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VIEILLISSEMENT DIGESTIF

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baisse de la vitesse de transfert des prot ines exportables ... ENDOSCOPIE : avec prudence car un exc s d'insufflation peut aggraver l'isch mie ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: VIEILLISSEMENT DIGESTIF


1
VIEILLISSEMENT DIGESTIF
  • H BARRAUD.
  • Service dHépatogastroentérologie. Hôpital
    Brabois. CHU Nancy.

2
Les muqueuses digestives sadaptent à leur propre
vieillissement…
  • Atteinte fonctionnelle cellulaire
  • baisse de la vitesse d'incorporation des AA
  • baisse de la vitesse de transfert des protéines
    exportables
  • baisse du turn-over des récepteurs cellulaires
  • Existence de troubles de la microcirculation
    intestinale malabsorption ischémique
  • Atteinte du collagène
  • troubles de la motricité
  • modification de la lamina propria de la muqueuse
    digestive
  • Capacité de renouvellement cellulaire
  • Les états de dénutrition représentent des
    facteurs majeurs pouvant aggraver ou révéler le
    vieillissement digestif…

3
  • .
  • SOPHAGE
  • BOUCHE
  • Asialie
  • Troubles de la déglutition et troubles de la
    mastication
  • .SPHINCTER SUPERIEUR
  • Mauvaise adaptation des contractions pharyngées à
    la consistance du bolus alimentaire
  • Anomalies de la relaxation (relaxation
    incomplète, fermeture prématurée et relaxation
    retardée). Hypotonie.
  • MOTRICITE DU CORPS OESOPHAGIEN
  • Fréquence des contractions spontanées non
    propagées identiques au sujet jeune
  • Amplitude et vitesse de propagation des ondes en
    réponse à une déglutition plus lente
  • .SPHINCTER INFERIEUR
  • Pression de repos identique
  • Relaxation en réponse à une déglutition
    d'amplitude insuffisante

4
ESTOMAC
  • Atrophie de la muqueuse gastrique
  • trophicité de la muqueuse facteurs de
    prolifération et/ou de différenciation cellulaire
    facteurs modulant les pertes cellulaires
  • altération mécanismes contrôlant cet équilibre
    état dystrophique, voire une rupture de
    la barrière muqueuse 
  • Baisse des capacités énergétiques cellulaires
  • Diminution de la capacité sécrétoire gastrique
    élévation progressive du pH gastrique à partir de
    la 40ème année baisse du nombre de cellules
    produisant lHCl, mais hypersécrétion par les
    cellules restantes
  • Libération acide in situ qui fragilise localement
    la muqueuse hypotrophique
  • Cytoprotection par le biais des PG insuffisantes
  • Fréquence ulcère

5
  • Altération des cellules sécrétrices des enzymes
    (pepsine, lipase)  inversement liée à lâge
  • Atteinte de la motricité  ralentissement de la
    vidange gastrique 4-5 cal/mn (normal 3 cal/mn)
  • Atteinte de l'innervation
  • Perturbation de léquilibre entre le nombre de
    cellules G à gastrine et celui des cellules D à
    somatostatine

Perte de trophicité et atteinte de la
motilité Maladie ulcéreuse et gastrite atrophique
chronique fréquentes La malnutrition aggrave
toutes les anomalies précitées.
6
INTESTIN GRELE
  • Diminution de la prolifération cellulaire avec
    réduction concommitante de laire absorbante
    villositaire
  • Altération de la différenciation cellulaire
  • Relative indépendance trophique de liléon
  • Augmentation des cellules caliciformes au
    détriment des entérocytes Hyperplasie et
    hypertrophie des cellules de Paneth
  • Absence de corrélation entre la hauteur des
    cryptes et des villosités avec lâge
  • Diminution de lactivité spécifique des
    hydrolases digestives
  • Diminution des enzymes sucrase-isomaltase, de la
    sécrétion dIgA, du nombre de cotransporteur
     glucose-Na  ATPase dépendant

