Sin t

1
Tema 6 MENINGITIS BACTERIANAS
2
Figure 5.1. Diagram of the brain, its coverings
and spaces involved by CNS infections.
3
Caso 1-6mb - urgencias

• Varón de 38 años traído a urgencias por fiebre de
  39º y cefalea desde el día anterior. Sus
  familiares refieren que esta adormilado y le
  molesta la luz

Anamnesis
- Nauseas y un episodio de vómitos hace 2 horas.
No tos no molestias miccionales, no dolor
abdominal ni diarrea
- Antecedentes Personales Sinusitis hace 1 año,
Accidente de trafico con TCE con pérdida de
conciencia hace 7 meses. Tabaquismo 15
cigarrillos/ dia, alcohol los fines de semana
4
Caso 1-6mb - urgencias
Exploración
Fiebre, vomitos Somonlencia- obnubilación. Nuca
dolorosa a la flexión. No otra focalidad motoras
sensitiva, pares craneales Erupción
máculo-papular en piernas
5
Caso 1-6mb - urgencias
Pruebas complementarias Diagnostico
diferencial Urgencias

• Punción lumbar Estudio de LCR
• Citobioquímico, tinción GRAM, antigenos,
  cultivo
• Laboratorio hemograma, bioquimica, cultivos
  sangre orina
• TAC craneal
• Rx torax

Sala Resonancia magnética cerebral
6
Caso 1-6mb - urgencias

• Examen LCR
• Células 800 80 polinucleares,
• Proteinas 190 mg/dl,
• Glucorraquia 19
• Diplococos G negativos

Punción traumatica Leucos verd LCR leucos
actuales LCR- leucos sang x hematiesLCR
Hematies sang
TAC Encendido meningeo

Diagnostico Meningitis Bacteriana aguda
7
Caso 1-6mb -

• Tratamiento 14 dias
• Ceftriaxona 2gr c/12h
• Vancomicina 500 mg c /6
• Anticomicial 1 mes

Diagnóstico Cultivo LCR Neisseria
meningitides

• Evolución
• Crisis convulsiva aislada a las 2 horas parcial
  secundariamente generalizada

8
Meningitis agudas purulentas. Etiología

• Neumomoco ( S. pneumonieae) Adulto 50-70 G
• Origen infecciones agudas o crónicas en vías
  respiratorias neumonía, otitis fracturas de
  base de cráneo, fístulas durales.rinorrea LCR
• F. predisponentes
• alcoholismo, diabetes, esplenectomia e
  hipogamma-globulinemia
• Meningococo (N,. Meningitidis) Niños y jóvenes
  10-35 G -
• P. entrada nasofaringe
• F. predisponentes deficits en complemento
• . Suceptibilidad individual
• Bacilos entericos gram-negativos 1-10
• Enfermedades crónicas diabetes, alcoholismo,
  cirrosis
• Neurocirugía.
• Lysteria monocitógenes 5
• Inmuninodeficiencia (Inmunidad celular) HIV,
  trasplante de órganos, cancer, embarazo,
  enfermedades crónicas en ancianos.
  romboencefalitis
• Estafilococo (S epidermidis coagulasa negativos
  S aureus) 1-15
• Origen shunts ventriculoperitoneales,
  reservorios Ommaya, punción lumbar, tto
  intratecal quimioterapia Endocarditis

9
Meningitis agudas purulentas. Patogenia

• Vía hematógena (neumococo, meningococo) ?
  plexos coroideos ? LCR
• Contiguedad senos paranasales, óticos
  fístulas, fisuras, vasos etc.
• Inhoculación traumatismos

• Bacterias en espacio subaracnoideo ?
  mutiplicacion Antibioticos y reaccion inmune
  del huesped--- lisis de gérmenes ? liberación
  toxinas y producción de Citoquinas inflamatorias
  - Alteración de la BHE
• -
  Infiltracion de leucocitos
• -
  Alteraciones en la circulación cerebral
• -
  Muerte celular ON y otros toxicos neuronales

10
Meningitis agudas purulentas. Complicaciones

• Exudado inflamatorio ? Obstrucción de LCR ?
  Hidrocefalia
• Edema citotóxico, vasogenico ? Hipertensión
  endocraneal
• Inflamación de vasos ? vasculitis ? infarto
  cerebral

• Otras
• Crisis convulsivas
• Hipoacusia (laberintitis purulenta)
• Hiponatremia
• Insuficiencia cardiaca

