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MALATTIA DI LYME E FEBBRE RICORRENTE

Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica
e Sperimentale Sezione di Malattie
Infettive Università di BolognaAlma Mater
Studiorum
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MALATTIA DI LYMEDefinizione

• Malattia infettiva con decorso acuto e talvolta
  cronico causata dalla spirocheta Borrelia
  burgdorferi, trasmessa dalla puntura della zecca
  Ixodes e che si manifesta con segni e sintomi
  prevalentemente a carico di cute, articolazioni,
  cuore e sistema nervoso centrale

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MALATTIA DI LYMECenni storici (1)

• 1908, Afzelius descrive in Svezia uneruzione
  cutanea (eritema cronico migrante) associata al
  morso delle zecche
• 1909, Lipschütz in Austria ipotizza che leritema
  migrante sia causato da batteri presenti nel
  tratto digerente delle zecche
• 1922, Garin e Bujadoux osservano in Francia casi
  di meningite e poliradiculoneurite successivi al
  morso delle zecche
• 1948, Lenhof in Germania osserva delle spirochete
  (simili al Treponema pallidum) nelle lesioni
  delleritema migrante
• 1949, Hellerström in Germania tratta
  favorevolmente con la penicillina pazienti con
  eritema migrante
• 1970, prima descrizione di eritema cronico
  migrante negli USA

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MALATTIA DI LYMECenni storici (2)

• 1975, insolita epidemia di oligoartrite giovanile
  negli USA (Contea di Old Lyme, Connecticut)
• 1976, Steere dimostra la correlazione
  dellartrite con il morso di zecca e leritema
  cronico migrante (malattia di Lyme)
• 1982, Burgdorfer e Barbour isolano una spirocheta
  dallintestino della zecca Ixodes damminii il
  batterio viene così denominato Borrelia
  burgdorferi
• 1984, Borrelia burgdorferi viene isolata dal
  sangue, dal liquor e dalle lesioni cutanee di
  pazienti con malattia di Lyme
• 1991, la malattia di Lyme è soggetta a notifica
  obbligatoria negli USA

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MALATTIA DI LYMEBorrelia burgdorferi

• Famiglia Spirochaetaceae, ordine Spirochaetales
• Batterio sottile e allungato (0.2 x 10-25 ?m) con
  forma elicoidale o a spirale (spirocheta)
• Cilindro protoplasmatico avvolto da una membrana
  interna ed esterna, altamente mobile (711
  flagelli)
• Microaerofilo
• Cresce in terreni liquidi complessi
  (Barbour-Stoenner-Kelly o BSK) alla temperatura
  ottimale di 33C
• Crescita lenta (divisione cellulare in 12-24 ore)
• DNA formato da 950 Kilobasi lineari e 21 plasmidi
  (identità antigenica)
• Oltre 100 antigeni (OspA-F, proteine flagellari,
  proteine dello shock termico, lipopolisaccaride,
  ecc.)

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Borrelia burgdorferi
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Borrelia burgdorferi
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MALATTIA DI LYMEBorrelia burgdorferiGenospecie
Borrelia burgdorferi sensu lato
GENOSPECIE PAESI SINTOMI PREVALENTI
B. burgdorferi sensu stricto USA,
Europa Articolari B. afzelii
Europa, Asia Cutanei B. garinii
Europa, Asia Neurologici
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MALATTIA DI LYMEEpidemiologia

• Incidenza reale sottostimata (spesso
  asintomatica)
• Circa 16,000 23,000 casi allanno nelle zone
  costiere degli USA (costa nord-orientale
  Connecticut, New York, Rhode Island,
  Pennsylvania, New Jersey, Maryland,
  Massachusetts, Wisconsin)
• Circa 40,000 60,000 casi allanno in Europa,
  con incidenza crescente dai paesi occidentali
  verso quelli orientali (Europa centro-orientale
  Germania, Austria, Slovenia, Repubblica Ceca,
  Polonia, Ungheria, Bulgaria, Russia)
• Sieroprevalenza in Europa 2 8
• Descritta in Italia dal 1984 (Liguria,Friuli
  Venezia Giulia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana)
• Sieroprevalenza in Italia 2 4
• Presente in Asia (Cina, Giappone, Corea)
• Presenza controversa in Australia e Africa

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MALATTIA DI LYMECasi diagnosticati negli USA,
1991-2002
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MALATTIA DI LYMECasi diagnosticati negli USA,
2003-2005
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MALATTIA DI LYMECasi diagnosticati negli USA,
2005
20 a 111 casi per 100000 abitanti
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DISTRIBUZIONE DEI VETTORI
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MALATTIA DI LYMEIncidenza in Europa
N casi/anno
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MALATTIA DI LYMESieroprevalenza in Italia
Prevalenza IgG (n casi/100 abitanti)
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MALATTIA DI LYMEModalità di trasmissione

