamento muscolare
Incoscienza
0
0
Sevoflurane
26
Concentrazione alveolare minima
27
MAC
28
Effetti sul sistema cardiocircolatorio

• ? AP
• ?? FC
• ? CO
• ? Resistenze periferiche
• ? P atriale dx
• ? consumo di O2
• (? AP, ? contrattilità)

29
EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO

• ? TV
• ? RR (senza compenso V minuto)
• ? risposta alla CO2
• ? PaCO2
• Depressione della funzione mucociliare
• Broncodilatatori (non tutti in ugual misura)

30
EFFETTI

• RENE
• ? Velocità FG
• ? flusso ematico renale
• ? Resistenze vascolari renali

• FEGATO
• ?? Flusso ematico epatico

31
TOSSICITA

• EPATICA (Alotano)
• RENALE (Metossifluorano)
• N2O ossidazione del cobalto
• del nucleo della vit.B12

32
Induzione dellanestesia
una perdita, fino al raggiungimento dello stato
di narcosi, mantenendo stabile la funzione
cardiocircolatoria ( buona perfusione dorgano)
33
Tipi di induzione

• ENDOVENOSA
• INALATORIA

34
Operazioni preliminari

• Controllo del funzionamento dellapparecchio di
  anestesia
• accesso venoso
• strumenti di monitoraggio ECG, NIBP, SpO2,
  EtCO2
• verificare la presenza del materiale per la IOT,
  per
• lassistenza manuale della ventilazione
• eseguire unaccurata denitrogenizzazione delle
  vie aeree
• (preossigenazione)

35
Induzione endovenosa starter o ipnoinduttore

• Barbiturici
• Propofol
• BDz

36
Barbiturici proprietà

• Ipnosi lieve
• Coma profondo
• Amnesia retrograda

Dose dipendente
37
Barbiturici proprietà
Meccanismi dazione ( DOSE DIPENDENTE )
RECETTORE GABA
TEMPO DAZIONE
EFFETTO GABA MIMETICO
EFFETTO SEDATIVO-IPNOTICO
ANESTESIA
38
Barbiturici proprietà
Tempi dellinduzione
Raggiungimento effetto massimo circa 1 min
Durata effetto di una singola dose 5-8 min
39
Barbiturici proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici

• SNC
• depressione EEG dose dipendente
• depressione metabolismo cerebrale di O2
• riduzione CBF e della ICP

• RESPIRATORIO
• depressione respiratoria centrale dose
  dipendente
• ( frequenza e profondità )

40
Barbiturici proprietà
Effetti barbiturici su

• CARDIOVASCOLARE
• venodilatazione periferica
• depressione contrattilità miocardica
• CO

RENALE diuresi per ipoperfusione renale
41
propofol proprietà
PROPOFOL Proprietà

• Sedazione (breve e lunga durata)
• Induzione dellanestesia
• Mantenimento dellanestesia
• (coadiuvante)

42
propofol proprietà
Tempi dellinduzione
Raggiungimento effetto massimo circa 1 min
Durata effetto di una singola dose 2-8 min
(aumentando la dose aumenta linearmente anche la
durata)
43
propofol proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici

• SNC
• ipnotico
• stato di generale benessere
• ICP
• CMRO2

• RESPIRATORIO
• depressione respiratoria
• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni
  prolungate)

44
propofol proprietà
Effetti su

• Cardiovascolare
• ipotensiona da vasodilatazione e depressione
  miocardica
• afflusso di sangue al miocardio e consumo
  O2

45
BENZODIAZEPINE Proprietà

• sedazione
• ansiolisi
• ipnosi
• amnesia
• (MR)

46
BENZODIAZEPINE Proprietà
Meccanismo dazione
Facilitano il legame del GABA al suo recettore
aumento della frequenza di apertura canali Cl-
(le cellule diventano iperpolarizzate
resistenti all eccitamento)
47
BENZODIAZEPINE Proprietà
BDz più usate

• Midazolam (breve durata, idrofilico)

• Diazepam (lunga durata, lipofilico)

48
BENZODIAZEPINE Proprietà
Tempi dellinduzione
Raggiungimento effetto massimo 30-60 secondi
Durata effetto di una singola dose risente sia
della liposolubilità che del livello ematico
49
BENZODIAZEPINE Proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici

• SNC
• CMRO2
• CBF

• RESPIRATORIO
• depressione respiratoria ( TV e V min )
• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni
  prolungate)

50
BENZODIAZEPINE Proprietà
Effetti su

• Cardiovascolare
• scarsi effetti emodinamici debole AP per
  diminuzione delle resistenze vascolari
  sistemiche
• induzione con BDz dovrebbe mantenere stabile la
  frequenza cardiaca, la P di riempimento
  ventricolare e la CO

