SEMINARIO DE OSTEOARTROSIS

1
SEMINARIO DE OSTEOARTROSIS

• Ana Contreras Laserna
• Marta Blanco Fidalgo
• Simón López Soto
• Paloma Malillos

Alumnos
Tutor Antonio J. Carcas Sansuán
2
OSTEOARTROSIS

• La artrosis es la enfermedad articular con mayor
  prevalencia en la población adulta, con una
  incidencia que aumenta con la edad.
• La artrosis afecta a más del 50 de los sujetos
  mayores de 65 años.
• La artrosis de rodilla es la principal causa de
  discapacidad crónica en ancianos.

3
TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
DOLOR AGUDO
DOLOR CRÓNICO

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.
• PARACETAMOL.
• AINEs DOSIS BAJAS / COXIB.
• AINEs DOSIS PLENAS /COXIB.
• FÁRMACOS MODIFICADORES LENTOS DE SÍNTOMAS
• -Sulfato de glucosamina.
• -Condroitín sulfato.
• -Diacercina.
• -Ácido hialurónico.
• 6. OPIOIDES.
• 7. LAVADO ARTICULAR.

INFILTRACIONES DE ESTEROIDES
DOLOR SEVERO,
DISCAPACITANTE,
INTRATABLE Y/O
ALERACIÓN SEVERA
DE LA
ARTICULACIÓN
CIRUGÍA
4
OBJETIVOS

• 1) Todos los AINEs son igual de eficaces y
  seguros para el tratamiento de la artrosis?
• a) Eficacia de los AINEs en el tratamiento
  sintomático de la OA.
• b) Factores de riesgo asociados a la toxicidad
  por AINEs.
• 2) Los AINEs son más eficaces que el
  paracetamol u otros analgésicos simples para el
  tratamiento de la artrosis?
• 3) Los inhibidores selectivos de la COX-2 son más
  eficaces y seguros que los AINEs clásicos? El
  caso del rofecoxib.
• 4) Son eficaces los AINEs por vía tópica?

5
APARTADO 1

• Todos los AINEs son igual de eficaces y seguros
  para el tratamiento de la artrosis?
• Eficacia de los AINEs en el tratamiento
  sintomático de la osteoartrosis.
• Modelos de estudio según localización.

6
Meta-análisis

• Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A.
• Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory
  drugs for treating osteoarthritis of the knee.
• The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
• Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M.
• Analgesia and non-aspirin, non-steroidal
  anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the
  hip.
• The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

7
Osteoartrosis de la rodilla

• Meta-análisis.
• Criterios de selección todos los ensayos doble
  ciego y ensayos controlados randomizados.
• Sujetos de gt 16 años, con confirmación clínica o
  radiológica del diagnóstico de osteoartrosis de
  rodilla.
• Variables resultado empleadas
• Dolor al reposo.
• Dolor con el movimiento.
• Evaluaciones globales del paciente y médico.

8
Resultado

• Evaluación global del paciente En 2 ensayos se
  encuentra diferencia estadísticamente
  significativa entre 2 tratamientos, pero en ambos
  se compara el etodolaco en dosis superiores.
• En el dolor 2 ensayos detectaron una diferencia
  estadísticamente significativa a favor del
  etodolaco pero las dosis fueron otra vez mayores.

9

• El meta-análisis muestra que no existen
  diferencias significativas entre el etodolaco y
  el diclofenaco o naproxeno.
• En la comparación etodolaco vs piroxicam existe
  diferencia a favor del etodolaco pero las dosis
  del piroxicam fueron menores.

10
Osteoartrosis de la cadera

• Meta-análisis.
• Criterios de selección
• Estudios comparativos de placebo con
  analgésicos o AINEs. Ensayos ciego y doble ciego.
• Pacientes de gt18 años con OA de cadera.
• Variables resultado empleadas
• Las variables eran semi-cuantitativas y con
  errores.
• Método cuantitativo empleado
• Grado reducción dolor 1º AINE respecto placebo
• ------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  ---------
• Grado reducción Dolor 2º AINE respecto placebo

11
Resultados

• Se toman 43 ensayos controlados randomizados.
• La media de pacientes es de 95 y la media en la
  duración de 5,5 semanas.
• 29 comparaciones son entre 2 AINEs y 14 entre 1
  AINE vs placebo.

