Sebйszi onkolуgia

1
Sebészi onkológia

• Semmelweis Egyetem
• Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2
(No Transcript)
3
Epidemiológia
A magyarországi daganatos halálozás változása

• Év Férfiak Nok
• 1970. 10.hely a világon 5.hely
• 1980. 1.hely 4.hely
• 1990-2000. 1.hely 2.hely

4
Epidemiológia
A magyarországi daganatos incidencia, halálozási
adatok

• Esetszám
• Új daganat, összes (2004) 75185
• Férfiak 37 724
• Nok 37 461
• Daganatos halálozás, összes (2003) 33 530
• Férfiak 18 827
• Nok 14 703

5
Epidemiológia
A magyarországi férfiak daganatos halálozási
sorrendje (2003.év)

• Daganat Férfiak száma Változás jellege
• 1. Tüdo-hörgo 5849 Stagnál
• 2. Colorectális 2787
  Növekszik
• 3. Ajak-szájüreg 1456
  Növekszik
• 4. Prostata 1308 Növekszik
• 5. Gyomor 1182
  Csökken

6
Epidemiológia
A magyarországi nok daganatos halálozási
sorrendje (2003.év)

• Daganat Nok száma Változás jellege
• Tüdo 2352 Növekszik
• Colorectális 2311 Növekszik
• Emlo 2309 Stagnál
• Nyirok-vérképzoszervi 939
  Stagnál
• Gyomor 853 Csökken

7
Epidemiológia
A magyarországi daganatos halálozás összesített
sorrendje (2003.év)

• Daganat
• 1. Tüdo
• 2. Colorectális
• 3. Emlo
• 4. Gyomor
• 5. Nyirok- vérképzorendszer

8
Etiológia
Endogén tényezok - szuppresszor gének

• gén daganat
• RB-1 retinoblastoma
• p53 emlo, vastagbél, stb.
• WT-1 Wilms-tumor
• DCC vastagbél
• FAP (APC) vastagbél (familiáris polyposis)
• BRCA-1 emlo, petefészek
• BCRA-2 emlo (noi, férfi)

9
Familiáris daganatok
10
Diagnosztika

• Anamnézis
• Fizikális vizsgálat
• Képalkotó eljárások
• hagyományos rtg. vizsgálatok, mellkas,
  irrigoscopia, iv.urográfia, csont rtg.
  felvételek, mammográfia stb.
• ultrahang vizsgálat / transcutan, endoscopos,
  intracavitalis, intraoperatív, stb. / color
  doppler vizsgálat
• CT, MR
• PET / pozitron emissziós tomográfia /, PET/CT
• isotop diagnosztika /direkt, indirekt leképezés,
  immunscintigráfia, stb. /
• Angiográfia
• ERCP, PTC
• CT angiográfia, CT cholangiográfia stb.

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Térfogatszámítások

• TLV total liver volume
• TFLV total functional liver volume TLV tumor
  volume
• FRLV future remaining liver volume
• FLVR functional liver volume ratio
• FRLV/TFLV (gt30)

15
Térfogatszámítások

• Teljes funkcionáló májvolumen 1043 ml
• Megmaradó májvolumen 412 ml
• Funkcionáló májvolumen arány
• 412/1043 39 (gt30)

16
Diagnosztika

• Endoscopia / garat-gége, felso-alsó
  tápcsatornaszakasz, légutak, hugyutak, hüvely,méh
  stb./
• Hisztológia
• Laborvizsgálatok, tumormarkerek
• Mutéti exploráció (nyílt, vagy laparoscopia,
  thoracoscopia stb.)

17
Diagnosztika

• A szövettani mintavétel / biopszia / módjai
• 1.Vékonytubiopszia / FNAC/ aspirációs
  CITOLÓGIAI vizsgálat pl emlo, pajzsmirigy, máj,
  tüdo,pancreas, nyirokcsomók, stb. vizsgálatára
• 2.Vastagtu/core/biopszia /szövethenger/
• 3. Incisionalis biopszia tumorszórás lehetosége
  miatt ha lehet nem végzik, chemotherapia elott
  pl.csonttumoroknál, vagy egyéb, nem eltávolitható
  daganatokból
• 4. Excisionalis biopszia a tumor épben való
  kimetszése
• 5. Endoscopos biopszia - biopsziás fogókkal
• 6. Exfoliativ citológia - pl méhnyakrák szurése
• 7. Testnedvek - köpet, vér, vizelet, ascites,
  mellkasi folyadék,stb.citológiai vizsgálata
• 8. Csontvelobiopszia / sternumpunctio,
  cristabiopszia /

