M

1
Médecine Physique- Réadaptation Fonctionnelle et
fin de vie

• S.KOUBAA, C DZIRI
• Service de Médecine Physique et de Réadaptation
• Institut National dOrthopédie MT Kassab
• La Manouba 2010 (Tunis)

2
INTRODUCTION

• FIN DE VIE
• Pronostic vital est engagé
• Phase palliative Incurabilité certaine
• Phase terminale décès inévitable et proche
  (durée moyenne 99 j)
• Plus de traitements spécifiques
• Soins palliatifs

European Journal of Cancer 2000 36 2036-43
3
INTRODUCTION

• Intérêt croissant qualité de vie des patients
  cancéreux en fin de vie
• Fin de vie Déclin fonctionnel
• Établissement de stratégies appropriées de
  rééducation et de réadaptation

4
INTRODUCTION

• Établissement de stratégies appropriées de
  rééducation et de réadaptation
• Amélioration fonctionnelle aussi minime soit elle
• Amélioration de  lautonomie 
• Amélioration de la qualité de vie prioritaire
• Accompagnement de fin de vie Patient et
  entourage

5
INTRODUCTION
Nutritionniste
Médecins MPR, oncologue, algologue, psychiatre
Kinésithérapeute

• PATIENT
• INTERDISCIPLINARITE
• Projet de soin inter-disciplinaire

Appareilleur
Aide soignant
Ergothérapeute
Infirmier
Psychologue
Doyle. Clinical effectiveness in Nursing 2005 9
147-53.
6
Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur

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Déficiences neurologiques

• Métastases cérébrales, tumeurs cérébrales
  primitives
• Épidurite métastatique, tumeurs
  vertébro-médullaires
• Radiculopathie, plexopathie, neuropathie
  périphérique liées à une infiltration tumorale,
  compression
• Neuropathie sensori-motrice chimiotoxicité,
  radiothérapie

Cancer 2001 92 1039-48
8

• Déficiences neurologiques
• Cachexie fonte musculaire
• Atrophie musculaire
• Diminution des capacités du métabolisme en
  aérobie
• Douleur

Diminution de la mobilité / Immobilité Évaluation
échelle ADL (Activity of Daily Living)
9
Diminution de la mobilité / Immobilité

• Cause de réduction de la mobilité accessible
  au traitement
• La DOULEUR
• à rechercher et traiter systématiquement

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Diminution de la mobilité / Immobilité

• PEC en Kinésithérapie
• Prévention de lenraidissement articulaire, des
  rétractions tendineuses et des attitudes
  vicieuses
• Mobilisation précoces douces infra douloureuses
  de toutes les articulations
• Travail musculaire Contractions isométriques
  (tenir compte de la fatigabilité)
• Positionnement correct des membres en DD ou DL
  ou position assise
• Orthèse de posture et de repos

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Diminution de la mobilité / Immobilité

• Prévention de lamyotrophie
• Exercice actifs ou actifs aidés, stimulation,
  dynamisation
• Contractions musculaires isométriques au lit
• Travail des transferts
• Retournement au lit
• Transfert DD position assise / position debout
• Transfert lit /fauteuil roulant fauteuil
  roulant /WC
• Travail de léquilibre assis / debout / marche

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Diminution de la mobilité / Immobilité

• Locomotion
• Travail de la marche
• Aides techniques de marche Cannes,
  Déambulateur, cadre,
• Orthèse compensatrice pour la marche attelle
  releveur,attelle postérieure cruro-jambière..
• Fauteuil roulant déambulation,
• Verticalisation
• Verticalisateurs, table de verticalisation

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Diminution de la mobilité / Immobilité

• PEC en Ergothérapie
• Aménagement de lenvironnement barre dappui,
  potence, perroquet, lit à commande électrique,
  échelle,
• Amélioration autonomie
• Habillage toilette soins de lapparence
  alimentation
• Par Stratégies de compensation
• Aides techniques
• Adaptation
• Orthèse de fonction

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Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres

• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème

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Les thromboses veineuses profondes des membres
inférieurs

• Marche
• Verticalisation
• Surélévation des MI
• Mobilisations articulaires actives et passives
• Contractions isométriques
• Moyens de Contention élastique Inconfort?
• HBPM prolonger la vie?

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Le lymphoedème

• Surélévation des membres atteints
• Drainage lymphatique
• Pressothérapie
• Entretien articulaire, contraction musculaire
  isométrique
• Contention élastique modérée à forte

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Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème

• Troubles trophiques escarres

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Les escarres

• Évaluation du risque échelle de Braden et de
  Norton
• Facteurs de risque limmobilité, la
  dénutrition, déshydratation, lanémie,
  lhyperthermie, lâge avancé, lincontinence
  urinaire et fécale,.