11
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico

• Anamnésis
• Edad RN niño joven adulto anciano

• Otros síntomas acompañantes

• Enfermedades intercurrentes y estado inmunitario

• Infecciones parameningeas oido y senos
  paranasales

• Intervenciones neuroquirugicas y sistemas de
  derivacion de LCR

• Origen comunitario u hospitalario

• Nivel socioeconómico

Considerar la posibilidad diagnóstica
12
Meningitis agudas purulentas. Clínica

• Triada clásica fiebre, cefalea, rigidez de nuca
  y alteración variable del nivel de conciencia,
  con nauseas, vómitos y fotofobia
• Curso fulminante en horas o progresión en
• varios días
• Síntomas neurológicos asociados
• Convulsiones generalizadas o focales 20-30
• Déficit focales 10-20
• Papiledema
• Estupor y coma
• Rigidez de nuca Signo patognomónico
• (maniobras de Kerning, Bruzinski

Pueden faltar - Ancianos, -
Inmunodeprimidos - Shock
13
Meningitis agudas purulentas. Clínica

• Síntomas específicos del germen
• Meningococo Erupción maculopapular que se
  inicia en los miembros inferiores rash cutaneo,
  petequias y púrpura
• Síndrome de Waterhouse-Friederichsen
• septicemia fulminante (fiebre brusca, petequias y
  hemorragias cutáneo-mucosas)
• Insudiciencia suprarrenal y cardiovascular ,
  shock séptico, Coagulación intravascular
  diseminada

14
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico
diferencial

• Meningitis o encefalitis vírica
• Absceso cerebral y empiema subdural
• Tromboflebitis de senos durales
• Hemorragia subaracnoidea

15
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico
diferencial

• Trombosis venosa septica de las venas corticales
  o durales. Complicación de una infección en la
  piel de la cara senos paranasales oido medio o
  mastoides
• Seno sagital superior cefalea nauseas vomitos
  confusion y convulsiones rapido estupor y coma .
  Debilidad de extremidades inferiores babinki
  bilateral o hemiparesia
• Seno transverso sindrome de Gradenigo otitis
  media paralisis sexto par y dolor facial o
  retroocular
• Seno cavernoso fiebre cefalea frontal o
  retroorbitaria y diplopia (Ptosis proptosis
  quemosis, paralisis oculomotora dolor en
  trigémino
• Diagnostico ausencia flujo en RM angio o
  arteriografia

16
Sospecha meningitis aguda

• Estupor, o signos Hipertension endocranal
  - Crisis epilepticas recientes
• - Focalidad neurologica
• - Inmunodeprimido

Hemocultivos Orina
si
no
Antibiotico empirico

• Punción lumbar
• - Citobioquímico
• -Aglutinaciones
• -Serología
• Cultivo

Neuroimagen
48h evol desfavorable
PL control
Antibiotico empirico
17
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico

• Neuroimagen TC o RM
• Sangre Leucocitosis, cultivo 50, plaquetopenia
• LCR Punción lumbar
• Presión gt 180mm H2O
• Células 100 - 10.000, predominio
  polinucleares
• Hematíes Ausentes
• Glucosa lt 40 de glucemia simultanea
• Proteínas gt 50 mg / dL
• Gram en s 60-90 e 97
• Cultivo en 80 no tto
• Aglutinación Latex específica para algunos
  gérmenes
• PCR DNA bact Especificidad

18
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico

AG neumoccocico negativo
Gram Diploccoco meningoccoco
Gram Diploccoco neumococo
19
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico

• Neuroimagen TC o RM
• -Ventana de hueso infecciones parameningeas
• - Aire libre por rotura de la dura
• - Imágenes en anillo o cerebritis abseso
• - Encendido de las meninges
• - Exudados purulento basal
• - Complicaciones
• -hidrocefalia
• -edema con ventriculos pequeños
• -infarto
• -signos de trombosis venosas

20
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento

• a) Empírico
• Infección comunitaria 16-50 años
• Cefalosporina de 3 generación ceftriaxona 2gr
  c/12h cefotaxima 2 gr/ c/4-6h
• Vancomicina 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3
  dosis )
• gt50 años
• Añadir Ampicilina 2 grs c/4 horas (lysteria)
• Inmunocomprometidos (corticoides quimioterapia
  neoplasias..)
• Vancomicina 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2
  -3 dosis )
• Ampicilina 2 grs c/4 horas
• Cefepyme 2gr /c8h viv o meropenem 2gr c8h viv
  
• Inf hospitalaria o neurocirugía
• Vancomicina (lynezolid)
• Ceftazidima (por ceftriaxona) 2 gr c/8 horas
  (pseudomona)
• Ó
• cefepyme o meropenem,

