Diapositiva 1

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PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGÍA DE RAQUIS CON
LESIÓN MEDULAR AGUDA.
Dra.Mercedes Murcia Dra.Maria Angeles Soldado
Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento
del DolorConsorcio Hospital General
Universitario Valencia Sesión de formación
continuada Abril 2009, Valencia
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Epidemiología

• Incidencia 12-20 LM / millón habitantes /año
• Prevalencia 350 LM / millón habitantes
• Evolución ascendente y progresiva
• Relación 41 de hombres respecto mujeres
• Edad media 20-40 años
• Causa predominante es la traumática (81.5 )

• Acc tráfico (52.4)
• Acc casual (22.8)
• Acc laboral (13.6)
• Acc deportivo (5.3)
• Otras (6)

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Epidemiología

• Regiones transicionales craneocervical,
  cervicotorácica, toracolumbar

• Columna cervical la más frecuente
• Probabilidad de lesión medular en función de la
  región afectada

• Cervical 40
• Torácica 10
• Toracolumbar 35
• Lumbar 3

• gt estrechez y flexibilidad
• protección caja torácica
• estrés mecánico continuo
• canal medular amplio

• SCIWORA (spinal cord injury without radiographic
  abnormality)

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Fisiopatología
Calcio Intracelular N-MDA Act. Fosfolipasas
Ruptura Acido Araquidónico Radicales
libres Peroxidación Lípidos Muerte Celular
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Fisiopatología
EL OBJETIVO EN EL MANEJO DEL LESIONADO MEDULAR ES
EVITAR O REDUCIR LA LESION SECUNDARIA
Mantenimiento PPM PAM PLCR Medidas
neuroprotectoras Maniobras de estabilización de
la lesión
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Fisiopatología
Acute ascending myelopathy of the spine. Spine
1989 1410849, 4 casos de mielopatia ascendente
en 14 pacientes que ocurrieron en las 4 semanas
siguientes a la lesión, y que fueron atribuidos a
edema medular.
Neurologic deterioration after cervical spinal
cord injury. J Spinal Disord 1998111926. El
tiempo medio de lesion secundaria fue de 3.95
dias, ocurrieron en 1.84 de 1031 pacientes, el
daño se asoció a cirugía precoz antes de los 5
dias después de la lesión, sepsis, espondilitis
anquilosante e intubación endotraqueal en los
casos relacionados con la IOT habría que
determinar si esta fue por el deterioro
neurológico o consecuencia de esta.
Deterioration following spinal cord injury A
multicenter study. J Neurosurg 1987 664004,
Estudio prospectivo realizado en 5 centros de
trauma, el deterioro neurológico ocurrió en 4.9,
aunque se presento principalmente en pacientes
sometidos a intervenciones específicas como
cirugía, aplicación de tracción o aplicación de
halo craneal no hubo evidencia de que estos
procedimientos fueran la causa, concluyendo que
el deterioro es una consecuencia inevitable en
pacientes con lesión medular y que ocurrirá en
determinados pese a las maniobras terapeúticas
empleadas por el proceso fisiopatológico iniciado
tras la lesión inicial.
Pathological features including apoptosis in
subacute postraumatic ascending myelopathy. J
Neurosurg Spine 20051619-23. Papel de la
apoptosis en el avance de la mielopatia tras
lesión espinal.
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Fisiopatología
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CONSIDERACIONES Preanestesicas

• Grado de lesión medular
• Síndromes neurológicos específicos
• Nivel de lesión medular
• Implicaciones anestésicas según el nivel de
  lesión medular

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Grado de lesión medular
Múltiples escalas de valoración
Neurosurgery 59957-987, 2006
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10
Grado de lesión medular
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11
Grado de lesión medular
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Síndromes neurológicos específicos
Síndrome medular anterior
Síndrome medular central
Síndrome medular posterior
Hemisección medular
Síndrome de cono medular y cola de caballo
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Nivel de lesión medular
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Nivel de lesión medular
Examen función motora

