Travail et accouchementnormaux

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Travail et accouchement normaux

• Progrès en santé maternelle et néonatale

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Objectifs de la séance

• Identifier les meilleures pratiques pour prendre
  en charge le travail et laccouchement
• Présence dun accoucheur ou dune accoucheuse
  qualifié(e)
• Etre prêt pour laccouchement et pour les
  complications
• Partogramme
• Minimiser au possible lépisiotomie
• Identifier les pratiques nuisibles dans le but de
  les éliminer

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Objectif des soins pendant le travail et
laccouchement

• Protéger la vie de la mère et du nouveau-né
• Appuyer le travail normal et dépister et traiter
  les complications à temps
• Soutenir et répondre aux besoins de la femme, de
  son partenaire et de la famille pendant le
  travail et laccouchement

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Accoucheur qualifié

• Est un prestataire de soins professionnel
• A les connaissances et compétences pour
• Prendre en charge le travail, laccouchement et
  la période postpartum
• Reconnaître les complications
• Diagnostiquer, prendre en charge ou orienter la
  femme ou le nouveau-né vers un niveau de soins
  supérieur en cas de complications exigeant des
  interventions au-delà des compétences du
  prestaire
• Réaliser toutes les interventions obstétricales
  fondamentales

OMS 1999.
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Etre prêt pour laccouchement et pour les
complications La femme et sa famille

• Reconnaître les signes de danger
• Planifier la prise en charge des complications
• Economiser de l'argent ou avoir accès à des fonds
• Arranger un moyen de transport
• Planifier litinéraire
• Choisir lendroit pour laccouchement
• Choisir le prestataire
• Suivre les instructions pour les soins à soi-même

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Etre prêt pour laccouchement et pour les
complications Le prestataire

• Faire le diagnostic des problèmes et des
  complications et les prendre en charge de façon
  appropriée et à temps
• Organiser lorientation vers un niveau de soins
  supérieur, si nécessaire
• Fournir un counseling centré sur la femme
  concernant le niveau de préparation pour
  laccouchement et les complications

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Etre prêt en cas de complications Le
prestataire

• Reconnaître et répondre aux signes de danger
• Etablir un plan et déterminer qui est lautorité
  pour prendre les décisions en cas durgence
• Développer un plan pour avoir un accès immédiat à
  des fonds (compte épargne ou prêt communautaire)
• Identifier et planifier pour des donneurs de sang
  ou des dons

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Partogramme et critères pour le travail actif

• Mettre linformation identifiant la patiente
• Noter le rythme cardiaque du ftus, la couleur du
  liquide amniotique, le modelage du crâne ftal,
  les modes de contraction, les médicaments donnés
• Tracer la courbe de la dilatation du col
• La ligne dalerte commence à 4 cm -- à partir de
  là, sattendre à une dilatation au taux de 1
  cm/heure
• Ligne daction  Si la patiente névolue pas tel
  quindiqué ci-dessus, des mesures savèrent
  nécessaires

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Essai du partogramme de l'OMS

• Objectifs
• Evaluer limpact du partogramme de l'OMS sur la
  prise en charge et le résultat du travail
• Concevoir et tester le protocole de la prise en
  charge du travail avec le partogramme
• Conception Essai multicentres avec choix
  aléatoire dhôpitaux en Indonésie, en Malaisie et
  en Thaïlande
• Aucune intervention lors de la phase latente
  jusquà 8 heures maximum
• A la ligne daction de la phase active, envisager
  laugmentation de locytocine, une césarienne ou
  lobservation ET le traitement dappui

OMS 1994.
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Partogramme de lOMS Résultats de l'étude
OMS 1994.
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Examen Cochrane de critères spécifiques pour
diagnostiquer le travail actif Objectif et
conception