12

• Se comparan con placebo etodolaco, tenoxicam,
  ketoprofeno y diacerhein. Se demuestra que la
  eficacia fue mejor con una significativa
  disminución del dolor.
• No existieron diferencias significativas cuando
  se compararon 2 AINEs. Sólo que dosis bajas de
  ibuprofeno y de naproxeno fueron menos eficaces
  que otros AINEs.
• La indometacina fue más efectiva en 5 de sus 7
  comparaciones con otros AINEs.

13
(No Transcript)
14
Comparación de la eficacia de los AINEs. Cochrane

• Todos los AINEs serían igual de eficaces

15
Factores de riesgo asociado ala toxicidad por
AINES

• Hernandez-Diaz S, Rodriguez LA. Association
  between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and
  upper gastrointestinal tract bleeding/perforation
  an overview of epidemiologic studies published
  in the 1990s.Arch Intern Med. 2000 Jul
  24160(14)2093-9. Review.

16
Método y objetivo

• Meta-análisis 18 estudios de cohortes y
  casos-controles sobre asociación entre
  tratamiento con AINES y trastornos
  gastrointestinales graves

gtDeterminar factores que modifican riesgo
Tasa de incidencia HDA3.77/100000 hab media de
edad de casos72.3 HDA en tratados con
AINESgt2000-2500 muertes/año
17
Resultados I
Nº de estudios RR (95 IC)
Historia de úlcera No Si Complicada 6 6 3 Referencia 5.9 (5.2 6.7) 15.4 (12.6 18.9)
Edad 25 49 50 59 60 69 70 80 gt 80 5 3 4 3 2 Referencia 1.8 (1.5 2.1) 2.4 (2.2 2.7) 4.5 (4.0 4.9) 9.2 (7.6 11.1)
Sexo Mujer Hombre 5 5 Referencia 2.1 (1.9 - 2.3)
18
Resultados II
Nº de estudios RR (95 IC)
Uso de AINES Actual Reciente Pasado 6 6 6 4.2 (3.9 4.6) 2.2 (2.0 2.5) 1.2 (1.1 -1.4)
Duración de Tratamiento 1 30 31- 90 91 180 181 - 365 6 6 3 3 5.7 (4.9 6.6) 3.7 (3.2 4.2) 4.1 (3.5 4.7) 5.1 (3.9 6.5)
Dosis Baja Media Alta 6 3 6 3.0 (2.6 3.4) 4.1 (3.6 4.5) 6.9 (5.8 8.1)
19
Comparación de la seguridad de los
AINEsHemorragia digestiva o perforación

• Meta-análisis de 12 estudios epidemiológicos
  (Henry et al. BMJ 1996 312 1563-1566)
• riesgo (IC 95) de complicaciones digestivas
  respecto a ibuprofeno
• ibuprofeno 1.0
• fenoprofeno 1.6 (1.0-2.5)
• aspirina 1.6 (1.3-2.0)
• diclofenac 1.8 (1.4-2.3)
• sulindac 2.1 (1.6-2.7)
• diflunisal 2.2 (1.2-4.1)
• naproxeno 2.2 (1.7-2.9)
• indometacina 2.4 (1.9-3.1)
• tolmetin 3.0 (1.8-4.9)
• piroxicam 3.8 (2.7-5.2)
• ketoprofeno 4.2 (2.7-6.4)
• azapropazona 9.2 (2.0-21.0)

20
Conclusiones

• El riesgo de trastorno gastrointestinal depende
  de la dosis.
• Aumentan el riesgo
• Edad
• Antecedentes de úlcera o complicación
• Sexo doble de riesgo en hombres
• Uso de otros AINES,corticoides,tabaco.

21
APARTADO 2

• Los AINES son más eficaces que el paracetamol u
  otros analgésicos simples para el tratamiento de
  la artrosis?