• C5 Bíceps braquial (flexión del codo)
• C6 Músculos radiales (extensión de la muñeca)
• C7 Tríceps braquial (extensión del codo)
• C8 Flexor profundo de dedos (flexión de F3 del
  dedo medio de la mano)
• D1 Abductor del meñique
• L2 Psoas (flexión de la cadera)
• L3 Cuadriceps (extensión de la rodilla)
• L4 Tibial anterior (flexión dorsal del pie)
• L5 Extensor del hallux (extensión 1er dedo pie)
• S1 Tríceps sural (flexión plantar del pie)

EXPLORACIÓN MIOTOMAS APLICADA EN FUNCIÓN DEL
GRADO DE LESIÓN MEDULAR (ASIA)
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Nivel de lesión medular
Examen de la sensibilidad

• Sensibilidad dolorosa y táctil superficial
  /dermatomas

• Sensibilidad profunda o propioceptiva

• Artrocinética reconocimiento activo o pasivo
  de una parte del cuerpo

• Vibratoria diapasón de 128 Hz

• Dolor profundo

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Nivel de lesión medular
Examen de los segmentos sacros

• La paresia y/o anestesia total infralesional no
  siempre implica una lesión medular completa

• Los segmentos sacros S3-5 no se expresan
  metaméricamente en MMII, sino en región genital y
  perineal

• Exploración

• Tacto rectal contracción voluntaria del esfínter
  anal y sensación profunda anal

• Tono del esfínter anal

• Reflejos bulbocavernoso (?) / clitoridoanal (?)
  integridad de la vía refleja sacra

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Nivel de lesión medular
Examen de los reflejos

• Abolición infralesional inicial (fase de shock
  medular)

• Arreflexia inicial con hiperreflexia tardía

• Reflejos principales y correlación metamérica

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intraoperatorio

• Implicaciones según nivel de lesión medular
• Manejo de la vía aérea
• Técnica anestésica

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Implicaciones anestésicas según nivel de lesión
medular
Alteración de la función respiratoria
Alteración cardiovascular
Otras alteraciones por disfunción del sistema
nervioso autónomo
Hiperreflexia autonómica
Paresia intestinal estomago lleno
Termorregulación alterada Disfunción vesical
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Implicaciones anestésicas según nivel de lesión
medular
Función respiratoria
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Implicaciones anestésicas según nivel de lesión
medular
gt C3 Fracaso total musculatura respiratoria IT
VM
Función respiratoria
C4-7 Conservación parcial diafragmática
Respiración paradójica gtgt, ? CV y CRF. Tos
ineficaz, aspiración

• C1-C3 Músculos accesorios
• C3-C5 Diafragma y accesorios
• C6-C8 Diafragma, Accesorios y Escalenos
• DI-D5 Accesorios, Intercostales y Abdominales
• D6-D10 Escalenos, Accesorios, Intercostales y
  Abdominales

Torácicas Respiración paradójica mas marcada a
mayor nivel. Tos ineficaz por paresia musculatura
abdominal
Lumbar y Sacra No alteración de la función
respiratoria
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Implicaciones anestésicas según nivel de lesión
medular
Función cardiovascular

• T1-T5 Fibras cardioaceleradoras del corazón
• T1-L2 tono vascular
• T3-L3 médula suprarrenal

Hipotensión (PAS lt 90 mmHg)
Shock neurogénico
Bradicardia lt60 lpm

• Reposición hídrica ligera
• Agentes inotrópicos
• Atropina

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Implicaciones anestésicas según nivel de lesión
medular
Función cardiovascular
La laringoscopia supone una descarga simpática
que se traduce en ? PA y FC
La respuesta cardiovascular en pacientes con
lesión medular se afecta en función de TIEMPO Y
NIVEL DE LESION
Predominio del sistema parasimpático
Anesth Analg 2003971162-7 British Journal of
Anaesthesia 2009 102(1)69-75
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Implicaciones anestésicas según nivel de lesión
medular
Otras alteraciones derivadas de la disfuncion del
sistema autonomo
De 2-3 semanas tras el episodio agudo