Insuffisance de la réponse adaptative de la
muqueuse du sujet âgé au cours du jeun et de la
réalimentation…réponse trophique
insuffisante Pulllation microbienne Malabsorption
B12, vitamines ADEK, Folates Diminution de
labsorption des graisses et des glucides
tardive
7
PANCREAS
  • Baisse modérée des sécrétions pancréatiques
    exocrines diminution des débits en
    bicarbonates, lipase, chymotrypsine et amylase.
  • Modifications morphologiques 
  • diminution significative du nombre de grains de
    zymogène
  • hétérogénéité du contenu granulaire
  • défaut de maturation et de condensation
    zymogénique avec retard dans le transfert des
    protéines néosynthétisées.
  • Diminution du nombre de récepteurs à la CCK sur
    les cellules acineuses  ces cellules deviennent
    moins sensibles à la CCK, dont les taux circulant
    augmentent.

8
Pas de conséquence chez le sujet âgé bien nourri
et en bonne santé  En cas de dénutrition
altération de la digestion, altération de la
capacité dadaptation , fatigabilité
croissante de la sécrétion pancréatique
  • Déficit pancréatique
  • Libération de CCK 
  • Sensation de satiété
  • Anorexie
    Dénutrition

9
COLON
Fréquence de la constipation, diverticulose
colique, angiodysplasie colique, colite
ischémique…
  • Augmentation de l'activité segmentaire colique
    ralentissement du transit colique
  • Baisse également de la densité des neurones du
    plexus myentérique, de la sensibilité des
    récepteurs aux substances P, VIP, et
    somatostatine.
  • Nombre de selles par semaine et par jour n'est
    pas différent/ sujet jeune (sauf si constipation
    maladie…)
  • Temps de transit des marqueurs dans le colon
    également semblable
  • Altérations fonctionnelles ano-rectales
  • diminution de la pression de repos et de la
    pression maximale à l'effort du canal anal
  • réduction de l'amplitude de la contraction
    volontaire sphinctérienne
  • altération de la sensibilité anale rôle certain
    dans l'incontinence

10
  • L'incontinence fécale du sujet âgé, responsable
    d'une "indifférence sociale", peut avoir des
    causes sphinctériennes et rectales.
  • Incontinence sur fécalome liée à un trouble de
    la sensibilité rectale avec perte de la sensation
    de distension rectale et du besoin exonérateur.
  • l'ampoule rectale ne joue plus son rôle de
    réservoir,
  • l'augmentation rapide des pressions rectales
    (lors de la distension) entraîne un abaissement
    du seuil de déclenchement du réflexe recto-anal
    inhibiteur.
  • Possible conséquence de phénomènes ischémiques
    avec fibrose secondaire

11
CONCLUSION
  • Vieillissement digestif peu important, le plus
    souvent latent et révélé par lapparition dune
    pathologie intercurrente et/ou la survenue dun
    stress induisant le déséquilibre
  • Déficit de la réponse adaptative fatigabilité
    cellulaire, souvent révélée par la dénutrition

Jamais à lui seul responsable de dénutrition !!!
12
PATHOLOGIE DIGESTIVE HAUTE
13
PATHOLOGIE DIGESTIVE HAUTE
  • Lésions retrouvées lors réalisation d'une
    gastroscopie chez les plus de 70 ans avec
    symptomatologie digestive haute
  • Endoscopie normale 20
  • Inflammation (gastrite) 22
  • Ulcère 52
  • Cancer 23
  • Complications du RGO 13

14
RGO définition
Pyrosis Remontée du contenu liquidien
gastrique dans l'sophage intermittente
quantitativement anormale sans
vomissement sophagite
Oesophagites non sévères Oesophagites
sévères Oesophagites compliquées (sténose, ulcère)
15
Prévalence du RGO
  • Pyrosis
  • 30 de la population gt rythme mensuel
  • 5 de la population gt rythme quotidien
  • sophagite
  • 2 de la population