51
BENZODIAZEPINE Proprietà
Flumazenil
Antagonista competitivo delle BDz non spiazza
gli agonisti, ma occupa il recettore quando un
agonista si dissocia dal recettore
Attenzione clearance del flumazenil è rapida
antagonista ridotto prima
dellagonista
52
Farmaci di comune impiego in anestesia
oppioidi morfina fentanest (fentanil) fentalim
(alfentanil) fentatienil (sufentanil) ultiva
(remifentanil)
ipnoinduttori barbiturici propofol benzodiazepine
ketamina
An inalatori O2/N2O/aria isoforane sevoforane
miorilassanti b. di vecuronio (norcuron) atracuri
um/cis- pancuronio succinilcolina
53
IPNOINDUTTORI
barbiturici (tiopentale di sodio) propofol
benzodiazepine (diazepam, midazolam,
) ketamina
54
IPNOINDUTTORI (effetti)
metabolismo epatico
Azione recettori GABA

• sistema nervoso centrale
• sistema cardiovascolare
• sist resp

55
IPNOINDUTTORI (effetti nel postoperatorio)
cosa fare?

• monitorizzazione parametri vitali
• utilizzo farmaci antagonisti quali?

56
OPPIOIDI
azione recettori ? (OP1-2-3)

• morfina
• fentanest (fentanil)
• fentalim (alfentanil)
• fentatienil (sufentanil)
• ultiva (remifentanil)

metabolismo epatico
vol distribuz.
57
OPPIOIDI (effetti)
Snc analgesia, sedazione depressione resp,
depressione rifl. della tosse miosi, prurito,
nausea e vomito rigidità muscoli scheletrici,
mioclonie
58
OPPIOIDI (effetti)

• s. gastrointestinale
• dotto biliare e sfintere di Oddi, diminuzione
  peristalsi-ileo
• tratto genitourinario
• ritenzione urinaria
• s. endocrino
• (libera ormone antidiuretico)
• s. nervoso autonomo
• (vasodilatazione arteriosa e venosa,
  bradicardia)

59
OPPIOIDI (effetti nel postoperatorio)

• depressione respiratoria
• (? RR, ? volume minuto)
• prurito
• nausea/vomito
• ritenzione urinaria
• miosi
• ipotensione

60
OPPIOIDI cosa fare ?
monitorizzazione parametri vitali
ossigenoterapia fluidoterapia farmaci
antagonisti quali?
61
FARMACI INALATORI
Azione snc
O2/N2O/aria alotano isoflurane sevoflurane des
flurane
metabolismo epatico e renale
62
FARMACI INALATORI (effetti)

• Tutte le membr. eccitabili
• SNC (resp)
• SNA
• s. cardiovascolare
• (vasodilatazione, HR, distribuzione CO)
• rilassamento muscoli scheletrici

63
FARMACI INALATORI (effetti postoperatorio)

• depressione SNC
• cosa fare?
• monitorizzazione parametri vitali
• ossigenoterapia
• la ventilazione è lunico modo per eliminare il
  farmaco in eccesso

64
MIORILASSANTI
Azione placca neuromusclare
Vecuronio/roc-rapa atracurium/cis- pancuronio
Succinilcolina (mivacurio)

• metabolismo
• epatico/renale
• reazione di Hofmann
• pseudocolinesterasi

65
MIORILASSANTI

• Farmaci usati in anestesia per il rilasciamento
  muscolare.
• Agiscono a livello della giunzione neuro
  muscolare (recettori colinergici), determinando
  il blocco.

66
MIORILASSANTI

• I recettori colinergici sono localizzati non
  solo a livello della giunzione neuromuscolare ma
  anche nei gangli (recettori nicotinici) e nel
  sistema nervoso autonomo (recettori muscarinici)

67
MIORILASSANTI

• La maggior parte dei miorilassanti contiene
  due cariche positive responsabili della loro
  idrofilia. Lelevata idrosolubilità non consente
  il passaggio attraverso strutture lipidiche
  (barriera ematoencefalica, placentare e le
  membrane cellulari)

68
MIORILASSANTI
Classificazione in base al tipo di blocco

• Non depolarizzanti
• mivacurio
• pancuronio
• vecuronio
• atracurio
• cisatracurio
• rocuronio
• rapacuronio

• Depolarizzanti
• succinilcolina

69
MIORILASSANTI

• Derivati
• benzilisochinolonici
• Mivacurio
• Atracurio
• Doxacurio
• Cis-atrcurio

• Composti
• steroidei
• Pancuronio
• Vecuronio
• Pipecuronio
• Rocuronio
• Rapacuronio

70
MIORILASSANTI
Classificazione in base alla durata dazione

• Azione breve
• succinilcolina
• Mivacurio
• rapacuronio
• Azione intermedia
• atracurio/cisatracurio
• vecuronio
• rocuronio
• Azione prolungata
• pancuronio

71
Placca neuromuscolare
MIORILASSANTI
Inserire foto
72
MIORILASSANTI
Recettore
73
Blocco non depolarizzante o competitivo
MIORILASSANTI

• Il miorilassante entra in competizione con lAch
  per loccupazione del recettore. La presenza di
  un antagonista specifico chiude il recettore di
  placca rendendolo inattivo, bloccando quindi la
  conduzione neuromuscolare.