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Prévention des escarres

• Éviter les appuis prolongés sur les zones à
  risque par 
• Des changements de position toutes les 2 à 3
  heures (décubitus dorsal décubitus ventral
  décubitus latéral oblique à 30).
• Le bon positionnement au lit,
• La mise au fauteuil, la verticalisation,
• la reprise de la marche,
• Lalternance entre position assise
• couchée est recommandée,
• Favoriser les auto-soulèvements quand ils sont
  possibles.

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Prévention des escarres

• Lutilisation de supports adaptés au patient et
  à son environnement 
• Décharge des talons par des attelles en mousse ou
  par des anneaux de fabrication artisanale
• Utilisation de matelas
• statiques tels que les matelas à eau avec une
  peau de mouton,gaufrier sont préconisés pour les
  patients à faible risque (score de Norton gt 14).
  
• dynamiques pour les sujets à risque plus élevé
  (un score de Norton lt14) ou avec escarre
  constituée les matelas à cellules pneumatiques
  télescopiques ou visco-élastique à mémoire de
  forme.
• - Utilisation de coussin anti-escarre pour le
  fauteuil roulant.

21
Prévention des escarres
22
Prévention des escarres

• Surveillance pluri-quotidienne de la peau
  particulièrement les zones à risque par
  linspection et la palpation régulières pour
  détecter tous signes précoces daltération
  cutanée (rougeur, induration, chaleur) quil faut
  immédiatement soulager.
• Maintien de lhygiène de la peau toilette au
  savon doux, séchage soigneux, des changes
  réguliers et rapides seront effectués chez les
  patients incontinents.
• Assurer léquilibre nutritionnel  assurer des
  apports protéiques, vitaminiques et caloriques.
• Favoriser la participation du patient et de son
  entourage à la stratégie de prévention des
  escarres par des actions éducatives ciblées.

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Traitement de lescarre constituée

• Dépend du stade
• Les soins locaux
• Les mesures générales de prévention citées
  ci-dessus (essentiellement la décharge, les
  apports nutritionnels et le contrôle de
  lincontinence).
• Rarement sur ces terrains un traitement
  chirurgical.

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Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres

• Troubles respiratoires

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Troubles respiratoires

• 30 à 70 des malades dans les 6 dernières
  semaines de leur vie
• Les plus fréquents
• dyspnée Installation rapide EP, OAP, SCS
• Installation progressive
  Lymphangite, Extension tumorale
  pulmonaire, ascite,pleurésie, anémie
• toux rebelle, épuisante
• encombrement
• râles

Conséquences émotionnelles majore
lanxiété Conséquences sur le sommeil
26
Trouble respiratoire

• Mesures de confort
• Position semi assise
• Calme
• Expliquer / Rassurer
• Oxygène
• corriger lhypoxie
• améliore la sensation de dyspnée
• Humidification nébulisation au Sérum
  physiologique

• Autres traitements symptomatiques
• Corticoïde
• Morphine Codéine
• Scopolamine
• Anxiolytique
• Ponction pleurale ou dascite

27
Troubles respiratoires

• Encombrement
• Kinésithérapie respiratoire  douce 
  Augmentation du flux expiratoire sans fatiguer le
  patient
• Aspiration peu efficace traumatisante / buccale
  
• Assécher les sécrétions scopolamine

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Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires

• Troubles de la déglutition

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Trouble de la déglutition

• Fausses routes
• Causes atteintes neurologiques
• Majorées par la cachexie et lépuisement
• Fluctuantes (vigilance)
• Stratégies dalimentation orale
• Adaptées et réajustées à létat du patient
• Conserver lalimentation orale le plus longtemps
  possible, en prenant le moins de risque possible

Ann Réadaptation Méd Phys 2000
4374-7. Neurologie 2003 6 358-62
30
Trouble de la déglutition

• Évaluation à la recherche de trouble de
• Coordination bucco linguale et masticatrice
• Participation et motivation
• Déclenchement du réflexe de la déglutition
• Fausses routes liquides, solides
• Mycose buccale
• Quantité de la salive
• Vigilance

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Trouble de la déglutition

• Évaluation  Vigilance 
• Mouvement tests simples évaluant les capacités à
  déglutir avant chaque repas
• Ouvrir / fermer la bouche
• Tirer / claquer la langue
• Se racler la gorge
• Un son laryngé de type AAA
• Avaler la salive

32
Trouble de la déglutition

• Adaptation des postures
• semi assise
• tronc incliné vers larrière de 40
• tête et cou dans laxe du tronc
• Évite la fuite buccale antérieure, le passage
  asymétrique du bol
• Favorise le glissement de laliment vers
  listhme du gosier et sur la paroi postérieure du
  pharynx.