• Objectif Evaluer lefficacité de lutilisation,
  par les prestataires, de critères spécifiques
  pour le diagnostic du travail actif dans le cadre
  de la grossesse arrivée à terme
• Conception Méta-analyse dessais aléatoires avec
  cas-témoins seule une étude a été identifiée
• Critères
• Col dilaté 49 cm
• Taux de dilatation ? 1 cm/heure
• La descente du ftus commence

Lauzon and Hodnett 2000.
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Critères pour diagnostiquer le travail actif
Résultats avec signification statistique
Lauzon and Hodnett 2000.
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Critères pour diagnostiquer le travail actif
Discussion

• Utilisation de critères stricts pour le
  diagnostic du travail actif
• Peut éviter un diagnostic erroné de travail
  dystocique lors de la phase latente
• Evite des interventions inutiles (et pouvant
  savérer risquées), notamment les césariennes
• Pouvoir insuffisant de tester les effets de
  l'intervention sur les taux de césarienne, les
  naissances non prévues hors du milieu hospitalier
  ou dautres résultats importants maternels et
  néonatals

Lauzon and Hodnett 2000.
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Utilisation limitée de l'épisiotomie Objectifs
et conception

• Objectifs Evaluer les avantages, risques et
  coûts possibles de l'utilisation limitée de
  l'épisiotomie versus lépisiotomie routinière 
• Conception Méta-analyse de six essais aléatoires
  avec cas-témoins

Carroli and Belizan 2000.
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Utilisation limitée de lépisiotomie Evaluation
des résultats maternels

• Grave traumatisme vaginal/périnéal
• Sutures nécessaires
• Traumatisme périnéal postérieur/antérieur
• Douleur périnéale
• Dyspareunie
• Incontinence urinaire
• Complications de guérison
• Infection périnéale

Carroli and Belizan 2000.
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Utilisation limitée de l'épisiotomie Résultats
de lexamen Cochrane

• Aucune augmentation de lincidence des principaux
  résultats (à savoir, grave traumatisme vaginal ou
  périnéal ou douleur, dyspareunie ou incontinence
  urinaire)
• Incidence de déchirure du 3e degré réduite (1,2
  avec épisiotomie, 0,4 sans épisiotomie)
• Aucun essai contrôlé concernant laccouchement
  contrôlé ou la défense du périnée pour éviter les
  traumatismes 

Carroli and Belizan 2000 Eason et al 2000 OMS
1999)
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Utilisation indiquée de l'épisiotomie
Conclusions de l'examinateur

• Implications pour la pratique Faits montrant
  clairement quil faut limiter lutilisation de
  lépisiotomie lors du travail normal
• Implication pour la recherche Des essais
  ultérieurs sont nécessaires pour évaluer
  lutilisation de l'épisiotomie lors de
• Accouchement aidé (forceps ou ventouse
  obstétricale)
• Accouchement prématuré
• Accouchement par le siège
•  Macrosomie soupçonnée
• Déchirures imminentes présumées (menace de
  déchirure du 3e degré ou antécédents de déchirure
  du 3e degré lors dun accouchement précédent)

Carroli and Belizan 2000 OMS 1999.
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Accouchement propre

• Linfection représente 14,9 de tous les décès
  maternels
• Ces décès peuvent être évités si lon adopte les
  bonnes pratiques de prévention de linfection

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Pratiques de prévention des infections

• Utiliser le matériel jetable une seule fois et
  décontaminer le matériel réutilisable tout au
  long du travail et de laccouchement
• Porter des gants pour lexamen vaginal, lors de
  la naissance du nouveau-né et pour manipuler le
  placenta
• Porter des habits protecteurs (chaussures,
  tablier, lunettes)
• Se laver les mains
• Laver le périnée de la femme avec de leau et du
  savon et le maintenir propre
• Sassurer que la surface servant à accueillir le
  nouveau-né qui naît soit être maintenue propre
• Désinfecter à haut niveau les instruments, gaze
  et fils pour ligaturer le cordon

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Meilleures pratiques Troisième stade de travail