• Hiperreflexia autonómica

• Lesiones superiores a T5 (gt 85)

• Respuesta simpática excesiva a estímulos
  infralesionales. Ausencia de respuesta
  inhibitoria de cordones descendentes

• Estímulos vanales

• Tratamiento INMEDIATO CESE DEL ESTIMULO /-
  VASODILATADORES

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Implicaciones anestésicas según nivel de lesión
medular
Otras alteraciones derivadas de la disfuncion del
sistema autonomo

• Alteración termorregulación

• Monitorización intraoperatoria
• Sistemas de calentamiento

• Paresia gástrica e intestinal

• Distensión gástrica. SNG
• Premedicación con anti-H2

• Disfunción vesical

• Sondaje vesical

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Manejo de la vía aérea

• Estabilidad cervical

• Movimiento de la columna cervical durante
  maniobras de vía aérea y repercusión

• Opciones de manejo

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Estabilidad cervical
Manejo de la vía aérea
Todo paciente con lesión medular potencial deben
ser tratados con inmovilización hasta que esta
sea descartada o se realice tratamiento
definitivo.
El tratamiento se basa en tres principios -
restaurar y mantener el alineamiento espinal -
protección de la médula - establecer estabilidad
de la columna
El retraso en la inmovilización o el diagnóstico
se asocia con un mayor indice de lesión
neurológica.

• Complicaciones asociadas a la inmovilización
• Ulceraciones cutáneas
• Manejo de la vía aérea dificultado

• Aumento de PIC aprox 5 mmHg

Injury 1996 276479
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Estabilidad cervical
Manejo de la vía aérea
Determinar la estabilidad de la columna cervical

• Estabilidad clínica dolor con la movilización
  o déficit

• Estabilidad radiológica Rx cervical lateral
  (hasta T1)

JAMA 2001 28618418 Anesthesiology 2006 104
1293-318 Ann Emerg Med 2001 381721
NEXUS (National Emergency X-Radiography
Utilization Study)
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Manejo de la vía aérea
Estabilidad cervical
Signos de inestabilidad
Desplazamiento horizontal entre vertebras gt 3.5
mm o 20 del ancho del cuerpo vertebral inferior
Desplazamiento angular del cuerpo vertebral
respecto al adyacente superior al 11 º.

• Por encima de C2
• interrupción del ligamento transverso del
  atlas (luxación atloaxoidea anterior separación
  entre el arco anterior del atlas y la apófisis
  odontoides superior a 3mm. en los adultos y a 5
  mm. en los niños),
• interrupción de los ligamentos tentorial y
  alar, fracturas condilares si es conminuta o
  existe avulsión,
• fracturas que afecten la base de la
  odontoides.

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Manejo de la vía aérea
Movimiento de la columna cervical
Durante las maniobras en vía aérea , en pacientes
conscientes o inconscientes, la mayor movilidad
cervical ocurre en la unión craneocervical, los
segmentos inferiores a C4 son mínimamente
desplazados.
Desplazamiento del canal cervical en.
Limitación movilidad cervical Dispositivos de
inmovilización VIA AEREA DIFICIL
Elevación y tracción mandibular ....5mm
Ventilación con mascarilla facial.... 2.93mm
Intubación ORO traqueal. 1.51mm
Intubación NASOtraqueal 1.20mm
Maniobra Sellick . No movimiento significativo
Fibroscopio. lt 1 mm
Anesthesiology 1996 852636 Br J Anaesth. 1989
634358 Am J Emerg Med 1991 95358 Anesthesiolo
gy 2006 104 1293-318
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Manejo de la vía aérea