74
Blocco depolarizzante
MIORILASSANTI

• La presenza di un antagonista specifico di tipo
  depolarizzante (succinilcolina), crea un
  potenziale di placca che si propaga rapidamente
  ai canali de sodio adiacenti. Ne risulta una
  diffusa e intensa contrazione muscolare
  (fascicolazioni). La persistenza dellantagonista
  mantiene la placca depolarizzata

75
Farmacocinetica e Farmacodinamica(non
depolarizzanti)
MIORILASSANTI

• Altamente ionizzati
• Limitato volume di distribuzione (80-140 ml/Kg)
• Metabolismo epatico, renale, reazione di Hofmann
• e idrolisi esterea.

76
MIORILASSANTI
farmacocinetica e farmacodinamica (non
depolarizzanti)
77
MIORILASSANTI
farmacocinetica e farmacodinamica (non
depolarizzanti)
78
MIORILASSANTI
Effetti collaterali
79
MIORILASSANTI
Farmacocinetica e Farmacodinamica
(depolarizzanti)

• Durata dazione breve
• Rapida idrolisi da parte delle pseudocolinesterasi
  
• (enzima plasmatico di produzione epatica)

80
MIORILASSANTI
LA SUCCINILCOLINA Contiene un gruppo ammonio
quaternario analogo a quello dellacetilcolina
(Ach) responsabile dell interazione con i
recettori colinergici.
81
Effetti collaterali della succinilcolina
MIORILASSANTI

• Fascicolazioni muscolari
• aritmie
• mialgia post-operatoria
• aumento pressione intraoculare
• aumento pressione endogastrica
• aumento pressione intracranica
• iperKaliemia
• recupero prolungato in pz con deficit di
  pseudocolinesterasi
• reazioni allergiche

82
MIORILASSANTI

• I miorilassanti hanno tendenza al rilascio di
  istamina, in particolare latracurio.
• Alcuni prodotti metabolici attivi dei
  miorilassanti, come la laudanosina, possono
  essere dannosi.

83
MIORILASSANTE IDEALE
MIORILASSANTI

• meccanismo dazione non depolarizzante
• rapido onset
• breve durata dazione
• rapido recupero
• non effetti cumulativi
• non rilascio di istamina
• potenza elevata
• assenza di effetti collaterali
• metaboliti inattivi

84
MIORILASSANTI
VECURONIO BROMURO

• CARATTERISTICHE
• Miorilassante non depolarizzante steroideo
• Breve onset time
• Durata dazione intermedia
• Rapido recupero
• Stabilità emodinamica
• Rilascio distamina trascurabile
• Effetti collaterali clinicamente non
  significativi
• Eliminazione ? renale (10-20)
• biliare (80-90)

85
MIORILASSANTI
I FARMACI DELLA DECURARIZZAZIONE
Per accellerare il processo di decurarizzazione
si utilizzano gli inibitori delle
acetilcolinesterasi (neostigmina) che lAch
disponibile (EC bradicardia). La miscela
decurarizzante (MD) (neostigmina 2.5 mg
atropina 1.5 mg) va somministrata solo ai
pazienti che hanno ricevuto miorilassanti di tipo
competitivo.
86
MIORILASSANTI
MONITORAGGIO
Single Twitch Train-of-Four Tetano Post Tetanic
Count Double-Burst Stimulation
Meccanomiografia Elettromiografia Accellerometri
a
87
MIORILASSANTI
MONITORAGGIO
NMT (Tof-Guard, Organon)
-Stimolazione del nervo ulnare al polso
-Valutazione della risposta in accelerazione
del muscolo adduttore del pollice
-Registrazione e memorizzazione
dellandamento della miorisoluzione

88
MIORILASSANTI
TOF GUARD

• Utilizza laccelerometria ? II legge di
  Newton
• Fma
• mK Fa
• 2 elettrodi superficie volare avambraccio
• Calibrazione man/auto, post induzione, per
  T1100 e TR1 di ogni pz. con stimoli singoli e
  TOF
• Rilevazione e memorizzazione dei dati ? card

89
MIORILASSANTI
Tracciato TOG-GUARD (1 redose)
90
MIORILASSANTI
Tracciato TOG-GUARD (7 redosi)
91
MIORILASSANTI (interazioni farmacologiche)

• anestetici volatili
• anestetici locali
• antibiotici
• antiaritmici
• magnesio e calcio
• diuretici
• farmaci ipotensivi
• miopatie
• epilessia e malattie psichiatriche

92
Miorilassanti (patologie che alterano la risposta)

• miastenia gravis
• miotonie
• distrofia muscolare
• patologie neurologiche
• emiplegia/paraplegia
• ustioni
  
  

93
Fattori che possono influenzare la risposta al
farmaco

• età
• patologie associate
• condizioni generali
• terapie in atto

94
Monitoraggio postoperatorio

• assistenza!
• ossigenoterapia
• parametri vitali
• (HR, mAP, SpO2, diuresi)
• analgesia postop
• livello di coscienza
• test diagnostici (EGA, es ematoch.)
• temperatura corporea