21
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento

• b) Específico (ver gráfico)
• c) Tratamiento de apoyo (adyuvante)
• Dexametasona1 dosis abt (10 mgs /6 horas)
  durante 4 primeros días
• d) Quimioprofilaxis Contacto estrecho
• Meningococo Ciprofloxacino 500/12h ó rifampicina
  600mg/12h 2 dias embarazadas . Ceftriaxona
• Vacunas (meningoccoco AC, neumoccoco)

22
Meningitis agudas purulentas. Pronóstico

• Mortalidad
• H.Influenzae y N. Meningitidis 3-7
• L. Monocitogenes 15
• S. Pneumoniae 20
• Riesgo de muerte
• Disminución del nivel de conciencia al ingreso
• Aparición de convulsiones en las primeras 24
  horas
• Signos de hipertensión intracraneal
• Edad temprana (lactante) y tardía
• Complicaciones sistémicas graves shock,
  ventilación asistida

23
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento
24
Meningitis crónica clínica

• Prodromos de 4-8 semanas antes insidiosa con
  malestar general, anorexia, sudoración nocturna.
• Síndrome meníngeo cefalea, raquialgia, náuseas,
  vómitos...
• Afectación de pares craneales (¼) oculomotores,
  II, VII, VIII, , hemiparesia, confusión mental,
  crisis convulsivas, coma
• Alteración cognitiva, letargia, bradipsiquia.
• Otros Papiledema

• Radiculomielopatía Paraparesia o paraplegia
  progresiva
• Espondilitis radiculalgias
• Ileo paralítico vejiga neurógena
• S SIADH

25
Meningitis crónica
Factores de riesgo Edad, Alcoholismo,
HIV Malnutricion drogas Viajes, contacto con
animales Tratamientos prolongados con
esteroides Sindrome constitucional
Exploración Piel. Eritema migrans Síntomas
sistémicos riñón, pulmón, mulineuropatia Iritis
Ulceras bucogenitales Rx torax, LCR,
serologia
26
Etiologia Meningitis crónicas
Infecciosas No infecciosos
Mycobacterium tbc Hongos Neoplasico
Borrelia burgdorferi criptococo Neurosarcoidosis
Treponema palidum histoplasma Lupus Eritematoso Sist.
Leptospira blastomices Granulomatosis Wegener
rickettsias coccidiodes Behcet
Bacterias candida Sjogren
Brucella Parasitos Fabry
Francisella tularensis tenia Angeitis SNC
Actinomyces esquistosoma Vogt-koyanagi-Harada
Listeria toxoplasma Quimicas (farmacos, ruptura de quistes, HSA)
Nocardia coccidiodes Idiopaticas
Estafilococo aureus, epidermi
27
Meningitis crónicas líquido claro. TBC
La Infección del SNC por el bacilo G
Mycobacterium tuberculosis (MBT) puede adoptar
varias formas   Patogenia El MBT puede
alcanzar el SN por vía hematógena en la
tuberculosis primaria o, más frecuentemente, por
la reactivación de un foco extrapulmonar o
intracraneal.   El substrato patológico es una
inflamación granulomatosa de las meninges
basales. Secundariamente se puede producir
afectación de las paredes de los vasos con
oclusión secundaria (vasculitis), compromiso de
pares craneales y alteración de la dinámica de
LCR con hidrocefalia secundaria.
28
Meningitis crónicas líquido claro. TBC
Diagnóstico

• Examen de LCR
• Células 100-500 (linfocitos transitoriamente
  polimorfonuc, respuesta paradógica)
• Proteinas gt100 mg/dL
• Glucosa lt 40 mg/dL
• Examen microbiológico de LCR rentabilidad
  limitada
• frotis Z- N 10-40 cultivo 4-8 sem.BACTEC 7-10
  días
• ADA Sensibilidad alta (65-100) especificidad
  baja
• PCR Sistema de amplificación de RNA del bacilo
  mediante la técnica de reacción en cadena de la
  polimerasa (PCR)
• Sensibilidad 25-80 Especificidad
  gt90
• Mantoux, Rx Torax, VIH, fondo de ojo, jugo
  gastrico, orina

29
Meningitis crónicas líquido claro.

• Neuroimagen TAC RM no patognomonica
• Captación de contraste en meninges
• Dilatacion ventricular 50-80
• Infartos isquémicos 25-30
• Tuberculomas (únicos o múltiples) 10-20
• Abcesos

