Il disturbo schizofreniforme nell’ICD-10 e nel DSM IV-TR

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Il disturbo schizofreniforme nellICD-10 e nel
DSM IV-TR

• Alessandro Rossi
• Università de LAquila

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Criteri diagnostici per il Disturbo
Schizofreniforme 295.40
A. Risultano soddisfatti i criteri A, D, ed E
della Schizofrenia B. Un episodio del disturbo
(inclusa la fase prodromica, attiva e residua)
dura almeno un mese ma meno di sei mesi. (Quando
la diagnosi deve essere fatta senza attendere il
recupero, dovrebbe essere qualificata come'
'Provvisoria" .) Specificare se Senza Segni
Prognostici Favorevoli Con Segni Prognostici
Favorevoli come evidenziato da due (o più) delle
seguenti condizioni 1) insorgenza di sintomi
psicotici rilevanti entro 4 settimane dalla prima
modificazione apprezzabile del comportamento o
del funzionamento usuali 2) confusione o
perplessità al culmine dell' episodio
psicotico 3) buon funzionamento sociale e
occupazionale premorboso 4) assenza di
ottundimento o appiattimento dell' affettività
DSM IV-TR, 2001
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Epidemiologia del Disturbo Schizofreniforme
Dal punto di vista epidemiologico è stato stimato
che la prevalenza del disturbo schizofreniforme è
fino a 5 volte inferiore a quello della
schizofrenia, con variazioni anche sostanziali
tra le varie aree geografiche e tra i diversi
contesti socioculturali. Lincidenza appare più
elevata nei paesi industrializzati che non in
quelli in via di sviluppo, in particolar modo per
ciò che riguarda la variante a buona prognosi.
DSM IV-TR, 2001
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Diagnosi differenziale
Dal momento che i criteri diagnostici per
Schizofrenia e Disturbo Schizofreniforme
differiscono principalmente per i termini di
durata della malattia, la trattazione della
diagnosi differenziale della Schizofrenia si
applica anche al Disturbo Schizofreniforme. Il
Disturbo schizofreniforme differisce dal Disturbo
Psicotico Breve che ha durata inferiore ad un
mese.
DSM IV-TR, 2001
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Il Disturbo Schizofreniforme generalità
Nonostante la sua validità sia stata più volte
messa in discussione, linserimento della
diagnosi di disturbo schizofreniforme nei moderni
sistemi di classificazione delle malattie mentali
è fondato sulla necessità di considerare, a scopi
diagnostici, per la diagnosi psichiatrica, non
solo i sintomi di stato (approccio trasversale)
ma anche, e soprattutto, il decorso, la risposta
al trattamento e la familiarità (approccio
longitudinale o neokraepeliniano)
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Il Disturbo Schizofreniforme
Lapproccio longitudinale limita il rischio di un
erroneo inquadramento nella schizofrenia e
infatti, solo ai 2/3 di coloro che ricevono la
diagnosi di disturbo schizofreniforme sarà
successivamente attribuita la diagnosi di
schizofrenia. Da qui la necessità inoltre di
specificare se ci sono caratteristiche cliniche
che predicano una prognosi favorevole.
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Relazione con i criteri diagnostici per la
ricerca dellICD-10
Dal momento che i criteri diagnostici per la
ricerca dell'ICD-10 permettono una diagnosi di
Schizofrenia se i sintomi sono presenti soltanto
per un mese, la maggior parte dei casi di
Disturbo Schizofreniforme del DSM-IV sono
diagnosticati come Schizofrenia nell'ICD-10 (ICD
10 criteri allargati).
ICD 10 Schizofrenia
DSM IV Dist. Schizofreniforme
DSM IV-TR, 2001
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F23 Sindromi psicotiche acute e transitorie
(ATPD) G1. Vi è un esordio acuto di deliri,
allucinazioni,eloquio incomprensibile o
incoerente, o qualsiasi combinazione degli
aspetti suddetti. L'intervallo di tempo tra la
prima comparsa dei sintomi psicotici e l'evidenza
della sindrome pienamente sviluppata, non deve
superare le due settimane. G2. Se sono presenti
transitoriamente perplessità, falsi
riconoscimenti o compromissione dell'attenzione e
della concentrazione, essi non soddisfano i
criteri per l'obnubilamento di coscienza da cause
organiche come specificato nel criterio A di
F05. G3. La sindrome non soddisfa i criteri
sintomatologici per l'episodio maniacale (F30.-),
l'episodio depressivo (F32.-), o la sindrome
depressiva ricorrente
ICD 10, 1995
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G4. Non è presente un'evidenza di uso recente di
sostanze psicoattive sufficiente per soddisfare i
criteri per l'intossicazione (F1x.O), l'uso
dannoso (F1x.1) , la dipendenza (F1x.2) o gli
stati di astinenza (F1x.3 e F1x.4). L'uso
continuativo moderato e di entità costante di
alcool o droghe in quantità e con frequenza alle
quali il soggetto è abituato non esclude
necessariamente l'uso della categoria F23. La
decisione relativa deve essere presa sulla base
del giudizio clinico e delle esigenze del
progetto di ricerca in questione. G5. Criteri di
esclusione più comunemente usati. Assenza di una
malattia cerebrale organica (F00-F09) o di gravi
disturbi metabolici con conseguenze sul sistema
nervoso centrale (non è qui incluso il
puerperio). Una quinta cifra deve essere usata
per specificare se l'esordio acuto della sindrome
è associato ad uno stress acuto (intervenuto
entro le due settimane precedentila comparsa dei
primi sintomi psicotici). F23.xO Senza stress
acuto associato F23.x1 Con stress acuto
associato Ai fini della ricerca si raccomanda di
specificare se l'esordio della sindrome (passaggio
da uno stato non psicotico ad uno chiaramente
psicotico) è stato brusco (entro 48 ore) o acuto
(in più di 48 ore ma meno di due settimane).
ICD 10, 1995
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F23.0 Sindrome psicotica acuta polimorfa senza
sintomi schizofrenici A. Debbono essere
soddisfatti i criteri generali per le sindromi
psicotiche acute e transitorie (F23). B. l