18
Diagnosztika

• Az intraoperatív diagnosztika lehetoségei
• UH vizsgálat / nyitott, vagy laparoscopos
  mutétnél /
• endoscopia
• vitalis festék, isotop anyag pl. sentinel
  nyirokcsomó vizsgálata
• szövettani vizsgálat / elsosorban a daganat
  igazolása, vagy kizárása érdekében, dignitás
  meghatározására, épben való rezekció
  bizonyitására /
• testüregi folyadékgyülem citológiai vizsgálata
• angiográfia, cholangiográfia, stb.
• labor, pl. PTH meghatározás

19
A daganatok komplex kezelése

• Sebészi kezelés
• Sugártherápia
• Chemotherápia
• Hormontherápia
• Biológiai válaszmódosító eljárások
• Angiogenesis gátlás - antimetasztatikus kezelés
• Rehabilitáció
• Pszichotherápia
• Szupportív kezelés

20
A daganatok komplex kezelése
Az onkológiai team lehetséges tagjai

• Pszichiater
• Logopedus
• Rehabilitációs szakember
• Onkológiai szakápoló
• Sztomaterápiás szakember
• Gyógytornász
• Civil szervezetek tagja

• Onkológus
• Sugárterapeuta
• Sebész / mellkas seb, urológus, nogyógyász,
  fej-nyak seb.stb. /
• Patológus, citológus
• Radiológus

21
A daganatok komplex kezelése

• A kezelés sorrendisége
• 1. Mutét - adjuváns kezelés nem indokolt / pl.
  bordaganatok /
• 2. Mutét adjuváns kezelés - irradiáció és vagy
  chemoterápia és vagy egyéb / pl. emlorák /
• 3. Neoadjuváns kezelés / chemoterápia és vagy
  irradiáció /, majd mutét / pl.csont-lágyrészdagana
  tok /
• 4. Chemoterápia egyedül / pl.haematológiai
  daganatok /
• 5. Sugárterápia egyedül / pl. bordaganatok /
• 6. Chemo-és sugárterápia / pl. kissejtes tüdorák /

22
A daganatsebészet alapfogalmai
A daganatsebészet úttöroi

• Sebész Daganat
• Billroth gyomor
• Halsted emlo
• Kocher pajzsmirigy
• Miles végbél
• Whipple pancreas
• Graham tüdo
• Torek nyelocso
• Wertheim méh

23
A daganatsebészet alapfogalmai
Mutéti indikáció és kontraindikáció

• Indikáció
• esztétikai, funkcionális indikáció
  reconstructiv, plasztikai mutétek - fej-nyak,
  emlo, lágyrészdaganatok stb.
• relatív indikáció benignus daganatok
• abszolut indikáció malignus daganatok
• vitális indikáció a daganat okozta heveny, az
  életet veszélyezteto szövodmény /obstructio,
  vérzés, perforáció stb./
• Kontraindikáció / relatív és abszolut /
• inoperabilitás (a beteg a mutétre alkalmatlan)
• incurrabilitás (a daganat irresecábilis, vagy
  disszeminált)

24
A daganatsebészet alapfogalmai

• Operabilitás - inoperabilitás a betegre
  vonatkozik, függetlenül a daganatától, a beteg
  mutétre alkalmas állapotban van-e
  
  
  
• meghatározói a beteg általános állapota, kora,
  társbetegségei részben szubjektív, részben
  vizsgálatokkal objektivizálható fogalom
• megfelelo belgyógyászati elokészítéssel, korszeru
  narcosissal, sebészi technikával, és
  posztoperatív intenzív terápiával egyre több
  rossz állapotú, idos beteg kerülhet daganata
  miatt mutétre