16
Mécanismes physiopathologiques du RGO
  • - SIO RTSIO trop fréquentes, inappropriées,
    baisse de pression…
  • - Hernie Hiatale (60 après 70 ans)
  • - Fonction salivaire (en baisse)
  • - Péristaltisme oesophagien (en baisse)
  • - Sécrétion acide gastrique (stable)
  • - Déformations thoraciques, médic,
    ralentissement vidange gastrique…

Cadiot G al. Gut 199740167-74.
17
Facteurs impliqués dans le RGO
Anomalie de la motricité oesophagienne
Relaxation transitoire SIO
Défaillance du système anti-reflux
Hernie hiatale
Faiblesse de la résistance muqueuse
Vidange gastrique ralentie
18
Manifestations cliniques
Age moyen des sujets Oesophagite non sévère 51
ans oesophagite Oesophagite compliquée
62 ans
228 patients - 60 ans 47 lésions
60 ans 81 lésions Pyrosis 70 ans
87 lésions Collen MJ et al. Am J
Gastroenterol. 1995901053-7.
Symptômes respiratoires 30 !!!!!!!!!
19
Manifestations cliniques
  • Peu fiables !!
  • Symptômes moins typiques, moins fréquents, moins
    intenses
  • 50 des patients oesophagite sévère pas de
    symptômes
  • Peu de corrélation entre pH-métrie et
    symptômes…
  • Symptômes trompeurs !

Régurgitation Hypersialorrhée
Pharyngite Dysphagie Anorexie
Toux Vomissements Odynophagie
Anémie Hocquet Asthme Carie
Perte poids
20
DIAGNOSTIC du RGO
Endoscopie Conférence de Consensus,1999
Forme atypique ou compliquée ou Sujet de de 50
ans
Forme typique non compliquée - de 50 ans
Pas dexamen complémentaire demblée
Gastroscopie
21
DIAGNOSTIC
- Absence de signes dappel - Pas de
corrélation intensité des symptômes gravité
lésions - Risque de complications plus élevé
Endoscopie
Lésions sévères
Complications
Sténose 30 des complications RGO/ 10 sujet
jeune
22
TRAITEMENT du RGO
  • SOULAGEMENT DES SYMPTOMES
  • CICATRISATION DES LESIONS
  • PREVENTION DES RECIDIVES

MÉDICAMENTS Antiacides alginates action
modérée Prokinétiques (cisapride)
retiré Anti-H2 Tt symptomatique du RGO
Oesophagites peu sévères IPP (Oméprazole
(20) Esomeprazole (40), Lansoprazole (30) (
Pantoprazole (40), Rabéprazole (20) Efficacité
supérieure aux autres classes thérapeutiques
Chiba et al. Gastroenterology 1997
85
23
TRAITEMENT du RGO
- MÉDICAMENTS STRATEGIE Anti-H2 ou IPP
?
Anti H2 - IPP (omeprazole) 154 patients -
Efficacité (23 -68) James OF et al. Age
Ageing. 199423121-6.
Step-up ou Step-down ?
Step-down !
24
TRAITEMENT du RGO
Traitement initial
Forme typique non compliquée - de 50 ans
Forme atypique ou compliquée Sujet de de 50 ans
Conférence de Consensus, 1999
Anti-H2
Gastroscopie
IPP
(4 semaines)
Formes peu sévères (4 semaines)
Formes sévères ou compliquées (8 semaines)
IPP
x2
arrêt
25
TRAITEMENT du RGO
Traitement au long cours
POUR QUELS PATIENTS ?
Facteurs prédictifs de rechute
Age, ancienneté et sévérité des
symptômes Sévérité de lsophagite, Hernie
hiatale Délai de rémission symptomatique Pression
SIO basse Carlsson et al. Aliment Pharmacol
Ther 1997
Quel(s) traitement(s) ?
IPP
26
TRAITEMENT du RGO
Traitement au long cours
Talley et al. Aliment Pharmacol Ther 2001
Récidives espacées sophagite peu sévère
1
IPP (4-8semaines)
IPP (4-semaines)
Récidives fréquentes sophagite sévère
2
IPP (en continu) Dose minimale efficace ...
Récidives peu fréquentes - bien contrôlées par
IPP Pas d sophagite
3
IPP
à
la
demande
27
TRAITEMENT du RGO
CHIRURGIE - INDICATIONS RGO typique
difficilement sevré du traitement
médical sophagites sévères HH. -
Régurgitations sévères /- Insuffisance des
résultats du traitement médical
...  Le contexte clinique (comorbidité, facteurs
de risque, âge) le choix éclairé du patient
sont les principaux éléments qui doivent
intervenir dans la décision... Conférence de
Consensus, 1999
28
Le RGO du sujet âgé
CONCLUSIONS Pathologie fréquente Symptômes
atypiques Gastroscopie indispensable Lésions
plus sévères Traitement par IPP au long cours
29
Autres oesophagites
  • sophagites infectieuses