sintomi cambiano rapidamente sia per tipo che per
intensità da giorno a giorno o nel corso della
stessa giornata. C. Allucinazioni o deliri di
qualsiasi tipo compaiono, per almeno alcune
ore, in qualsiasi momento dall'esordio della
sindrome. D. Sono presenti simultaneamente
sintomi di almeno due delle seguenti
categorie (1) tumulto emozionale caratterizzato
da intense sensazioni di felicità o estasi o da
ansia opprimente o da marcata irritabilità (2)
perplessità o falsi riconoscimenti di persone o
luoghi (3) motilità aumentata o diminuita in
misura accentuata. E. Se è presente uno dei
sintomi descritti per la schizofrenia (F20.0
-F20.3), criteri G (1) e (2) deve esserlo solo
per una minima parte del tempo (cioè, il criterio
B di F23.1 non è soddisfatto). F. La durata
totale della sindrome non supera i tre mesi.
ICD 10, 1995
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F23.1 Sindrome psicotica acuta polimorfa con
sintomi schizofrenici (ATPD) A. Debbono essere
soddisfatti i criteri A. B, C, e D per una
sindrome psicotica acuta polimorfa(F23.0). B.
Alcuni dei sintomi descritti per la schizofrenia
(F 20.0 F 20.3) debbono essere stati presenti
per la maggior parte del tempo dall'esordio della
sindrome,ma non necessariamente in maniera da
soddisfare completamente i criteri suddetti. Più
esattamente si richiede almeno uno dei sintomi
elencati da G 1(1) a G 1(2) c. C. I sintomi
schizofrenici elencati nel criterio B non debbono
persistere per più di un mese.
ICD 10, 1995
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F 23.2 Sindrome psicotica acuta
schizofreno-simile A. Debbono essere soddisfatti
i criteri generali per le sindromi psicotiche
acute e transitorie (F23). B. Sono soddisfatti i
criteri per la schizofrenia (F20.0),con
l'eccezione del criterio della durata C. La
sindrome non soddisfa i criteri D,C e D per la
sindrome psicotica acuta polimorfa (F23.0). D.
La durata totale della sindrome non supera un
mese.
F23.3 Altre sindromi psicotiche acute
prevalentemente deliranti A. Debbono essere
soddisfatti i criteri generali per le sindromi
psicotiche acute e transitorie (F23). B. Sono
presenti deliri e/o allucinazioni relativamente
stabili, ma essi non soddisfano i criteri
sintomatologici per la schizofrenia
(F20.0-F20.3). C. La sindrome non soddisfa i
criteri per la sindrome psicotica acuta
polimorfa D. La durata totale della sindrome non
supera i tre mesi.
ICD 10, 1995
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F23.8 Altre sindromi psicotiche acute e
transitorie Debbono essere codificate qui tutte
le altre sindromi psicotiche acute che non sono
classificabili nelle altre categorie di F23 (ad
esempio, gli stati psicotici acuti in cui chiari
deliri o allucinazioni persistono soltanto per
una piccola parte del tempo). Debbono essere
anche qui codificati gli stati di eccitamento
indifferenziato se non è disponibile
un'informazione più dettagliata sullo stato
mentale del paziente, purché non vi sia evidenza
di una causa organica.
F23.9 Sindrome psicotica acuta e transitoria non
specificata
ICD 10, 1995
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Considerazioni sulle classificazioni.
L'introduzione di una classificazione
diagnostica, non eziologica, basata sui criteri
dell'ICD- 1O e nel DSM-III/IV, ha rappresentato
un notevole vantaggio nella ricerca psichiatrica
e nella psichiatria clinica. Ciò vale in
particolare per la sindrome schizofrenica, che
era stata precedentemente diagnosticata in modi
diversi, nei diversi paesi, anche nel contesto
dell'lCD-8 e dell'lCD-9. L'approccio
diagnostico, basato su criteri definiti
operativamente, garantisce un'elevata
affidabilità della diagnosi di schizofrenia, di
disturbo schizoaffettivo e di disturbo
schizofreniforme nel DSM-IV e delle diagnosi
corrispondenti dell'lCD-1O.
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Considerazioni sulle classificazioni.
L'affidabilità, tuttavia, non garantisce la
validità, ma è lo stesso un prerequisito
indispensabile per ottenere una diagnosi di
validità ed utilità clinica. Come può essere di
aiuto avere una definizione di schizofrenia di
alta validità, se altri psichiatri non sono
capaci di riprodurre la diagnosi per la mancanza
di criteri espliciti, che potrebbero essere resi
operativi? Ad esempio come fenomeni nucleari per
la diagnosi di schizofrenia sono stati proposti
l autismo ma hanno resistito fino ad ora al
tentativo di essere resi operativi nella loro
definizione di criteri diagnostici, probabilmente
per l'intrinseca componente soggettiva da parte
dell' osservatore, con una scarsa riproducibilità
tra osservatori.
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Schizophrenia and related disorders experience
with current diagnostic systems.
Schizophrenia and related disorders include a
variety of psychotic disorders in the major
classification systems, ICD-10 and DSM-IV, with
only partial concordance between the two systems.
They both rely on demonstrated reliability, but
which disorders are the most valid still has to
be determined. Particularly for the ICD-10
disorders, only few studies examining external
validity have appeared. Disorders of uncertain
validity include 'schizo-affective disorders'
which in ICD-10 contain the DSM-IV psychotic mood
disorders with first-rank symptoms or bizarre
delusions ICD-10 'schizotypal disorder' which in
DSM-IV is a personality disorder the ICD-10
'acute and transient psychotic disorders' and the
DSM-IV 'brief psychotic disorder'. Concerning
diagnostic criteria, the reliability and validity
of Schneiderian first-rank symptoms, 'bizarre'
delusions and the Bleulerian 'negative' symptoms
have been questioned. Validity studies in these
areas are needed before it will be possible to
provide major reconstructions for future
diagnostic systems.
Bertelsen A., Psychopathology, 2002
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Kurt Schneiders First-Rank Symptoms for
Schizophrenia