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Trouble de la déglutition

• Soins de bouche avant chaque repas sécheresses,
  odeurs, lésions, mycoses
• Adaptation des aliments et de leur texture
• Épaississement des liquides
• Alimentation moulinée / mixée
• Adjonction de substances lubrifiantes
• Réduction de la quantité proposée petites
  portions
• Ajustement des besoins alimentaires

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Trouble de la déglutition

• Incitation à avaler par ordres verbaux ou par des
  mobilisations laryngées.
• Raclement de gorge régulier, cracher les résidus
• Évacuation de la stase résiduelle pharyngée à la
  fin du repas avec nettoyage de la bouche.
• Arrêt de toute alimentation orale si état de
  vigilance incompatible avec la déglutition

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Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition

• Trouble du langage et de la communication

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Trouble du langage et de la communication

• Aphasies
• Dysarthrie (cérébelleuse, paralytique)
• Dysphonie (paralysie récurentielle, tumeur du
  larynx)
• Orthophonie programmes souples adaptés à
  lévolution
• Dysarthrie paralytique renforcement du
  souffle, la mobilisation active et passive du
  larynx, la motricité bucco-linguo-faciale
• Dysarthrie cérébelleuse travail de la
  respiration, voie chantée, sons prolongés, les
  modulations, travail global conversationnel.
• Aphasie récupération de la compréhension
  prioritaire
• récupération de lexpression orale /
  écrite
• Dysphonie rééducation de la voix

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Trouble du langage et de la communication

• Trachéotomie Canule parlante
• Aides à la communication
• - Pictogramme
• - Synthèse vocale expression orale
• dysphonie-dysarthrie majeure
• apprentissage parfois long?
• - Aides à lécriture expression écrite
• ordinateur avec clavier protégé / souris
  adaptée
• communicateur miniaturisé
• synthèse vocale reliée à une imprimante

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Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication

• Trouble du transit intestinal et constipation

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CONSTIPATION

• Multifactorielle
• Organique obstruction par carcinose, fibrose
  post radique, affection proctologique.
• Fonctionnelle grabatisation, alitement,
  déshydratation, perturbations métaboliques,
  médicaments opiacés, ADP, antihistaminiques,
  anticholinergiques.

40
CONSTIPATION

• Anamnèse
• Examen clinique
• Fécalome 99 rectum diarrhée avec
  incontinence anale
• Douleurs abdominales
• Incontinence urinaire révélatrice dun fécalome

41
CONSTIPATION

• Mesure hygiéno-diététique hydratation adéquate
  (petite quantité fréquemment), fibres, activité
  physique dans la mesure du possible
• Massage du cadre colique
• Traitement laxatif par voie orale (lactulose /
  Duphalac , macrogol / Forlax, docusate sodique
  / Jamylène ) _ éliminer une occlusion latente
• Anticipation des effets constipants de certains
  médicaments opiacés
• Respect des habitudes de défécation
• aux toilettes, chaise percée
• Suppositoires et Lavements évacuateurs (fécalomes
  bas situés)
• Exonération au doigt / fécalectomie (AL sédation)

42
Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation

• Troubles vésico-sphinctériens

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Troubles vésico-sphinctériens

• Rétention durine
• Traitement étiologique si possible
• iatrogène opiacés, imipraminique,
• fécalome, HBP
• Traitement symptomatique le plus fréquemment
• Drainage des urines ASI, HSI
• Éviter SAD
• KT sus-pubien ( risque épididymite,
  prostatite)

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Troubles vésico-sphinctériens

• Incontinence urinaire
• Vessie instable, hyperactive
• anticholinergiques ASI / HSI
• étui pénien

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Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens

• La douleur

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DOULEUR

• 70 des patients avec un cancer évolué
• Évaluation de la douleur
• Souvent intrication entre douleur et angoisse
• Évaluer la demande réelle du patient
• Mieux orienter la prise en charge

47
DOULEUR

• Évaluation de la douleur
• Causes
• Mécanismes excès de nociception, neurogène,
  psychogène, mixte
• Topographie
• Intensité Auto-évaluation EVA, EN, EV
• Personnnes non communicantes Doloplus ,
  ECPA
• Retentissement sur le comportement quotidien
  anxiété et dépression

ANAES Décembre 2002 modalités de prise en
charge de ladulte nécessitant des soins
palliatifs
48
DOULEUR

• Traitement de la douleur
• Rassurer le patient
• Traiter létiologie quand cest possible
• Privilégier la voie orale tant que le malade
  arrive à avaler
• Administrer les antalgiques de manière préventive
  et systématique non au moment du pic douloureux
  

49
DOULEUR

• Traitement des douleurs iatrogènes
• (kinésithérapie, mobilisation, soins dhygiène,
  toilette,
• soins descarre)
• Prescription dun antalgique à libération
  immédiate  interdose  ou anesthésiques locaux.
• Regrouper les soins douloureux