• Prise en charge active du 3e stade pour TOUTES
  les femmes
• Administration docytocine
• Traction contrôlée du cordon
• Massage de lutérus après la délivrance pour que
  lutérus reste contracté
• Examen routinier du placenta et des membranes
• 22 des décès maternels causés par rétention du
  placenta
• Examen routinier du vagin et du périnée pour
  lacérations et blessures

OMS 1999.
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Meilleures pratiques Travail et accouchement

• Utiliser des méthodes non invasives, non
  pharmacologiques de soulagement de la douleur
  pendant le travail (massage, techniques de
  relaxation, etc.)
• Utiliser moins danalgésie RP 0,68 (IC 0,580,79)
• Moins daccouchements vaginaux avec intervention
  chirurgicale RP 0,73 (95 IC 0,620,88)
• Moins de dépression du postpartum à 6 semaines RP
  0,12 (IC 0,040,33)
• Donner liquides par voie buccale tout au long du
  travail et de laccouchement

Neilson 1998.
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Meilleures pratiques Postpartum

• Suivi et surveillance étroits pendant les 6
  premières heures du postpartum
• Paramètres
• Tension artérielle, pouls, saignement vaginal,
  dureté de l'utérus
• Durée
• Toutes les 15 minutes pendant 2 heures
• Toutes les 30 minutes pendant 1 heure
• Toutes les heures pendant 3 heures

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Position lors du travail et de laccouchement

• La mère doit choisir la position et le mouvement
  qui lui conviennent lors du travail et de
  l'accouchement
• Encourager toute position non couchée sur le dos
• Couchée de côté
• Accroupie
• Sur les mains et les genoux
• A demi-assise
• Assise

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Position lors du travail et de laccouchement
(suite)

• Lutilisation de la position debout ou latérale
  comparée à la position couchée sur le dos ou la
  position gynécologique est associée à
• Un second stade du travail plus court (5,4
  minutes, 95 IC 3,96,9)
• Moins daccouchements avec assistance (RP 0,82,
  IC 0,69 0,98)
• Moins dépisiotomies (RP 0,73, IC 0,640,84)
• Moins dindications de vive douleur (RP 0,59, IC
  0,40,83)
• Moins de battements cardiaques anormaux pour le
  ftus (RP 0,31, IC 0,110,91)
• Plus de déchirures périnéales (RP 1,30, IC
  1,091,54)
• Perte de sang gt 500 ml (RP 1,76, IC 1,343,32)

Gupta and Nikodem 2000.
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Soutien de la femme

• Donner à la femme autant dinformation et
  dexplication quelle le souhaite
• Fournir les soins lors du travail et de
  laccouchement au niveau auquel la femme se sent
  en sécurité et où elle a confiance
• Apporter un soutien empathique tout au long du
  travail et de laccouchement
• Faciliter une bonne communication entre les
  prestataires de soins, la femme et ses compagnons
• Un soutien continu empathique et physique est
  associé à un travail plus court, moins de
  médicaments et danalgésie épidurale, et moins
  daccouchements par intervention chirurgicale

OMS 1999.
26
Présence de membres féminins de la famille
pendant le travail Résultats

• Essai aléatoire avec cas-témoins au Botswana 53
  femmes avec un membre de la famille 56 sans

Madi et al 1999.
27
Présence de membres féminins de la famille
pendant le travail Conclusion

• Le soutien dun membre féminin de la famille
  améliore les résultats du travail.