• 1. Hallucinated voices speaking the patients
  thoughts aloud.
• 2. Hallucinated voices talking or arguing among
  themselves about the patient.
• 3. Hallucinated voices describing the patients
  activity as it takes place.
• 4. Delusional percepts a two-stage phenomenon
  consisting of a normal perception followed by a
  delusional interpretation of it as having a
  special and highly personalized significance.
• 5. Somatic passivity - the patient believes he
  is the passive recipient of bodily sensations
  imposed from the outside.
• 6. Thought insertion - the patient believes
  thoughts are put into his mind by an external
  force.
• 7. Thought withdrawal - the patient believes his
  thoughts are being removed from his mind by an
  outside force.
• 8. Thought broadcast - the patient believes his
  thoughts are somehow transmitted to others.
• 9. The patient believes his affect is controlled
  by an outside force.
• 10.The patient believes his impulses and/or motor
  activities are controlled by an outside force.

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Le psicosi acute e la schizofrenia
Schizofrenia ICD 10 Durata gt 1 mese
ATPD ICD 10 Durata lt 3 mesi
Disturbo Schizofreniforme DSM IV R Durata lt 6
mesi
Schizofrenia DSM IV R Durata gt 6 mesi
19
(No Transcript)
20
Another focus of interest in the opposition
against dichotomous thoughts is what we today
call acute and transient psychotic disorders in
the language of ICD-10 (World Health
Organization, 1992), or brief psychoses in the
language of DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994). There is, in fact, a
remarkable similarity between these (Marneros
Pillmann, 2004). The German concept of cycloid
psychoses, the French concept of bouffée
délirante, the Scandinavian concept of reactive
or psychogenic psychoses, the Japanese concept of
atypical psychoses, the German-Swiss concept of
emotional psychoses and the American concept of
good-prognosis schizophrenia/remitting
schizophrenia have all influenced the World
Health Organization (WHO) category of acute and
transient psychotic disorders.
Marneros A, British Journal of Psychiatry, 2006
21
The Acute and transient psychotic disorders
are they a type of schizophrenia?