Opciones de manejo

• Intubación Nasotraqueal a ciegas.
• Intubación traqueal con fibroscopio.
• Laringoscopía directa Estabilización manual.
• Vía aérea quirúrgica.
• Otros dispositivos

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Anesthesiology 2006 104 1293-318
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Manejo de la vía aérea

Opciones de manejo
Fibrobroncoscopio
Ventajas

• Posición neutra
• Mínima movilización cervical
• Mantenimiento de reflejos
• Evaluación neurológica
• Posible vía aérea dificil

Inconvenientes

• Inexperiencia
• Tos a la instilación de anestésico local ?
  Lidocaina nebulizada
• Si TCE asociado ? PIC
• Emergencia

Anesthesiology 2006 104 1293-318
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Manejo de la vía aérea

Opciones de manejo
LARINGOSCOPIA DIRECTA inmovilización manual
Ventajas

• Mayor experiencia y habilidad
• Rapidez

Inconvenientes

• Mayor movilidad cervical
• Posible intubación difícil

J Trauma 2003 5516279 Anesthesiology 2006
104 1293-318
Can J Anaesth 1992 391147 Br J Anaesth 2000
847058
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Manejo de la vía aérea
Opciones de manejo
LARINGOSCOPIA DIRECTA inmovilización manual
Ventajas

• Mayor experiencia y habilidad
• Rapidez

Inconvenientes

• Mayor movilidad cervical
• Posible intubación difícil

J Trauma 2003 5516279 Anesthesiology 2006
104 1293-318
Can J Anaesth 1992 391147 Br J Anaesth 2000
847058
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Manejo de la vía aérea

Opciones de manejo
No existe evidencia de que los resultados
neurológicos sean mejores en pacientes intubados
bajo fibrobroncoscopio respecto a la IOT con
laringoscopia inmovilización manual en
línea. Los deterioros neurológicos atribuidos a
la laringoscopia directa son extraordinarios.
Trabajos retrospectivos y muestras pequeñas
Otras opciones Intubación nasal a ciegas,
fiadores, fibroscopio rígidos, mascarilla
laríngea, glidescope también son consideradas
validas. No existe evidencia de superioridad de
ningún método de intubación
Inconvenientes

• Mayor movilidad cervical
• Posible intubación difícil

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Manejo de la vía aérea

OPCIONES DE MANEJO
Inmovilización cervical manual
Objetivo Aplicar la suficiente fuerza en cabeza
y cuello para limitar el movimiento que conlleva
la laringoscopia u otra manipulación de la vía
aérea.
Realizada por un ayudante experimentado
Cuando la inmovilización manual se inicia, el
collarin puede ser retirado, permitiendo una
mejor apertura bucal y manipulación por tanto de
la vía aérea
Durante la laringoscopia, el ayudante aplica
idealmente la misma fuerza en sentido contrario a
la que aplica el laringoscopista, con el fin de
mantener el cuello en posición neutra.
J Neurosurg (Spine 2) 2001 9426570 JAMA 1982
2472369
Anaesthesia 1993 486303
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Manejo de la vía aérea

OPCIONES DE MANEJO
Inmovilización cervical manual
Objetivo Aplicar la suficiente fuerza en cabeza
y cuello para limitar el movimiento que conlleva
la laringoscopia u otra manipulación de la vía
aérea.
La IM se ha demostrado útil en reducir la
movilización espinal durante la laringoscopia e
IOT
Se debe evitar la aplicación de tracción en
situaciones de lesión de estructuras ligamentosas
que conlleven inestabilidad. En el resto de
situaciones su aplicación esta discutida.
Mejora la limitación de la apertura de la boca
Mejora la visión si se aplica presión cricoidea
J Neurosurg (Spine 2) 2001 9426570 JAMA 1982
2472369
Anaesthesia 1993 486303
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Técnica anestésica
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Técnica anestésica
Monitorización