• Williams, et. al Comparison of naproxen and
• acetaminophen in a two-years study of
• treatment of osteoarthritis of the knee.
• American College of Rheumatology.
• 1993 Sep 9 1196-1206

22
Métodos y objetivo

• Estudio prospectivo doble ciego randomizado de 2
  años con 178 pacientes con osteoartrosis de
  rodilla.
• Comparar la eficacia del naproxeno y el
  paracetamol en el tratamiento de la OA de rodilla.

23
Comparación de naproxeno con paracetamol.
Williams et al. Arthr Rheum 1993 26 1196-1206.
Doble-ciego, 178 pacientes, artrosis de rodilla,
2 años de tto.
La eficacia de los dos tratamientos es similar.
Paracetamolmás abandonos por falta de
eficacia. Naproxenomas abandonos por efectos
secundarios
24

• Bradley et.al. Comparison of antiinflamatory dose
  of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen and
  acetaminophen in the treatment of patients with
  of osteoarthritis of the knee. New England
  Journal of Medicine. 1991 325 87 -91

• Estudio randomizado doble ciego con
• 184 pacientes con OA de rodilla
• 3 grupos
• Ibuprofeno 2400 mg/d
• Ibuprofeno 1200 mg/d
• Paracetamol 4000 mg/d

25
Conclusión

• No hay diferencias significativas entre los tres
  grupos salvo el dolor en reposo que mejora en los
  grupos con ibuprofeno.

26
APARTADO 3

• Los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa
  2 (celecoxib y rofecoxib) son más eficaces y
  seguros que los AINES clásicos?

27
Celecoxib vs Paracetamol

• Pincus T, Koch G, Lei H, Mangal B, Sokka T,
  Moskowitz R, Wolfe F, Gibofsky A, Simon L,
  Zlotnick S, Fort JG. Patient Preference for
  Placebo, Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib
  Efficacy Studies (PACES) two randomised, double
  blind, placebo controlled, crossover clinical
  trials in patients with knee or hip
  osteoarthritis.Ann Rheum Dis. 2004
  Aug63(8)931-9.

• Mayor eficacia de celecoxib vs paracetamol vs
  placebo con tolerancia y efectos secundarios
  similares
• 53 prefería celecoxib
• 24 prefería acetaminophen

28
Celecoxib vs AINES

• Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD. Efficacy,
  tolerability, and upper gastrointestinal safety
  of celecoxib for treatment of osteoarthritis and
  rheumatoid arthritis systematic review of
  randomised controlled trials.BMJ. 2002 Sep
  21325(7365)619. Review.

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Seguridad GIDiseño del estudio

• Mismas dosis que para evaluar la tolerabilidad.
• Variables
• Úlcera endoscópica (12 semanas)
• Úlcera sintomática
• Perforación
• Sangrado
• Obstrucción

24 semanas
34
Úlcera endoscópica
NNT 6
35
NNT 435
NNT 208
Efectos GI graves
36
Subgrupo con aspirina 325mg/d

• Beneficio mayor en grupo sin profilaxis con
  aspirina p 0,18 o p 0,44 según estudios

NNT 5,5
NNT 7
Úlcera detectada por endoscopia. Los Pacientes
están asintomáticos
37
Seguridad Cardiovascularejemplo del Rofecoxib

• Estudio VIGOR ? nº de IAM en el grupo de
  rofecoxib 50mg frente al grupo con naproxeno RR
  2.2 (1.6-3.2)
• Estudio APPROVe 25 episodios trombóticos graves
  en el grupo placebo, frente a 45 en el grupo de
  rofecoxib (3 mas cada 400 pacientes-año)
• Circulation 2004 riesgo ? de IAM con rofecoxib
  sobre todo a mas de 25 mg en los primeros 90 días.

38

• Análisis de 4 ensayos clínicos (JAMA
  2001286954-9)

39
Seguridad Cardiovascularejemplo del Rofecoxib

• 30 de septiembre del 2004 el MSC comunica la
  retirada de rofecoxib del mercado.