• These disorders do not constitute a type of
  schizophrenia. At least between their core group
  - the polymorphic psychotic disorders - and
  schizophrenia there are some significant
  differences, namely in
• gender distribution
• age at onset
• premorbid level of functioning and premorbid
  social interactions
• onset, development, duration and phenomenology,
  as well as structure of symptomatology
• level of post-episodic functioning and outcome in
  general
• stability of level of functioning over years.

Marneros, 2006
22
The Acute and transient psychotic disorders
what is their significance in Psychiatry?
From the clinical point of view the majority of
people with acute and transient psychotic
disorders occupy a special position different
from that of people with schizophrenia or
schizoaffective or affective disorders. They
have an educational and occupational status and
level of functioning not significantly different
from those of the mentally healthy population.
They also have an average level of social
interaction and activities, as well as the same
frequency of stable heterosexual partnerships as
mentally healthy people. In spite of the
recurrence of their illness and the possibility
of exclusion from the labour market at times of
high unemployment, they do not usually lose their
autarchy. Their illnesses have symptoms, course
and outcome which distinguish them from other
psychotic disorders.
Marneros, 2006
23
The Acute and transient psychotic disorders
what is their significance in Psychiatry?
Patients can also develop affective,
schizoaffective and schizophrenic episodes during
the long-term course of acute and transient
psychotic disorders, perhaps providing a strong
argument in favour of a psychotic continuum or a
set of bridges to classical mental disorders such
as schizophrenia and melancholic depression. An
exotic group of mental disorders such as acute
and transient psychotic disorders should be
separately defined in the hope that the Delphic
oracle of their nature - and that of all other
psychotic disorders - will one day be solved.
Perhaps Emil Kraepelin had such cases in mind
when arguing against the Kraepelinian dichotomy.
Marneros, 2006
24
Le schizofrenie e la scuola di Wernicke-Kleist-Leo
nhard

• Schizofrenie sistematiche
• Schizofrenie non-sistematiche
• Psicosi cicloidi

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Psicosi cicloidi
Con il termine psicosi cicloide è stata
descritta da Leonard negli anni Sessanta una
condizione psicopatologica caratterizzata da
sintomi psicotici non ascrivibile né a quadri
schizofrenici né a quadri affettivi. Tale
categoria diagnostica non compare nel DSM-IV TR
mentre si fa riferimento a essa nell 'ICD-1O tra
le "sindromi psicotiche acute e transitorie
(ATPD). In generale le psicosi clicloidi sono
caratterizzate da un notevole polimorfismo
sintomatologico con disturbi del pensiero, del
comportamento, alterazioni e oscillazioni del
tono dell'umore e, talora, confusione mentale. I
sintomi hanno un andamento fasico e ricorrente.
Il disturbo è più frequente nel sesso
femminile. Dal punto di vista della
classificazione nosografica e della risposta al
trattamento (anticonvulsivanti, terapia
elettroconvulsivante), queste sindromi sono
pressoché indistinguibili dagli episodi
dell'umore (maniacali o misti) con manifestazioni
psicotiche.
26
The 3 cycloid axial syndromes

• Paranoid-hallucinatory anxiety syndrome
• Paranoid-hallucinatory happiness syndrome
• Excited thematic confusion syndrome
• Inhibited thematic confusion syndrome
• Simple hyperkinetic syndrome
• Simple akinetic syndrome

Sigmund and Mundt, 1999
27
The concordance of ICD-10 acute and transient
psychosis and DSM-IV brief psychotic disorder
DSM-IV BPD is a psychotic disorder with broad
concordance with ATPD as defined by ICD-10.
However, the DSM-IV time criteria for BPD may be
too narrow. The group of acute psychotic
disorders with good prognosis extends beyond the
border of BPD and includes a subgroup of DSM-IV
schizophreniform disorder
Pillmann F et al. Psychol Med, 2002
28
(No Transcript)
29

• In the last edition of the International
  Classification of Diseases, ICD-10 , the World
  Health Organization created the category F23
  named acute and transient psychotic disorders
  (ATPD).
• This was the consequence of WHO investigations
  showing that there are psychotic disorders having
  phenomenological similarities with schizophrenia
  but differing in several other aspects like
  duration of symptoms, short and long-term
  prognosis or premorbid sociobiographical
  features.
• International Pilot Study on Schizophrenia,
  IPSS ,
• The Determinants of Outcome of Severe Mental
  Disorders Study, DOSMD,
• The Cross-Cultural Study of Acute
  Psychoses,SCAAPS ,
• The ICD-10 Field Study .