Confirmacion diagnostica cultivo tbc a los 10
dias
30
Meningitis crónicas líquido claro. TBC Pronóstico

• Mortalidad 20
• Morbilidad 30
• Aracnoiditis
• atrofia óptica
• panhipopituarismo
• hidrocefalia
• sordera
• paraparesia

31
Caso 2-6mc
Paso BHE Sí Sí Sí
Dosis máxima (mg/día) 300 600 1500
2000 2500 1000
Duración (meses) 6 12 6 12 2 2 2
Mecanismo de Acción Bactericida intra y
extracelular Bactericida intra y
extracelular Bactericida intra y
extracelular Bacteriostático Bacteriostático
extracelular
Efectos secundarios Hepatotoxicidad neuropatía
perif. Hepatotoxicidad, GI, rash,
fiebre Hepatotoxicidad, Hipersens cut, GI,
artralgia Neuritis óptica, artralgia Ototoxicida
d
Isoniacida Rifampicina Piracinamida Eta
mbutol Estreptomicina
Cuadro compatible con meningitis crónica sin
dagnóstico se debe inicar tto con anti TBC
3 farmacos / 4 si resistencias. Durante 12
meses
32
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro Hongos

• Secundarias a una infección extraneurológica
• Criptococosis
• Inmunodeprimidos ( 40-50)
• Puerta de entrada respiratoria
• Meningitis crónicas meningoencefalitis, abscesos
  o granulomas.
• Demostración en LCR glucosa normal o baja. tinta
  china (50) látex (90)
• RM cerebral foco parameningeo, parenquimatoso o
  hidrocefalia. Abscesos, criptococoma
• Tratamiento 4-6 semanas Anfotericina B 0,3-0,5
  mg/dia,5 fluocitosina. Formas liposomicas de
  Anfotericina B
• Ketoconazol, fluconazol, itraconazol

33
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Hongos
inmunodeprimidos

• Candiasis
• meningitis. VIH() encefalitis
• Aislar la candida en LCR o en otra localizacion
  corporal con pleocitosis en el LCR. cultivo
  80
• Mucormicosis
• Infección local nasal-paranasal
• Aspergilosis
• Abscesos únicos o múltiples. Aneurismas micóticos.

34
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis

• Clinica
• Precoces
• Asintomatica
• Meningitis aguda
• Meningovascular
• Tardia (pupilas Argill Robertson contracción
  no luz si acomodacion)
• Parenquimatosa
• Demencia PGP
• Tabes dorsal (ataxia sensitiva por afectacion
  cordones posteriores)

35
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis

• Diagnóstico
• LCR (cel gt5, ó prot ?, ó VDRL (40-50) y
  FTA
• Tratamiento
• Penicilina G 2-4 mill/4h 10-14 dias ó penicilina
  procaina 2,4 mill / dia con 500 mg probenecid
  oral. 10-14 dias 1/ seman durante 3 semanas
• Ceftriaxona 2 gr viv / dia durante 10-14 dias
• se debe realizar una PL tres meses despues del
  tto y cada 6 meses hasta que el LCR sea acelular
  y el VDRL negativo

36
Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme
37
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme
Borrelia burdogferi. Picadura de
garrapata Clínica 2 Etapa precoz 1-3 meses
después cardíacas y neurológicas ( 5-15) -
Meningitis - Multirradiculitis - Neuropatia
craneal predilección por el VII ( 50)
LCR de meningitis a líquido claro.
Serología 3 Etapa tardia meses o años tras
la picadura - Encefalopatía afectación sustancia
blanca, polirradiclulitis crónica y síndromes
meningoencéfalo-mielíticos. Forma más
sutil pérdida de memoria, falta de
concentración, irritabilidad, fatiga,
labilidad.... -Vasculitis
-Radiculomielitis Polineuropatía axonal
sensitiva o multineuiritis
38
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Lyme
Diagnóstico

• Imposibilidad de cultivo o visualización directa
  del germen
• ELISA (falsos positivos) y Western Blot
  positivos
• Síntesis intratecal de IgG especifica
• PCR en LCR () en 20-40 si neg no se excluye la
  enfermedad
• Tratamiento
• a) Fase precoz oral
• -Tetraciclinas doxiciclina 100 mg/12h durante
  10-21 dias
• -Amoxicilina (embarazadas y niños) cada 8h
  durante 10-21 dias
• -Cefuroxima 500 mg cada 12 h durante 10-21 dias
• b) Fase tardia o afectacion SNC uno de los
  siguientes
• - Ceftriaxona 2 gr/VIV dia ante 4 semanas
• - Cefotaxima 2g/8h durante 3 semanas