• Trasmissione con il morso della zecca (Ixodes
  scapularis, Ixodex pacificus, Ixodes ricinus)
  infettata da B. burgdorferi
• Ciclo vitale della zecca (2 anni) larva, ninfa,
  adulto
• Habitat della zecca clima temperato, prati e
  boschi con alberi decidui, ricchi in umidità,
  sino a 1000 - 1200 m
• Serbatoio naturale roditori (topi, scoiattoli,
  procioni, castori), uccelli e mammiferi (cervi,
  alci, cavalli, cani)
• Trasmissione alluomo durante il pasto ematico
  della zecca ninfa e adulta (rigurgito contenuto
  intestinale o iniezione saliva contaminata)
• Maggiore incidenza nei mesi primaverili ed estivi

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Ixodes scapularis (zecca adulta femmina e
maschio, ninfa, larva)
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Tick habitat
Natural reservoirs
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(No Transcript)
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MALATTIA DI LYMEFattori di rischio

• Maggiore durata del pasto ematico (oltre 48 ore)
• Morso della ninfa (più piccola dellacaro adulto
  e difficilmente visibile, maggiore durata pasto
  ematico)
• Periodo tra maggio e luglio (prevalenza delle
  ninfe)
• Categorie a rischio agricoltori, allevatori,
  cacciatori, pescatori, guardie forestali,
  giardinieri, boscaioli, veterinari,
  campeggiatori, escursionisti, ecc.
• Ampie aree del corpo scoperte (maniche e
  pantaloni corti, sandali)
• Indumenti leggeri e scarpe con spessore sottile
• Residenza in aree endemiche (paesi a clima
  temperato, zone boscose e umide sotto i 1200 m)

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MALATTIA DI LYMEPatogenesi

• Contatto diretto con le zecche (erba, rami,
  foglie)
• Penetrazione borrelie nella cute (arti inferiori,
  glutei, ascelle)
• Moltiplicazione nei tessuti cutanei
• Disseminazione per via linfatica ed ematica
• Localizzazione in organi a distanza
  (articolazioni, cuore, sistema nervoso centrale e
  periferico)
• Azione patogena diretta delle borrelie
• Attivazione macrofagi e PMN (liberazione IL1,
  TNF?, proteasi, elastasi, collagenasi, ecc.)
• Fenomeni auto-immunitari
• Persistenza nellospite per molti anni

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MALATTIA DI LYMEPatogenesi
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MALATTIA DI LYMEFasi cliniche

• Asintomatica o con sintomi aspecifici (febbre,
  cefalea, astenia, artromialgie) nel 50 dei casi
• Periodo di incubazione 7-14 giorni (da 3 a 30)
• 3 stadi clinici successivi
• 1- fase precoce con infezione localizzata
• 2- fase precoce con infezione disseminata
• 3- fase tardiva

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MALATTIA DI LYMEClinica (1)

• 1 stadio Fase precoce con infezione
  localizzata
• (50 dei casi)
• Febbre, malessere, astenia, anoressia,
  artromialgie
• Cefalea (a volte lieve rigidità nucale)
• Eritema cronico migrante (lesione eritematosa
  anulare con progressiva espansione e vescicola o
  necrosi centrale)
• Linfoadenomegalie
• Epato-splenomegalia
• Risoluzione spontanea entro 2-3 settimane

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Malattia di Lyme Eritema cronico migrante
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Malattia di Lyme Eritema cronico migrante
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(No Transcript)
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MALATTIA DI LYMEClinica (2)

• 2 stadio Fase precoce con infezione
  disseminata
• (15-20 dei casi, dopo settimane-mesi)
• Meningite a liquor limpido, encefalite, mielite,
  polineuropatie sensitivo-motorie, paralisi dei
  nervi cranici (nervo faciale), poliradicoloneuriti
  
• Alterazioni ECG (blocco A-V), miocardite,
  pericardite
• Artralgie migranti simmetriche (grosse
  articolazioni)
• Mialgie
• Lesioni cutanee eritematose secondarie
• Epatite, irite, coroidite (rare),linfoadenomegali

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MALATTIA DI LYMEClinica (3)

• 3 stadio Fase tardiva
• (50-60 dei casi, dopo 6 settimane-2 anni)
• Artriti ricorrenti e ingravescenti
• Monoartrite cronica con erosioni ossee e
  cartilaginee (grosse articolazioni)
• Encefalomielite progressiva (disturbi del
  sensorio, disturbi di personalità, insonnia,
  atassia, paraparesi spastica, disfunzioni
  vescicali, paralisi nervi cranici)
• Polineuropatia assonale cronica
• Acrodermatite cronica atrofizzante (discromia
  rosso-bluastra con atrofia cutanea)

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MALATTIA DI LYME
Acrodermatite cronica atrofizzante
linfocitoma
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MALATTIA DI LYME
Differenze cliniche tra Nord America ed Eurasia
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MALATTIA DI LYMEDiagnosi

• Clinica (eritema cutaneo, artralgie-artriti,
  cefalea, paralisi del faciale, rigidità nucale)
• Esami di laboratorio (lieve anemia, aumento VES,
  transaminasi, LDH, IgM)
• Rx articolazioni, ECG
• Isolamento borrelie da biopsia cutanea, liquor,
  liquido sinoviale (esame colturale, PCR)
• Reazioni sierologiche (ricerca IgM e IgG tramite
  ELISA, IFI, Western blot)