Odynophagie, anorexie, AEG, dysphagie, douleurs
rétrosternales FDR Immunodépression
  • Candidose sophagienne malnutrition, diabète,
    ABio à large spectre. Diagnostic à la
    gastroscopie biopsie petites plaques
    blanchâtres, de couleur lait caillé, surélevées,
    adhérentes à la muqueuse, souvent diffuses,
    parfois aspect nodulaire, pseudo-mb. Traitement
    fluconazole, amphotéricine B
  • sophagite liée à HSV 1 atteinte pulmonaire
    fréquente Dissémination possible de l'infection
    Diagnostic endoscopique un ou plusieurs ulcères
    du tiers inférieur de l'sophage mesurant qq
    millimètres à 2 cm, à bords surélevés, parfois
    confluents.
  • sophagite à CMV TT ganciclovir
  • Tuberculose sophagienne 1/3 moyen sophage
    diffusion à partir d'une tuberculose
    ganglionnaire médiastinale, complication
    fistule oesotrachéale ou oesobronchique

30
  • sophagites radiques
  • sophagites caustiques
  • sophagites médicamenteuses
  • Csq de la stase du comprimé dans l'sophage et de
    l'action locale du produit
  • FDR RGO, HH, Sténose, Tr moteur, Tr
    déglutition, hyposialorrhée, alitement, pas de
    prise d'eau avec médic, gellules et formes à
    utilisation lente
  • Douleurs rétrosternales, dysphagie douloureuse,
    sensation de corps étranger
  • Ulcération de taille variable souvent en carte de
    géographie, dans la partie moyenne de l'sophage
  • KCl, quinine, tétracyclines, sulfate de fer,
    AINS, vitamine C… ( de 700 médicaments connus
    pour provoquer lésions de la muqueuse)
  • Disparition des symptômes 1 à 6 semaines après
    arrêt du tt la réduction du flux acide peut
    accélérer la guérison

31
Troubles de la motilité oeso
  • Achalasie Iaire ou IIaire (adénoK pancréas,
    gastrique, lymphome…)
  • sophage casse-noisette, trouble spasmodique
    sophagien  douleur thoracique non étiquetée
  • Non spécifiques  diabète, myxoedème, amylose,
    connectivites, maladie du TC (Lupus,
    sclérodermie…)

32
Cancer de loesophage
  • 95 carcinome épidermoide 5 adénocarcinome
  • Fréquence max 50-70 ans , surtout sexe masculin
  • Symptomatologie parfois atypique achalasie (par
    infiltration cardiale ou phénomène
    paranéoplasique)
  • Pronostic médiocre
  • Chirurgie réalisable si tumeur localisée /-
    radiothérapie facteur pronostique le plus
    important état général (complications post op
    )
  • Traitement palliatif endoprothèses

33
Trouble de la motilité gastro-intestinale
  • Primitif - Gastroparésie idiopathique -
    Dyspepsie fonctionnelle
  • Secondaire
  • Affections neuro-musculaires, endocriniennes,
    neuropathie diabétique, Hyper/Hypo-thyroidie…
  • Maladie du collagène
  • Médicaments
  • Tr dégénératifs du SNA hypoTA ortho, Shy Drager
  • Médic agonistes adrénergiques, dopaminergiques,
    anticholinergiques, opiacés