40
Son estudios fiables?

• Sesgos en el diseño
• RR en vez de NNT
• No separación según riesgo
• Cambios en las variables intra-estudio
• Fallos/contradicciones en la publicación de los
  resultados del ensayo en la revista FDA
• Datos incompletos de efectos adversos
• 30 40 mas caros que AINE omeprazol

41
Celecoxib vs diclofenaco omeprazol

• Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in
  reducing the risk od recurrent ulcer bleeding in
  patients with arthritis. Chan et al. NEJM 2002
  347 2104-9

42
Son eficaces los AINES tópicos en el tratamiento
de la Osteoartrosis?
APARTADO 4

• RA Moore et al.Quantitative systematic review of
  topically non-steroidal anti-inflammatory
  drugs.BMJ 1998316333-338
• Lin J,Zhang W,Jones A,Doherty M. Efficacy of
  topical non-steroidal anti-inflamatory drugs in
  the treatment of osteoarthritis meta-analysis of
  randomised controlled trials. BMJ 2004329324-6

43
Meta-análisis (Moore et al. BMJ 1998 316
333-338)

• 13 ensayos controlados con placebo.
• Pacientes con dolor crónico incluido el debido a
  OA.
• 547 pacs tratados con AINEs tópicos.550 con
  placebo.
• Medida de efecto reducción dolor a las 2 sem.
• respuesta placebo 30, AINEs 65

44
Resultados

• Eficacia AINEs tópicos fueron mejores que el
  placebo.
• NNT a las 2 sem 3
• Seguridad Hubo pocos ef.edversos locales o
  sistémicos, y no hubo diferencias entre los AINEs
  tópicos y el placebo.
• Baja calidad metodológica y pequeño tamaño
  muestral.

45
Meta-análisis BMJ2004329324-6

• Objetivo Valorar la eficacia de los AINEs
  tópicos en el tto. de la Osteoartrosis.
• 13 ensayos controlados comparando AINEs tópicos
  con placebo o con AINEs orales en OA.
• Medida de efecto
• Reducción del Dolor
• Mejora de Rigidez y función

46
Resultados AINEs tópicos vs Placebo

• EFICACIA
• Reducción del dolor
• AINEs tópicos fueron superiores a placebo en
  las primeras 2 sem de tto, pero no en las 2
  siguientes.

47
(No Transcript)
48
Eficacia AINEs tópicos vs Placebo

• Mejora de la función y rigidez
• AINEs tópicos fueron superiores a placebo en las
  2 primeras semanas, pero no en la 3ª y 4ª sem.

49
Eficacia AINEs tópicos vs Orales
AINEs tópicos fueron menos eficaces que AINEs
orales numéricamente en cualquier semana y
estadísticamente en la 1ª.
50
Respuesta clínica

• El de respuesta clínica fue estadísticamente
  significativo en la 1ªsem, pero no en la 4ª.
• No se encontró diferencia entre los AINEs tópicos
  y orales.

51
Efectos Adversos AINEs tópicos vs Placebo

• AINEs tópicos no tuvieron más efectos adversos
  que placebo.

52
Efectos Adversos AINEs tópicos vs Orales

• AINEs tópicos produjeron menos ef. adversos,
  menos abandonos y menos ef.gastrointestinales,
  que los que tomaron AINEs orales. Pero tuvieron
  más ef. adversos locales rash, prurito,
  quemaduras.

53
Análisis de sensibilidad

54
AINEs tópicos
Funnel plot posible sesgo de
publicación Asimetría p0.04
55
Conclusiones

• Los AINEs tópicos son más eficaces que placebo en
  reducir el dolor y mejorar la función durante 2
  sems. pero estos efectos se pierden pasadas 4
  sem.
• Existe poca evidencia para apoyar el uso
  prolongado de AINEs tópicos en el tratamiento de
  la OA, y las recomendaciones actuales deberían
  ser revisadas.
• La utilidad de los AINEs tópicos no está clara
  porque no existen Ensayos clínicos adecuados que
  los comparen con placebo o AINEs orales.
• Se requieren estudios bien diseñados y de mayor
  duración.

56
Bibliografía

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