Dйcubitus Ventral dans le SDRA mйcanismes d’action et indications

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Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes
daction et indications

• BAUDRY Thomas

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SDRA mortalité

• Incidence 1,5 à 75 cas / 100 000 patients / an
• Mortalité 25-40
• Liée à lhypoxie réfractaire
• au SDMV
• au VILI

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SDRA - Constellation thérapeutique
4
Historique

• 1974 Bryan AC, Conference on the scientific
  basis of respiratory therapy. Pulmonary
  physiotherapy in the pediatric age group.
  Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis
  1974 Dec.
• Années 70 balbutiements encourageants..
• ..
• Fin années 1980 Premières études cliniques
  prospectives
• Années 1990 Meilleur compréhension des
  mécanismes
• Années 2000 premiers essais randomisés

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Gain sur loxygénation

• Mebazaa MS et al, The prone position in acute
  respiratory distress syndrome a critical
  systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr
  
• 58 études (1500 patients) de 1976 à 2004
• Variabilité de définition des pathologies
• des
  stratégies de DV
• de la
  réponse au DV
• Globalement, 70 des études rapportent 70 de
  répondeurs en terme de PaO2 ou PaO2/FiO2
• Précoces lt1h (80) ou tardifs (20)
• 25 non répondeurs deviennent répondeurs à un 2e
  essai DV
• Persistants (après retour en DD) ou Non
  (DV-dépendants)
• Effet mémoire amélioration croissante dune
  séance à lautre

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MECANISMES DACTION
DIMINUTION DU SHUNT INTRA PULMONAIRE
Pappert D et al, Chest 1994
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Effets du DV sur shunt et perfusion pulmonaire
Richter T et al, AJRCCM 2005
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• Diminution du shunt intra-pulmonaire
• Préservation de la perfusion dorsale majoritaire
  (dépendante ou non)
• Homogénéisation du shunt résiduel
• Optimisation de la perfusion utile

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..Comment ?

• Segments vasculaires dorsaux à haute conductance
• Caractéristiques intrinsèques de la
  circulation pulmonaire
• Diminution de la vasoconstriction hyoxique
  Recrutement alvéolaire dorsal

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Effets du DV sur shunt et ventilation pulmonaire

• Recrutement alvéolaire absolu ? NON
• Pas de modification de la CRF en DV (SDRA
  primitifs)
• Pelosi P et al, Effects of the prone position
  on respiratory mechanics and gas exchange during
  acute lung injury. AJRCCM 1998
• Redistribution de la ventilation alvéolaire ?
  OUI
• Diminution du gradient vertical de Ppleurale
  homogénéisation des pressions transpulmonaires
  du recrutement
  alvéolaire
• Mutoh T et al, Prone position alters the
  effect of volume overload on regional pleural
  pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo.
  Am Rev Respir Dis. 1992 August.

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PalvPplateau
PalvPEEP
Pelosi P et al, Eur Respir J 2002
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Sujets sains
ARDS
Haut
Bas
Pelosi P et al, Eur Respir J 2002
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Redistribution de la ventilation en DV
Mécanismes

• Atténuation du poids du cœur sur le poumon
• Albert RK et al, The prone position
  eliminates compression of the lungs by the heart.
  AJRCCM 2000 May.
• Amélioration de la cinétique postérieure
  diaphragmatique (patients en VPP, sédatés,
  curarisés)
• krayer S et al, The prone position
  eliminates compression of the lungs by the heart.
  Anesthesiology 1989.
• Compliance thoracique
• - diminution initiale par la rigidité de la
  composante pariétale
• - AMELIORATION secondaire continue (et
  prolongée après DV) chez les répondeurs
• Pelosi P et al, Effects of the prone position
  on respiratory mechanics and gas exchange
  during acute lung injury. AJRCCM 1998

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DV prévention du VILI ?

• Lésions histo. de VILI moindres après DV que DD
  chez 10 chiens indemnes.
• Broccard AF et al, Crit Care Med 1997

SDRA lobaire recrutement des territoires
atélectasiques régression des territoires
distendus SDRA diffus recrutement mais
moindre régression NS des territoires distendus
Galiatsou E et al, AJRCCM 2006 July

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DV et Drainage des SécrétionsGillart T et al,
Influence du drainage bronchique dans
lamélioration des échanges gazeux observée en
décubitus ventral au cours du SDRA. Ann Fr Anesth
Réanim 2000

• Étude prospective. 1998-99
• N15 patients ARDS DV H1-H4/j NOi 1h/j
• Pesée des sécrétions bronchopulmonaires 6h
• gain en PaO2/FiO2
• non corrélé à masse
• des sécrétions

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DV et DEBIT CARDIAQUE ?

• Pas de modification du DC, des PAP, PAPO.
• Pappert D et al, Influence of positioning on
  ventilation-perfusion relationships in severe
  adult respiratory distress syndrome. Chest. 1994
  Nov
• Le DV améliore signes de CPA dans les SDRA
  sévères.
• Vieillard-Baron A et al, Prone positioning
  unloads the right ventricle in severe ARDS
  Chest 2007 Nov.

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Gainnier M et al, Prone position and positive
end-expiratory pressure in acute respiratory
distress syndrome. Crit Care Med. 2003 Dec.