30
In the new category ATPD psychopathological
syndromes have been submitted that had been
described many decades before the above mentioned
international studies were carried out. The
most important concepts involved in the new
category were the cycloid disorders in Germany,
bouffée délirante in France, atypical
psychoses in Japan, reactive and psychogenic
psychoses in Scandinavia as well as the
remitting schizophrenia and the good prognosis
schizophrenia in Northern America . It also
possible that the ATPD category involves
phenomenological syndromes identical with
schizophrenia differing only in regard to two
essential defining criteria, namely the acuteness
of onset and the short duration of symptomatology.
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Is the psychopathology of acute and transient
psychotic disorder different from schizophrenic
and schizoaffective disorders?
The most important difference between ATPD and
the other two other psychotic disorders regarding
phenomenology of the full-blown episodes was a
higher frequency of rapidly changing delusional
topics, rapidly changing mood and anxiety in
ATPD. Conclusion. ATPD show a characteristic
psychopathological picture consistent with
earlier concepts such as cycloid psychoses and
bouffée délirante. Nevertheless, psychopathology
alone is not enough to establish ATPD as an
independent nosological entity.
Marneros et al., European Psychiatry, 2005
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36

• Background The validity of schizophreniform
  disorder remains controversial. Past research
  suggests that cases of schizophreniform disorder
  may be
• atypical cases of affective disorders,
• cases of schizophrenia in early course,
• a heterogeneous group of disorders including a
  subgroup with benign course and outcome which
  maintains this diagnosis in the long term.
• Method We tested the validity of the
  schizophreniform disorder diagnosis by comparing
  the socio-demographic and
• baseline clinical characteristics, 24-month
  course and outcome, and 6- and 24-month research
  diagnoses of 34 cases initially diagnosed with
  schizophreniform disorder, and 128 cases with
  schizophrenia, drawn from a cohort of 628
  first-admission patients in the Suffolk County
  Mental Health Project.

37
Results Compared to patients with schizophrenia,
those with schizophreniform disorder were more
likely to remit fully by 6 months and retain this
status by 24 months. Only about half of the
patients with schizophreniform disorder were
re-diagnosed with schizophrenia or
schizoaffective disorder at 24-month follow-up,
13 were re-diagnosed with affective disorders
and 19 retained the diagnosis of
schizophreniform disorder. In contrast, 92 of
cases with a baseline diagnosis of schizophrenia
retained this diagnosis at 24-month follow-up.
The findings were similar in comparisons with
schizophrenia patients having onset of symptoms
within 6 months of hospitalization. Conclusions
Schizophreniform disorder is a heterogeneous
category, which includes a small group with
benign psychotic disorders who maintain this
diagnosis over at least 24 months. Better
delineation of this subgroup has important
treatment implications.
38
Criteri per Stato misto DSM III R e IV

• Criteri troppo rigidi
• La mania non è - solo - uno stato euforico
• Disforia, labilità affettiva, ansia ed
  irritabilità sono presenti anche nella mania pura
• Sarebbero auspicabili criteri di SM meno
  restrittivi.

Cassidy et al. 1998
39
Temperament, Stressors and Mixed States
Episodes Mixed Manic Depressive
Stressors
Chronic Mixed States
Affective Temperament
Neurological abnormalities or drugs
Genetic/constitutional
40
TEMPERAMENT AND EPISODES
Temperament Depression Mania Depressive
Inhibited Mixed -depressive Hyperthymi
c Agitated Euphoric-paranoid Cicloth
ymic Atypical-Anxious Irritable-disphoric

41
Items ritenuti significativi per la valutazione
di SM ed inclusi nella Scale for Manic States

• Umore depresso
• Ansia
• Paranoia
• Psicosi
• Aggressività

Cassidy et al. 1998
42
La diagnosi nelle psicosi acute conclusioni

• Valutare modalità desordio, funzionamento
  premorboso, eventi stressanti, abuso di sostanze
  ed anamnesi familiare
• Utilizzare diagnosi attendibili e meno
  stigmatizzanti utilizzando il criterio di
  diagnosi provvisoria
• Valutare la possibilità di stati misti e disturbi
  dellumore