Madi et al 1999.
28
Routines nuisibles

• Utilisation du lavement Désagréable, peut
  endommager les intestins, ne change pas la durée
  du travail, incidence dinfection néonatale ou
  dinfection dune plaie périnatale
• Raser le pubis Désagréable quand les poils
  repoussent, ne diminue pas les infections, peut
  augmenter la transmission du VIH et de l'hépatite
• Lavage de lutérus après laccouchement Peut
  être cause dinfection, de traumatisme mécanique
  ou de choc
• Exploration manuelle de lutérus après
  laccouchement

Nielson 1998 OMS 1999.
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Pratiques nuisibles

• Examens
• Examen rectal Incidence similaire de linfection
  puerpérale, désagréable pour la femme
• Utilisation routinière de pelvimétrie par rayons
  X Augmente lincidence de leucémie lors de
  l'enfance
• Position
• Utilisation routinière de la position couchée sur
  le dos pendant le travail
• Utilisation routinière de la position
  gynécologique avec ou sans étriers pendant le
  travail

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Interventions nuisibles

• Administration docytocine à nimporte quel
  moment avant laccouchement, de sorte à ce que
  leffet ne puisse pas être contrôlé
• Efforts soutenus pour pousser pendant le second
  stade du travail
• Massage et étirement du périnée pendant le second
  stade du travail (pas de faits à lappui)
• Pression sur lutérus pendant le travail

Eason et al 2000.
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Pratiques inadéquates

• Limiter les liquides et les aliments pendant le
  travail
• Perfusion intraveineuse régulière au moment du
  travail
• Examens vaginaux répétés ou fréquents, surtout
  par plus dun prestataire
• Déplacer de manière routinière la femme en
  travail dans une pièce différente dès le début du
  second stade
• Encourager la femme à pousser quand on a
  diagnostiqué une dilatation complète ou presque
  complète du col, avant que la femme ne sente
  lenvie de pousser

Nielson 1998 Ludka and Roberts 1993.
32
Pratiques inadéquates (suite)

• Adhésion rigide à une durée stipulée du second
  stade du travail (par exemple, 1 heure) si les
  conditions maternelles et ftales sont bonnes et
  en cas dévolution du travail
• Utilisation libérale ou routinière de
  l'épisiotomie
• Utilisation libérale ou routinière de
  l'amnioscopie

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Pratiques utilisées pour des indications
cliniques spécifiques

• Sondage de la vessie
• Accouchement par intervention chirurgicale
• Augmentation de locytocine
• Contrôle de la douleur avec des agents
  systémiques
• Contrôle de la douleur avec une analgésie
  épidurale
• Suivi ftal électronique continu

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Travail et accouchement normaux Conclusion

• Présence dun accoucheur qualifié
• Utilisation du partogramme
• Utilisation de critères spécifiques pour
  diagnostiquer le travail actif
• Limiter lutilisation dinterventions inutiles
• Utiliser une prise en charge active au troisième
  stade de travail
• Appuyer le choix de la femme concernant la
  position pendant le travail et laccouchement
• Fournir un appui émotionnel et physique continuel
  à la femme tout au long du travail

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Références

• Carroli G and J Belizan. 2000. Episiotomy for
  vaginal birth (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library. Issue 2. Update Software Oxford.
• Eason E et al. 2000. Preventing perineal trauma
  during childbirth A systematic review. Obstet
  Gynecol 95 464471.
• Gupta JK and VC Nikodem. 2000. Womans position
  during second stage of labour (Cochrane Review),
  in The Cochrane Library. Issue 4. Update
  Software Oxford.
• Lauzon L and E Hodnett. 2000. Caregivers' use of
  strict criteria for diagnosing active labour in
  term pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library. Update Software Oxford.
• Ludka LM and CC Roberts. 1993. Eating and
  drinking in labor A literature review. Journal
  of Nurse-Midwifery 38(4) 199207.
• Madi BC et al. 1999. Effects of female relative
  support in labor A randomized control trial.
  Birth 264-10.
• Neilson JP. 1998. Evidence-based intrapartum
  care evidence from the Cochrane Library. Int J
  Gynecol Obstet 63 (Suppl 1) S97S102.
• World Health Organization Safe Maternal Health
  and Safe Motherhood Programme. 1994. World Health
  Organization partograph in management of labour.
  Lancet 343 (8910) 13991404.
• Organisation mondiale de la santé (OMS). 1999.
  Care in Normal Birth A Practical Guide. Report
  of a Technical Working Group. WHO Geneva.