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Malattia di Lyme Diagnosi con Western blot
Wb-IgM positivo se presenti almeno 2 delle
seguenti bande 24kDa (Osp C) 39kDa (BmpA) 41kDa
(Fla) Wb-IgG positivo se presenti almeno 5 delle
seguenti bande 18kDa 41kDa (Fla) 21kDa (Osp
C) 45kDa 28kDa 58kDa (nonGroEL) 30kDa 66kDa 39
kDa (BmpA) 93kDa
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MALATTIA DI LYMETerapia

• Forme senza interessamento SNC o cardiaco (blocco
  A-V di III grado)
• doxiciclina, amoxicillina o eritromicina per os
  per 14- 60 giorni
• Forme con interessamento SNC o cardiaco (blocco
  A-V di III grado)
• benzilpenicillina, ceftriaxone o cefotaxime per
  via e.v. per 30 giorni

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MALATTIA DI LYME
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MALATTIA DI LYME Algoritmo per diagnosi e
terapia fase precoce
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MALATTIA DI LYME Algoritmo per diagnosi e
terapia fase tardiva
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MALATTIA DI LYMEProfilassi generale

• Evitare soggiorni nelle regioni endemiche ad alto
  rischio (prati, boschi) nei mesi primaverili ed
  estivi
• Usare indumenti abbastanza spessi, con maniche e
  pantaloni lunghi e scarponi o stivali
• Usare repellenti su indumenti e cute
  (dietil-toluamide, permetrina)
• Controllare ogni giorno la superficie cutanea
  (ascelle, glutei, arti)
• Rimuovere le zecche con pinzette, afferrandole
  vicino alla superficie cutanea e con un movimento
  deciso
• Disinfettare la cute dopo la rimozione
• Profilassi antibiotica (?) doxiciclina,
  amoxicillina, ceftriaxone

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MALATTIA DI LYMERimozione della zecca
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MALATTIA DI LYMEVaccinazione

• Vaccino inattivato proteina OspA ricombinante
  (LYMErixTM)
• Età consigliata 15-70 anni
• 3 dosi per via i.m. 0 1 mese 12 mesi
• Consigliato in
• - residenti in aree endemiche ad alto rischio
• - viaggiatori con lunga permanenza in aree
  endemiche
• - lavoratori a rischio
• - persone con precedente storia di malattia di
  Lyme

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FEBBRE RICORRENTE
Infezione acuta causata da spirochete
appartenenti al genere Borrelia, trasmessa
alluomo dai pidocchi o dalle zecche e che si
manifesta con episodi febbrili intervallati nel
tempo da periodi di apiressia
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FEBBRE RICORRENTE

• 2 forme,
• con diverse modalità di trasmissione ed
  eziologia
• Da pidocchi Borrelia recurrentis, presente in
  Africa nordorientale
• Da zecche 14 specie di borrelie (tra cui
  Borrelia duttoni e Borrelia turicatae), presente
  in Africa, Asia, America Latina, bacino del
  Mediterraneo ed Europa centrale

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FEBBRE RICORRENTE Epidemiologia

• Trasmissione ad opera del pidocchio (Pediculus
  humanus corporis) schiacciato sulla cute o
  tramite morso della zecca (saliva contaminata)
• Endemica in Africa, America Latina, Asia, Europa
  centrale, bacino del Mediterraneo
• Generalmente sporadica (a volte piccole epidemie)
• Serbatoio naturale ratti, topi, scoiattoli,
  conigli, lepri
• Variazioni antigeniche borrelie evasione della
  risposta immunitaria e persistenza dellinfezione
  

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FEBBRE RICORRENTE Manifestazione clinica

• Periodo di incubazione 5-8 giorni
• Esordio improvviso
• Iperpiressia, brividi, cefalea intensa,
  artralgie, mialgie
• Talvolta diarrea, vomito, ittero, rash fugace
  eritematoso o maculo-papuloso al tronco
• Epato-splenomegalia, linfoadenomegalie
• Risoluzione febbre e sintomi dopo 3-6 giorni
• 3 o 4 nuovi episodi febbrili intervallati da
  periodi di apiressia di 5-10 giorni
• Convalescenza prolungata con astenia marcata

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FEBBRE RICORRENTE Prognosi e complicanze

• Prognosi abitualmente buona
• Complicanze più frequenti in pazienti anziani,
  defedati, immunocompromessi
• meningite, meningoencefalite a liquor limpido
• paralisi nervi cranici (nervo faciale)
• endocardite, miocardite
• iridociclite
• epatite acuta

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FEBBRE RICORRENTE Diagnosi e terapia

• Diagnosi
• Ricerca borrelie (esame microscopico e colturale)
  in strisci di sangue periferico, liquor, urina
• Esami sierologici (fissazione del complemento,
  immunofluoresecnza indiretta)
• Terapia
• Doxiciclina, tetracicline, eritromicina o
  cloramfenicolo per 4-5 giorni

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