TT Modification régime alimentaire /- médic
Fragmentation des repas, correction
troubles hydro-électrolytiques
Stimulants motricité digestive ,
prokinétiques Métoclopramide 10-20 mg 3 à
4/j Dompéridone 10-20mg 3 à 4/j Erythromycine
250mg 3/j
34
Ulcère gastro-duodénal
Fréquence et taux de complications plus élevés
60000 nouveaux cas /an
Douleur, brûlure, tiraillement épigastrique,
postprandial Symptômes atypiques ou non
spécifiques Complications  hémorragie,
perforation.. souvent non précédées de
douleur Taux de complications  31 chez les
60-64 ans, 76 chez les 75-79 ans AINS, Aspirine
fréquemment impliqués
Intérêt de la gastroscopie   cratère rond ou
ovale voir linéaire, de qq mm à plusieurs cm, à
bords surélevés, parfois géant (sup à 2cm) TT 
IPP /- éradication HP
35
Et Helicobacter pylori ????
  • HP chez plus de 95 des sujets âgés avec UD,
    60-75 si UG 
  • HP augmente lacidité gastrique basale et
    postprandiale  action locale 
  • - Colonisation de la muqueuse
  • - Inflammation locale
  • - Gastrite chronique
  • - Métaplasie antrale et duodénale
  • - Ulcération locale

36
Douleurs abdominales
  • Etendue des pathologies possibles
  • ATCD chargés, TT lourds
  • Délai entre le début des troubles et la consult
  • Difficulté de linterrogatoire
  • Clinique souvent atypique
  • Patho biliaire fréquente
  • Appendicite volontiers forme occluse ou
    pseudo-tumorale
  • Patho néoplasique et vasculaire fréquente

TDM abdo indications larges
37
Troubles du transit du sujet âgé
38
Diarrhée aigue du sujet âgé
  • Mortalité par diarrhée 3 chez plus de 80 ans.
  • DEFINITION
  • Survenue brutale de selles anormalement liquides
    et/ou lémission de plus de trois selles par
    jour.
  • Grave si gt500 mg par 24 heures.
  • ETIOLOGIES
  • Médicamenteuse (17 )
  • Liée à un fécalome (16 )
  • Infectieuse (14 )
  • Pour 1/3 des patients étiologie indéterminée

39
  • ANAMNESE prise de médicaments (ABIo)
  • mode
    de vie (institution)
  • cas
    familiaux

  • toxi-infection alimentaire.
  • Examen abdominal éliminer une cause
    chirurgicale (diverticule, ischémie
    mésentérique...), ou une colectasie toxique
    (clostridium difficile associé à la prise de
    ralentisseur du transit).
  • TR éliminer un fécalome
  • Description des selles oriente sur une
    diarrhée de type dysentérique correspondant à des
    germes invasifs (douleur, fièvre, glaire, sang),
    ou sur une diarrhée de type hydrique à germe
    toxinogénique (deshydratation).
  • Etat dhydratation
  • EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine…
  • ASP
  • Coproculture, parasito…
  • Recherche de toxines A et B du clostridium
    difficile, coproculture

40
Traitement
  • Réhydratation progressivement sur 24 à 72 heures,
    en tenant compte des besoins et des pertes du
    patient
  • besoins quotidiens entre 1,2 et 1,8 l selon
    diurèse
  •  pertes diarrhéiques environ 500 ml à moduler
    selon les patients
  • pertes hydriques liées à lhyperthermie 500
    ml par degré de fièvre gt 38C.
  • La voie orale sera toujours la voie prioritaire.
  • Les boissons sous toutes formes sont à conseiller
    eau du robinet ou en bouteille faiblement
    minéralisée, tisane, et surtout bouillons.
  • Solutions OMS.
  • Voie sous-cutanée….