• Evaluer leffet conjoint de PEEP (0, 5, 10,
  15cmH2O) et DV sur loxygénation selon images TDM
  de SDRA
• 25 patients
• Effets additifs de PEEP et DV sur shunt
• Effets de PEEP supérieurs sur SDRA diffus
• Pas deffets de PEEP en DD sur SDRA localisé

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GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON
THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY
FAILURE. NEJM August 23, 2001.

• RCT 1996-1999 28 centres Italiens et suisses
• 304 patients ALI (5) ou ARDS (95)
• dont 20 extra-pulmonaires
• n152 DV gt6h pendant 10 j si P/Flt300 et
  PEP10
• 
  ou P/Flt200 et PEP5
• n152 DD
• Obj.Primaire mortalité à J10, sortie, et 6 mois
• Obj.Secondaires amélioration respiratoire
• ou dautre
  défaillance viscérale

19
GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON
THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY
FAILURE. NEJM August 23, 2001.
Pas de différence significative de survie à J10,
sortie et 6 mois
Pas de différence significative de lincidence
de défaillance extra-pulmonaire
20
GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON
THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY
FAILURE. NEJM August 23, 2001.
70 Répondeurs précoces (dans lheure)
Médiane daccroissement du P/F 28 à1h 44 en
fin de séance
Bénéfice en PaO2/FiO2 persistant après
retournement
21
GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON
THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY
FAILURE. NEJM August 23, 2001.

• Analyse post hoc

Manque de puissance de lessai ? (arrêt prématuré
des inclusions) Séances de DV trop courtes ? trop
tardives ?
22
GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON
THE SURVIVAL OF PATIENTSWITH ACUTE RESPIRATORY
FAILURE. NEJM August 23, 2001.
Pas de différence significative dincidence des
complications cutanées ou liées aux
cathéters/sondes
23
Guérin C et al, Effects of Systematic Prone
Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory
Failure A Randomized Controlled Trial JAMA 2004

• RCT 1998-2002 21 centres français
• 802 patients ARDS (30) et ARF autres
• n417 DV 8h/24h jusquà P/F amélioré de 30
• et
  FiO2lt0.6
• et
  Pas de sepsis
• 
  étiologie contrôlée
• 
  lt 3 défaillances
• n385 DD
  

24
Guérin C et al, Effects of Systematic Prone
Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory
Failure A Randomized Controlled Trial JAMA 2004
Patients inclus Hétérogénéité des étiologies
dIRespiA
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Guérin C et al, Effects of Systematic Prone
Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory
Failure A Randomized Controlled Trial JAMA 2004
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Guérin C et al, Effects of Systematic Prone
Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory
Failure A Randomized Controlled Trial JAMA 2004
27
Guérin C et al, Effects of Systematic Prone
Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory
Failure A Randomized Controlled Trial JAMA 2004
COMPLICATIONS LIEES AU DV
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Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged
Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory
Distress Syndrome. AJRCCM 2005

• 142 Patients en VC pour SDRA 14 centres
• DV n80 20h/24h vs DD n62
• Randomisé dès 48 h du diagnostic dARDS
• Objectif I mortalité en ICU
• Groupes homogènes
• tendance à sévérité supérieure du groupe DV
• SAPS II (p0,08) et P/F (p0,06)

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Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged
Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory
Distress Syndrome. AJRCCM 2005
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Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged
Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory
Distress Syndrome. AJRCCM 2005
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Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged
Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory
Distress Syndrome. AJRCCM 2005

• Manque de puissance par arrêt prématuré des
  inclusions
• Objectif de mortalité imprécis (délai ?)

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Et pourtant

• Broccard L. Prone Position in ARDS Are We
  Looking at a Half-Empty or Half-Full Glass? Chest
  2005
• After all, it took not less than five
  randomized clinical trials to confirm the
  experimental data and to demonstrate that
  ventilation with excessive tidal volume
  detrimentally affects patients outcomes.
• La difficulté du défi statistique ne doit pas
  éluder la somme de preuves expérimentales et
  cliniques en faveur de lefficacité du DV à
  renverser les phénomènes physiopathologiques en
  cause dans le SDRA.
• NB Concernant les RCT Difficulté à avoir
  un groupe contrôle DD sans DV

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Mebazaa MS et al, The prone position in acute
respiratory distress syndrome a critical
systematic review. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Apr

• Algorithme dutilisation du DV
• SDRA sévère
• Eliminer une contre indication
• Essai de DV (gt2h)
• REPONDEUR séances gt12-18h /24h
• 4 cycles minimum ou arrêt qd P/Fgt200(?)
• NON REPONDEUR 2e essai (plus long ?)
• Si échec ou insuffisance ajout/relai par autres
  thérapeutiques?

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• CONTRE-INDICATIONS
• HTIC non contrôlée - lésion orthopédique
  instable
• Hémoptysie massive - sternotomie récente
• Chirurgie trachéale - Hémodynamique
  instable
• PRECAUTIONS

cf Haefner et al, Complications of
intermittent prone positioning in pediatric
patients receiving extracorporeal membrane
oxygenation for respiratory failure. Chest 2003
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INTERROGATIONS

• Place pour de nouveaux essais randomisés
• Proseva en cours
• DV optimal pour quel SDRA ?
• A quel moment de lévolution ?
• Combien de temps ?
• Quantifier le bénéfice de lassociation avec
  autres thérapeutiques ? (NO, HFOV..)
• Objectifs de PaO2/FiO2 ou de mécanique
  ventilatoire