25
A daganatsebészet alapfogalmai

• Rezekabilitás - irrezekabilitás a daganatra
  vonatkozik - eltávolítható -e a daganat, vagy sem
• rezekábilis az a daganat melynek eltávolítása a
  beteg életbenmaradásával összeegyeztetheto
• szintén szubjektív fogalom, a sebésztol és
  technikai lehetoségeitol is függ, bár attól
  függetlennek kellene lennie
• az irrezekabilitás a preoperatív vizsgálatokkal,
  vagy a mutét során derül ki

26
A daganatsebészet alapfogalmai

• Kuratív mutét
• a daganatot teljes egészében sikerül
  eltávolítani (véleményünket
  a preoperatív vizsgálatok eredményére és a mutéti
  beavatkozásra alapozzuk)
• az, hogy a betegben daganat nem maradt vissza,
  csak feltételezés, a beteg kórlefolyása,
  daganatmentes túlélése igazolhatja

27
A daganatsebészet alapfogalmai

• Palliatív mutét
• a mutéttel a beteget nem tettük daganatmentessé /
  pl. metastásisok maradtak vissza /, de
• életveszélyt hárítottunk el / pl bélelzáródás,
  vérzés /
• életminoséget javítottuk /plGEA, bypass, icterus
  megoldása/
• az un. debulking, citoreduktív mutéttel az
  adjuváns kezelés esélyeit javítottuk

28
A daganatsebészet alapfogalmai

• Radikalitás a beteg daganatmentessé tételére
  való törekvés
• a primer tumort egyben, a szükséges mennyiségu ép
  szövettel együtt távolitjuk el
• a szomszédos szerve/ke/t infiltráló daganat
  esetén, indokolt esetben kiterjesztett rezekció
  végzése
• a nyirokcsomó blockdissectio akkor radikális, ha
  az összes, ép és metastatikus nyirokcsomót egy
  blockban, lehetoleg a primer tumorral együtt
  távolítjuk el
• indokolt esetben /ld.késobb/ törekvés a távoli
  metastásis/ok/ eltávolítására

29
A daganatsebészet alapfogalmai

• A primer tumor mutéte
• az épben való kimetszés /szervenként különbözo
  javasolt határok pl emlo, vastagbél, végbél,
  melanoma malignum, agydaganat stb./
• a tumorszórás lehetoségének elkerüléséért
• " no-touch " technika
• mono-block elv / tumor és regionalis nyirokcsomók
  /
• lehetoség szerint a vénák korai lekötése
• indokolt esetben kiterjesztett rezekció
  végezheto a daganatosan infiltrált szomszédos
  szerv, szervekkel együtt / pl gyomor
  vastagbél, vékonybél, pancreasfarok, lép stb./

30
A daganatsebészet alapfogalmai

• A regionalis nyirokcsomók mutéte -
  blockdissectio
• segíti a pontos stádiumbeosztást
• meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek
• megelozi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát
• bizonyos esetekben javítja a daganatmentes
  túlélés idejét
• támpontot adhat a prognózis meghatározásához
• Profilaktikus- és therápiás céllal
• Stádiumtól függoen
• Therápiás céllal / csak pozitív nycs. esetén /

31
A daganatsebészet alapfogalmai

• Orszem (Sentinel) nyirokcsomó vizsgálata
• A metastázismentes nyirokcsomók fölösleges
  kiirtásának elkerülése érdekében találták ki,
  elsosorban az emlorák, melanoma malignum esetén
  végzik
• Vizsgálják a szerepét tüdo, máj, colorectalis,
  gyomor, hüvely-vulva stb.dagantok esetében
• Cél a primer tumorhoz eso legközelebbi /
  sentinel / regionális nyirokcsomó eltávolítása és
  szövettani vizsgálata ha tumor látható benne, a
  blockdissectio elvégzése indokolt, egyébként nem
• Kivitelezése a primer tumor mellé beadott izotóp
  anyag preoperativ, majd intraoperativ detektálása
  az eltávolitandó nyirokcsomóban, és vitalis
  festés

32
A daganatsebészet alapfogalmai

• A metasztázisok sebészete
• Feltételei
• a primer tumor legyen korrekt módon eltávolított
• lokális recidíva nincs
• egyéb szervben metasztázis nincs
• a metasztázis szoliter, vagy ha többes, nem
  érinti pl. az egész májat, vagy mindkét tüdot
• a metasztázis rezekábilis, eltávolítása nem okoz
  komoly parenchyma veszteséget
• a beteg operábilis, mutététol a túlélés javulása
  várható