41
  • Traitement symptomatique et étiologique de la
    diarrhée
  • Traitement antidiarrhéique, antisécrétoire,
    inhibiteur de lenképhalinase tel que le
    Racécadotril (Tiorfan)
  • Des pansements gastro-intestinaux à type dargile
    ou apparentés tels que le Diosmectite (Smecta)
    jusquà 6 sachets par jour réduction des
    pertes hydriques associée à un effet antalgique.
  • Lantibiothérapie et les antiinfectieux sont non
    recommandés en première intention
  • Cas particuliers infections par clostridium
    difficile, Métronidazole (250 mg), 4 fois par
    jour Vancomycine par voie orale.
  • Dans les autres cas, une antibiothérapie pourra
    être mise en place dans les diarrhées invasives
    avec manifestations systémiques faisant craindre
    une évolution vers la septicémie….

42
  • Mesures hygiéno-diététiques.
  • ralentir le transit et de mettre au repos
    lintestin pendant 24 à 48 heures.
  • Les aliments à privilégier les carottes, le
    riz, les pâtes, pommes crues râpées, bananes
    écrasées.
  • Conserver un apport protéique en maintenant un
    apport par du poisson maigre, des volailles et du
    jambon.
  • Après lépisode diarrhéique renutrition
    intensive, pendant une quinzaine de jours.
  • La diarrhée est en effet responsable dun
    hypercatabolisme souvent associé à une
    malabsorption voire à une perte protéique par
    entéropathie exsudative responsable alors dune
    dénutrition chez la personne âgée.

43
Colite ischémique
  • Début progressif chez un patient de plus de 60
    ans sans antécédents coliques
  • Rectorragies de 90 des cas typiquement après
    une diarrhée aigue douloureuse, mais parfois
    inaugurales
  • Douleurs abdominales précoces crampes
    abdominales d'intensité modérée, prédominants à
    gauche ou diffuses, parfois avec des paroxysmes
    améliorés par l'émission de selles liquides
  • Diarrhée d'abord afécale puis sanglante
  • Vomissements, signes généraux modérés (fièvre à
    38, asthénie, baisse tensionnelle), état de choc
    (si forme gangréneuse)
  • A l'examen douleur provoquée abdominale gauche,
    avec ou sans défense et un météorisme modéré
    diffus. BHA .

44
Colite ischémique
  • Anoxie dorigine circulatoire de la paroi colique
  • 10 des hémorragies basses du sujet âgé
  • Résulte dune défaillance hémodynamique générale
    ou locale
  • Origine souvent multifactorielle
  • Atteintes vasculaires non obstructives (95)
    collapsus CV, I Cardiaque, Tr rythme, Médic
    (antiHTA, diurétique, vasoconstricteurs…)
  • Atteintes obstructives thrombose et embolie des
    artères mésentériques, distension colique (K,
    volvulus, fécalome…), Ogilvie, trauma abdo ,
    foyers infectieux intra-abdo….

45
  • Biologie Hyperleucocytose fréquente, anémie…
  • ASP segment colique gauche rempli d'air avec
    des images en empreintes de pouce sur ses bords,
    l'air venant mouler les hématomes intra-pariétaux
  • TDM épaississement non spécifique des parois
    coliques
  • ENDOSCOPIE avec prudence car un excès
    d'insufflation peut aggraver l'ischémie
  • Caractère segmentaire des lésions
  • Localisation colon G

3 stades 1. Congestion de la muqueuse,
pétéchies, zones rougeatres purpuriques en nappe
sans ulcération 2. Ulcérations longitudinales ou
confluentes à lemporte pièce 3. Extension des
ulcérations, abrasions de la muqueuse avec des
hématomes prenant une teinete noirâtre forme
gangréneuse, indication TT chir….
46
Traitement
  • Alimentation parentérale stricte ou entérale sans
    résidus
  • Réhydratation
  • Discuter antibiothérapie
  • Suppression des facteurs favorisants lischémie
    colique
  • Chir si forme gangréneuse

47
Diarrhée chronique du sujet âgé
  • Affirmer la diarrhée
  • poids de selles / 24 h pendant 3 jours
  • si lt 300 g gt fausse diarrhée
  • Caractériser la diarrhée
  •  horaire/repas
  • aspect des selles (glaires, ..)
  • ancienneté
  • retentissement
  • autre signes associés (arthralgies...)