• Monitorización estándar
• Monitorización invasiva
• Cirugía de larga duración
• Posición quirúrgica inusual
• NIVEL y GRADO LM? hipotn bradicardia..
• Diuresis
• EtCO2, TOF, BIS
• Temperatura ( uso recomendado calentadores de
  fluidos, manta térmica)
• Monitorización PIC (/- TCE)
• Monitorización neurofisiológica

PAI (transductor a raquis mas alto) PVC (valores
elevados pueden ser engañosos en prono)
TODOS LOS MEDIOS DISPONIBLES
Br J Anaesthesiol 2003 91 886-904
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Monitorización
Técnica anestésica
Monitorización neurofisiológica

• Recomendada reduce la incidencia de déficit
  motor o paraplejia después de cirugía correctora
  de escoliosis de un 6.9 hasta el 0.5 en el
  caso de una correcta monitorización.

• La detección precoz de daño neurológico
  intraoperatorio permite instaurar medidas para
  corregirlo, evitar un daño mayor o irreversible.
  (tpo 5-6 min)
• TEST
• Test clonus tobillo
• Stagnara wake up test
• PESS, PEM, EMG

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TEST CLONUS DE TOBILLO

• Movimiento rítmico repetido motivado por el
  reflejo del estiramiento
• En individuo neurológicamente intacto y
  despierto, los centros corticales tienen una
  influencia inhibitoria en el reflejo, y el clonus
  no se observa

• Ventajas
• No precisa la colaboración del paciente
• Fácil de realizar
• Alta sensibilidad y especificidad

• Inconvenientes
• Solo se puede realizar intermitentemente
• Se debe revertir la parálisis muscular
• La ausencia del clonus podría ser resultado de
  anestesia residual
• La presencia del clonus no excluye el daño de
  otras partes de la médula

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Stagnara wake up test

• Preoperatoriamente, se explica al paciente la
  necesidad y como se realiza.
• Técnica anestésica
• Rápidamente reversible
• Despertar tranquilo reduciendo al mínimo el
  riesgo de extubación traqueal.
• No debe experimentar dolor

• Inconvenientes
• Requiere la cooperación del paciente.
• Riesgos de caer y extubación
• Requiere habilidad del anestesiólogo.
• No permite la monitorización continua
• Evalúa las vías motoras pero no las sensitivas
• Decalaje gt 20 min entre cambio en registros
  lesión neurológica

Relegada a aquellas situaciones en que las
técnicas de monitorización electrofisiológicas no
son posibles
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PESS

• Estimulo eléctrico n. mixtos y registro en región
  cervical o en el cuero cabelludo
• línea de base tras la incisión
• La integridad funcional de las vías sensoriales
  se determina por cambios en amplitud y latencia

• Ventajas
• Alta sensibilidad (92) y especificidad (98,9)
• Monitorización continua
• Permite los relajantes
• Útiles con hipotensión moderada

• Inconvenientes
• Se modifican por anestésicos y temperatura
• Monitoriza zonas dorsomediales (propriocepción y
  tacto) pero no las anterolaterales (motoras,
  dolor y temperatura)
• La experiencia en su utilización modifica el
  resultado

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PEM

• Resultado de los problemas SSEPs
• Se subdividen según
• Lugar de estímulo (corteza motora, médula)
• Método de estímulo (eléctrico, magnético)
• Lugar de registro (médula, nervio mixto,
  músculo)(respuestas miogénicas o neurogénicas)
• Inconvenientes
• Se modifican por anestésicos
• Requieren monitorización del BNM (10-20 del
  control)
• No totalmente fiables con déficit neurológico
• Monitorización raíces nerviosas Completar con
  EMG
• Conclusión
• La monitorización PES estándar, menos
  dificultades técnicas
• La monitorización del PEM es mas específica
• los dos métodos se deben ver como complementarios

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Premedicación
Técnica anestésica

• Higiene respiratoria y agentes broncodilatadores
• Anticolinérgicos
• Anti-H2 /IBP

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Inducción
Técnica anestésica
Clin Neurosurg 2002 49407498 Emergencias
20071925-31 Br J Anaesth 2003 91 886904

• Preoxigenación con O2 al 100
• Inducción lenta y cuidadosa.