33
A daganatsebészet alapfogalmai

• Májmetasztázisok colo-rectális daganatok,
  carcinoid tumor esetén a leginkább ajánlott
• Mutéti lehetoség (intraoperatív UH, nycsomó
  biopszia)
• rezekció / atípusos, segmentectomia,
  bisegmentectomia, hemihepatectomia /
• fagyasztás / kriodestructio /
• radiofrekvenciás abláció (RFA)
• alkoholos infiltráció
• arteria hepatica kanül behelyezés chemoterápia
  érdekében

34
A daganatsebészet alapfogalmai

• Tüdometasztázisok
• colo-rectális daganatok, carcinoid tumor,
  csont-lágyrészdaganatok, vesetumor metasztázisa a
  leggyakoribb indikáció
• Mutéti lehetoség
• atípusos rezekció
• segmentectómia
• lobectómia
• pneumonectómia már nem !

35
A daganatsebészet alapfogalmai

• Csontmetasztázisok
• elsosorban a pathológiás törés kezelése,
  megelozése lehet indokolt, stabilizációs,
  fixációs mütétek, esetleg resekció / pl.
  végtagtörés, gerincvelo csigolyakompressziója /
• Agyi metasztázis
• leggyakoribb oka tüdo-, emlorák
• kezelése többnyire tüneti
• soliter agyi metasztázis kezelése egyénileg
  mérlegelve
• metasztazektómia és, vagy irradiáció
• multiplex agyi metastázis irradiáció

36
A daganatsebészet alapfogalmai

• Endoszkópos beavatkozások az onkológiában
• Diagnosztika, biopszia
• Terápiás beavatkozások
• bizonyos " korai " stádiumú daganatok esetén pl.
  T1a,b gégerák endoszkópos chordectomia, T1
  nyelocso-gyomorrák meghatározott eseteiben
  endoszkópos mucosectomia, Ta, Tp, T1
  hugyhólyagrák -TUR, stb.
• a thoracoszkópos, laparoszkópos mutétek helye az
  onkológiai sebészetben egyre kevésbé vitatott /
  exploráció teljessége, radikalitás, onkológiai
  elvek betarthatósága, tumorszórás, stb. /, de a
  korai stádiumú daganatok esetén egyre
  elfogadottabb

37
A daganatsebészet alapfogalmai

• A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása
• Fokozódó radikalitás /példák/
• pl. nyelocsodaganat 2-3 mezos lymphadenectomia
• gyomordaganatok kiterjesztett / többszervi /
  resectio, D 2-3 lymphadenectomia
• pancreasdaganat kiterjesztett nyirokcsomó
  dissectio, vena mes.sup, vena portae resectio,
  garftpótlás
• metasztázisok sebészete,stb

38
A daganatsebészet alapfogalmai

• A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása
• Csökkeno radikalitás / példák /
• emlodaganatok emlomegtartó mutétek
• kissejtes tüdorák / alig jelent mutéti indikációt
  /
• gyomorlymphoma
• csontdaganatok / elozetes chemoterápia,
  végtagmegtartó mutétek /
• gyermekkori daganatok / elozetes chemoterápia /
• I.a st./ egyo-i / petefészek daganat fertilis
  korban / méh, ellenoldali petefészek megtartása
• I.a1 st. méhnyakrák fertilis korban - konizáció
  és ellenorzés, stb

39
A daganatsebészet alapfogalmai

• A daganatos betegek követése
• Célja - a recidíva és a metasztázisok
  mielobbi felimerése, és kezelése
• - a kezelések szövodményeinek, késobbi
  következményeinek felismerése
• - második daganat felismerése
• Idotartama a beteg élete végéig szükséges
  (vitatott pl. epehólyag, pancreas, gyomor tu
  esetén, ahol a recidiva vagy metasztázis rosszul,
  vagy nem kezelheto )
• Rendszeressége daganatonként különbözo, de
  kezdetben 1-3 havonta, majd félévente, késobb
  évente
• Végezheti onkológus, sebész, belgyógyász,
  onkológiai team, vagy akihez a beteg ragaszkodik
• Eszközei fizikális vizsgálat, és a diagnosztika
  bármely eszköze