48
CAT diarrhée chronique
  •  Bilan biologique
  • - syndrome malabsorption ?
  • anémie
  • hypo Ca
  • hypoprotidémie

  • hypocholestérolémie
  • - stéatorrhée / 24 h
  • Bilan morphologique
  • - gastro duodéno biopsies
  • - rectosigmoïdoscopie
  • - coloscopie totale

49
Etiologies diarrhée chronique
  • hypersécrétoires
  • - fausses diarrhées
  • - laxatifs
  • - t. villeuse
  • - colites collagène et microscopique
  • - parasitoses
  • lésions organiques non sécrétantes
  • - K coliques
  • - lymphomes
  • - MICI

diarrhées motrices - TFI -
endocriniennes thyroïde t. carcinoïde
vipome Zollinger Ellison - neurologiques
vagotomie tronculaire diabète
50
Constipation du sujet âgé
  • Fréquence d'émission des selles inférieure ou
    égale à trois par semaine
  • Consistance dure des selles, difficultés à
    l'exonération, sensation d'inconfort…
  • Prévalence croissante avec l'âge (gt25) sexe
    féminin
  • Source d'automédication

Sujets autonomes gt 65 ans …
51
Constipation du sujet âgé 2 mécanismes souvent
associés
  • Troubles de la progression colique
  • - soit par hypomotilité globale (atonie
    colique diminution des mouvements propulsifs)
  • - soit par hyperspasmodicité avec
    augmentation des contractions segmentaires
    recto-sigmoidiennes
  • Troubles de l'évacuation au niveau du sigmoide et
    du rectum constipation distale ou dyschésie
    rectale
  • présence de selles dans l'ampoule rectale
    sans le sentiment de besoin, lié à un
    dysfonctionnement ano-rectal
  • - perte ou diminution du
    reflexe ano-rectal inhibiteur,
  • - diminution du seuil de
    perception consciente du besoin
  • - absence d'ouverture de
    l'angle ano-rectal
  • - rectocèle, sd du périné
    descendant…

52
Savoir distinguer Une gène chronique ancienne
ou isolée Une modification aigüe et sans raison
d'un transit régulier Aggravation sans cause
apparente d'une constipation ancienne Fausse
diarrhée du fécalome à l'incontinence anale
  • Interrogatoire
  • Conditions de survenue
  • Nombre de selles, consistance, manuvres
    digitales, persistance du besoin après
    exonération
  • Retentissement sur l'état général
  • Autres signes digestifs associés
  • Incontinence fécale récente
  • Changement thérapeutique ou diététique récent
  • ATCD chir, digestifs…
  • Traitements déjà utilisés
  • Rechercher facteur favorisant

Examen clinique TR
Comme chez le sujet jeune, une constipation
d'apparition récente chez le sujet âgé doit
impérativement motiver une exploration colique
La coloscopie reste l'examen de choix
après une préparation colique adaptée.
53
Principales étiologies
54
Les  petits moyens 
Protection systématique, bassin
Fibres (10-15g/j)
Exercice physique, Déambulation…
Médic….
Alitement bref!
Massages du cadre colique
Hydratation
TSH…
La préservation de lautonomie pour les
transferts dans la chambre peut prévenir
lapparition dune constipation, due à la seule
dépendance à autrui…
55
  • En cas de constipation de transit l'objectif
    est une défécation aisée et régulière
  • Laxatifs osmotiques
  • - disaccharides fermentiscibles
    lactulose, duphalac
  • - polyéthylène glycols
    forlax, transipeg, movicol…
  • - sulfate et phosphate de Mg
  • Mucilages transilane,
    normacol, poly-karayal
  • Laxatifs stimulants
    anthraquinone, phénolphtaléine (à proscrire)
  • Des laxatifs trop fortement dosés peuvent
    ramollir excessivement les selles, ce qui rends
    l'exonération difficile et favorise
    l'incontinence fécale sur le rectum plein.
  • En cas de constipation terminale suppositoires
    et lavements. Réeducation. TT proctologique.
  • L'objectif est tantôt l'aide à la défécation,
    tantôt la reprogrammation des selles.