• Mantenimiento de la PPM 85-90 mmHg, en los 7 días
  siguientes a la lesión medular

• Pacientes hipovolémicos
• Hipoxia y manipulación traqueal pueden causar
  bradicardia severa en estos pacientes
• Respuesta simpática variable en función del
  NIVEL y TIEMPO DE EVOLUCION de la lesión

• La técnica anestésica estará determinada por
  las condiciones del paciente y del método de
  intubación traqueal escogido

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Inducción
Técnica anestésica

• Preoxigenación con O2 al 100
• Inducción lenta y cuidadosa.

Cardiovascular and arousal responses to
laringoscopy and tracheal intubation in patients
with complete spinal cord injury. British Journal
of Anaesthesia 2009 102(1)69-75

• Mantenimiento de la PPM 85-90 mmHg, en los 7 días
  siguientes a la lesión medular

En lesiones crónicas, independientemente del
nivel de lesión, se ha objetivado valores menores
de BIS, tanto basales, como tras inducción con
mismas dosis que en grupos control y pacientes
con lesión medular aguda

• Pacientes hipovolémicos
• Hipoxia y manipulación traqueal pueden causar
  bradicardia severa en estos pacientes
• Respuesta simpática variable en función del
  NIVEL y TIEMPO DE EVOLUCION de la lesión

La respuesta a la laringoscopia e IOT también es
menor en pacientes con lesión medular crónica (en
términos de aumento de BIS)
Clin Neurosurg 2002 49407498 Emergencias
20071925-31 Br J Anaesth 2003 91 886904
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Inducción
Técnica anestésica

• RNM no despolarizantes

• Succinilcolina

• Aumento de receptores nicotínicos en placa
  motora
• Riesgo de HIPERPOTASEMIA

Br J Anaesth 2003 91 886-904
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Intubación traqueal
Técnica anestésica
Laringoscopia directa o fibrobroncoscopio?
Principales indicaciones de IOT despierto

• Necesidad de evaluación neurológica continua
  (inestabilidad cervical importante)
• Mecanismos de estabilización cervical (halo de
  tracción)
• Previsión de IT difícil

Anesthesiology 2006 104 1293-318
Br J Anaesth 2003 91 886-904
En ausencia de estas indicaciones está indicado
IT tras inducción con agente hipnótico RNM no
despolarizante
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Intubación traqueal
Técnica anestésica
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Mantenimiento anestésico
Técnica anestésica

• Control hemodinámico estricto

• Mantenimiento PPM 85-90 mmHg
• Evitar PAS lt 90 mmHg
• La hipotensión responde pobremente a la infusión
  iv de fluidos, con riesgo de edema pulmonar.
• El tratamiento de elección son vasopresores.
• Vigilancia Shock neurogénico /hipovolémico
• En lesiones superiores a C7 frecuentemente se
  presenta bradicardia, no solo con cambios
  posturales, también con maniobras de Valsalva u
  otras maniobras que aumenten la presión
  intratorácica (VM)

Clin Neurosurg 2002 49407498 Br J Anaesth
2003 91 886904
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Mantenimiento anestésico
Técnica anestésica
Clin Neurosurg 2002 49407498 Br J Anaesth
2003 91 886904

• Profundidad anestésica estable para correcta
  interpretación neurofisiológica

• Agentes inhalatorios conllevan mayor reducción
  de la amplitud y aumento de latencia que agentes
  iv en los PESS y PEM
• Isoflurano a CAM lt 0.5 es compatible
• El oxido nitroso acentúa la depresión de los PESS
• Opiodes (RMF y Fentanilo) causan escasa reducción
  en PESS, siendo variable la modificación en los
  PEM, aunque tampoco significativa.