50
DOULEUR

• Existence dune composante émotionnelle et
  cognitive
• Existence dun trouble psychologique
• Prise en charge spécifique

51
Douleur

• Les thérapies de relaxation
• Musicothérapie
• Psychomotricité
• Moyens physiques (chaleur, froid,
  électrothérapie,)
• Blocs nerveux anesthésiques
• Neurostimulation transcutanée
• Mise en posture confortable Installation au lit
  et au fauteuil roulant
• Orthèse de maintien antalgique pour un segment
  porteur dune métastase

52
DOULEUR

• Traitement de la douleur
• Amélioration significative
• Anxiété et dépression
• Marche
• Faire face à la douleur

The Journal of Pain 2006, 7 82-90
53
Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur

• Dysfonctionnement cognitif

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Syndrome Confusionnel

• Médicamenteuse diminuer nombre de médicaments
  réduire posologie
• Métabolique correction des troubles
  hydro-électrolytiques et hypercalcémie
• Ne pas oublier
• Globe urinaire
• Fécalome
• Douleur

Neuroleptiques benzodiazépine si anxiété Si
échec des mesures précédentes
55
Troubles cognitifs

• 14 à 29
• Causes Métastases cérébrales, neurotoxicité?
• Apraxie
• Agnosie
• Mémoire, attention, concentration
• Altération de la qualité de vie

Ergothérapie neuropsychologie
Poppelreuter. European journal of Cancer 2004
40 43-9.
56
Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur

• Les soins dhygiène toilette corporelle

57
Les soins dhygiène La toilette corporelle

• En dehors du lit quand cest possible au lit
  en position assise
• Maintien le schéma corporel
• Détente
• Favorise la communication
• Mobilisation réduction de la fonte musculaire,
  stimulation sensorimotrice
• Active la circulation sanguine
• Draine les oedèmes
• Active le transit intestinal
• Favorise lélimination urinaire
• Évite lencombrement bronchique

58
Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont Déficit moteur,
  Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux,
  autres
• Troubles vasculaires TVP, lymphoedème
• Troubles trophiques escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur

• Accompagnement psychologique

59
Laccompagnement psychologique

• Patient et entourage
• Plusieurs étapes
• Le refus et la dénégation
• La colère, la révolte, lagressivité
• La culpabilité et le marchandage
• La tristesse et la dépression
• Lacceptation et la résignation et le lâcher
  prise

• Respect des mécanismes de défenses,
• écoute, communication avec le malade et ses
  proches, soutien, réconfort.
• favoriser les échanges,
• prise en charge psychologique adéquate.

G Laval. Revue du praticien 2002
60
CONCLUSION

• MPRF Approche globale de la personne en fin de
  vie
• Prendre soin de soi même le maximum et le plus
  long temps possible
• Interdisciplinarité
• Définir le cadre de fonctionnement, le rôle de
  chacun
• Espace de parole, accompagnement du personnel
  soignant

61
CHARTE DES DROITS DES PERSONNES EN FIN DE VIE

• Droit à des soins proportionnés
• Soins dans de justes
• Interruption des TTT devenus inutiles possible
• Soins anti-douleurs adaptés et soutien
  personnalisé répondant à ses besoins physiques
  (nutrition, hydratation, soins infirmiers,
  kinésithérapie, .)

• 2. Droit à laccompagnement de la vie
• Accompagnement par les soignants
• Soutien, réconfort et entourage par les soignants

62
REFERENCES

• Rôle de la rééducation dans les affections
  malignes et maladies évolutives EMC
  kinésithérapie Rééducation fonctionnelle 1995
• European Journal of Cancer 2000 36 2036-43.
• Ann Réadaptation Méd Phys 2000 4374-7.
• Cancer 2001 92 1039-48.
• Revue du praticien 2002.
• ANAES Décembre 2002 modalités de prise en
  charge de ladulte nécessitant des soins
  palliatifs.
• ANAES Novembre 2001 Prévention et traitement des
  escarres de ladulte et du sujet âgé
• Neurologie 2003 6 358-62.
• European journal of Cancer 2004 40 43-9.
• Clinical effectiveness in Nursing 2005 9
  147-53.
• Revue de médecine interne 2005 26 851-857.
• The Journal of Pain 2006, 7 82-90.
• Ann Réadaptation Méd Phys 200649 446-450.
• Voyage au coeur des soins la toilette Marie
  Rajablat Ed Masson
• Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un
  malade de fin de vie accompagnement dun
  mourant et de son entourage équipe mobile de
  soins palliatifs des hôpitaux universitaires de
  Strasbourg
• Traité de médecine physique et de réadaptation
  JP HELD , O DIZIEN Ed Flammarion, 1998