39
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Brucelosis

• Zoonosis. B Mellitensis ( cabras ovejas
  camellos), abortus ( vacuno) y suis (cerdos).
  Cocobacilo Gram (-) intracelular facultativo
• Vía de entrada digestiva. Otras cutánea,
  conjuntival, pulmonar profesionales
• Areas endémicas
• Clinica en cualquier momento de la enfermedad
• Síntomas generales fiebre, sudoración
  osteoarticular astenia, orquitis, organomegalias,
  mialgias...
• Neurologico 5 Meningitis, encefalitis,
  mielitis, absceso

• Diagnóstico Meningitis LCR claro. Dificil de
  cultivar, ELISA Rosa de Bengala en suero
• Tratamiento Doxicilina ( 100mg/ 12 h)
  Rifampicina ( 600 mg/ día) 45 dias ó
  Doxicilina (100mg/ 12 h) Estreptomicina (1 g/
  día)

40
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro
Sarcoidosis Meningitis aséptica, 15
infiltrados pulmonares sin adenopatías Wegener
Clínica de 1 año de evolución, c-ANCA, ,
complicaciones neurológicas granulomas y
vasculitis, mononeuritis múltiple Churg-Strauss
asma, hipereosinofilia, asociación a
panarteritis nodosa
41
Caso 2-6mc - urgencias

• Mujer de 48 años acude por cefalea persistente de
  características tensionales y cervicalgia de un
  mes de evolución tras traumatismo cervical
  secundario a caída casual en la bañera
• Plan diagnóstico Rx columna cervical, dorsal y
  lumbar y Rx cráneo
• Alta con diagnóstico de cervicodorsalgia aguda

Segunda admisión en Urgencias
Después de tres días de tratamiento y tras una
única toma de antibiótico ante el empeoramiento
de la clínica acude de nuevo a UMED
Quebrantamiento del estado general
42
Enfermedad actual
Caso 2-6mc - urgencias

• 1.Alteración progresiva del estado general con
  debilidad generalizada, postración, anorexia
• 2.Aumento de la intensidad de la cefalea
  asociando náuseas y vómitos
• 3. Disminución del nivel de conciencia con
  tendencia al sueño
• 4. Tos no productiva

Tª 39,2 PA 170/100 mmH Auscultación cardíaca
rítmica sin soplos Auscultación pulmonar
murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos
Exploración neurológica Meningismo,
bradipsquía, lenguaje poco fluente,
desorientación tiempo-espacio-persona, desviación
cefálica hacia la derecha, seguimiento ocular
sacádico, inatención derecha, déficit motor
derecho
43
Exploraciones complementarias
Caso 2-6mc - urgencias

• Analítica
• leucocitos 10200 (neutrófilos 8600)
• plaquetas 363000 PCR 78 glucemia 111
• 2. Gasometría arterial
• pH 7.437, PaCO2 34, HCO3 22, PaO2 75
• 3. ECG Ritmo sinusal a 100 latidos por minuto,
  sin alteraciones de la conducción ni de la
  repolarización

4. Hemocultivos negativos 5. Cultivo urinario
células inflamatorias y moderados hematíes.
Ausencia de flora microbiana.
44
Exploraciones complementarias
Caso 2-6mc - urgencias

• Punción lumbar
• Bioquímica
• Proteínas 183, Glucosa 7 ? glucemia 111 mg/dl
• Células 85 (60 MN/ml, 25 hematíes/ml)
• Microbiología
• Visión directa hematíes y leucocitos, ausencia
  de flora microbiana.
• Cultivo a las 72 h en medios aerobios negativo
• Serología Antígenos negativos

Ante la gravedad del cuadro ingresa UCI Se
inicia tratamiento con Ampicilina 2g/iv/4h
Ceftriaxona 2g/iv/12 h Vancomicina Dexametaso
na 10 mg/iv/6h y Manitol 125ml/iv/8h.
45
Evolución en UCI
Caso 2-6mc - urgencias

• 1.Clínica No se evidencia mejoría
• 2.Analítica Aumento de la leucocitosis con
  desviación izquierda, reactantes inflamación de
  fase aguda
• 3.Gráfica de constantes 72 horas pico febril en
  aumento

46
Resonancia Magnética
Caso 2-6mc -
47
Exploraciones complementarias
Caso 2-6mc - urgencias
7. Fondo de ojo discreto edema papilar
izquierdo 8. TAC craneal urgente
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Caso 2-6mc - evolución