• Técnica recomendada TIVA con propofol RMF

• El neurofisiologo ha de conocer los cambios
  hemodinámicos, de profundidad o técnica
  anestésica. Y comprobar que los cambios en los PE
  registrados no son consecuencia de fallos
  técnicos ni de modificaciones del régimen
  anestésico u otros factores externos.

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Mantenimiento anestésico
Técnica anestésica
Clin Neurosurg 2002 49407498 Br J Anaesth
2003 91 886904

• Bloqueo neuromuscular estable y monitorizado

• Alteración de PEM
• TOF en 10-20 respecto al control
• RNM no despolarizante en perfusión contínua

• Control de la temperatura

• Termoregulación alterada infralesional
• Calentador de fluidos
• Mantas térmicas
• La hipotermia disminuye la amplitud y aumenta la
  latencia de los PESS (7 de amplitud y 3 de
  latencia por cada 1ºC de reducción)

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Mantenimiento anestésico
Técnica anestésica

• Fluidoterapia guiada por parámetros hemodinámicos
• Evitar soluciones hipoosmolares y glucosadas
• Mantenimiento normoglucemia

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Medidas farmacológicas de neuroprotección
evitar la pérdida neuronal isquémica que se
produce tras la lesión inicial medular
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Medidas farmacológicas de neuroprotección
Mantenimiento de una adecuada oxigenación y PPM,
ya que tanto la isquemia como la hipoxia se
asocian con empeoramiento de la lesión
Guidelines for the management of acute cervical
spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg
2002 49407498.),
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Medidas farmacológicas de neuroprotección

• Limitaciones en
• Diseño
• Método
• Análisis de datos

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Medidas farmacológicas de neuroprotección
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Medidas farmacológicas de neuroprotección
Bolo inicial de 30 mg/kg en la primera hora, y
después Si dentro de las 3 horas iniciales 5.4
mg/kg/h durante 24 horas Si en el intervalo 3-8
horas 5.4 mg/kg/h durante 48 horas
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Medidas farmacológicas de neuroprotección
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Medidas farmacológicas de neuroprotección
Otros campos de investigación en
curso estatinas, eritropoyetina, minociclina,
lubeluzole, anti-NMDA, antagonistas bradikininas,
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postoperatorio
Prevención de complicaciones
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Prevención de complicaciones

• Lesiones Cutáneas

• Protección de zonas de decúbito (sacro, talones,
  isquion y occipucio)
• Retirar dispositivos de inmovilización y tablas
  rígidas lo antes posible
• Cambios posturales reglados
• Camas cinéticas

• Alteraciones musculoesqueléticas deformidades y
  contracturas

• Fisioterapia con movilización precoz de los
  miembros
• Entablillado en posición correcta de las
  articulaciones

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Prevención de complicaciones

• Profilaxis tromboembolismo

• Sistemas de compresión neumática
• HBPM

• Tracto digestivo

• Estreñimiento Laxantes /sonda rectal
• Ileo paralítico SNG / Sonda naso-yeyunal para
  introducción precoz de nutrición enteral
• Ulceras de estrés profilaxis con anti-H2 /IBP

• Genitourinarias

• Infecciones por sondaje urinario mantenido

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Prevención de complicaciones

• Pulmonares

• Infecciones pulmonares favorecidas por

• IOT prolongada
• Incapacidad para eliminar secreciones
• Atelectasias
• Escasa capacidad respiratoria
• Alteración respuesta inmune
• Tratamiento corticoideo
• Exposición a microorganismos nosocomiales
• Lesiones asociadas (hemotórax, contusión
  pulmonar)

• Morbilidad respiratoria influenciada por el
  nivel de lesión, siendo mayor en lesiones
  cervicales altas, así, pacientes con lesiones
  superiores a C4 precisaran de traqueostomia
  postoperatoria.

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GRACIAS
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