Réévaluation régulière du transit sous TT
dentretien…
56
Syndrome dOGILVIE
  • Dilatation colique aiguë sans obstacle organique,
    facilement objectivée sur un ASP
  • Conséquence dun déséquilibre entre les systèmes
    nerveux sympathique (effet inhibiteur sur la
    motricité colique) et parasympathique (effet
    stimulant sur la motricité colique)
  • Existence quasi-constante dun état pathologique
    associé
  • Objectif du traitement  réduire le diamètre
    colique
  • Le risque dapparition de ces complications est
    directement lié, selon la loi de Laplace, à
    limportance de la distension colique.
  • Attention si douleurs abdo intenses, hyperthermie
    et hyperleucocytose…

Eviter lischémie et la perforation colique !
57
Traitement médical
  • Vérifier labsence dobstacle organique
  • Si doute  lavement aux hydrosolubles ou TDM
  • Recherche et traitement dun facteur déclenchant
  • Rééquilibration hydro-électrolytique
  • Réalisation régulière dun TR
  • Changement régulier de la position du patient
    dans son lit
  • Mise en place dune sonde digestive daspiration
    et dune sonde rectale

Efficaces dans 30 des cas
58
Pathologies et circonstances favorisantes
associées au syndrome dOgilvie
  • Médicaments morphine, BZD, tricycliques,
    anticholinergiques, clonidine, antiparkinsoniens,
    inhibiteurs calciques, chimiothérapie
  • Endocriniennes/métaboliques alcoolisme, hypoNa,
    hypoK, hypoCa, hyperCa, hypoMg, diabète,
    hypothyroïdie, phéo
  • Neurologiques chir, démence, SEP, hémorragie
    cérébrale, Parkinson, péridurale
  • Cardiovasculaires chir, IDM, insuffisance
    cardiaque
  • Pulmonaires BPCO, pneumonie, ventilation
    artificielle, thoracotomie
  • Digestives chirurgie, hématome rétropéritonéal,
    abcès, cholécystite, pancréatite, appendicite,
    thrombose mésentérique, défaillance hépatique
  • Rénales chirurgie, IR, lithiase rénale
  • Gynéco-obstétriques
  • Cancers tumeurs rétropéritonéales, extension
    aux ganglions sympathiques lombaires, K
    généralisés…
  • Divers chir orthop, septicémie, zona, amylose,
    sclérodermie, dermatomyosite

59
Prostigmine parasympathicomimétique
  • 2.5 mg dans 100ml de NaCl isotonique 60min
  • 2.5mg IV lente pendant 1 à 3 minutes
  • CI IDM récent, acidose, béta-bloquant…
  • Risque bradycardie…SCOPE !
  • Efficace dans 80 à 90 des cas, exsufflation dans
    un délai variant en fonction du mode
    dadministration 1 à 20 min si IV lente ou
    20min à 3H si IV perf…

Autres érythromycine, somatostatine, patch
nicotine…
60
Traitement endoscopique
  • Décomprimer le cadre colique
  • Eliminer un obstacle organique
  • Réduire un volvulus du sigmoïde
  • Rechercher une complication telle que lischémie
    colique

Efficacité 65 des cas, mais récidive…
Mise en place possible dune sonde daspiration
colique sous contrôle endoscopique…
61
Traitement chirurgical
  • Caecostomie chirurgicale
  • Morbidité 50
  • Mortalité 20
  • Car recours tardif et terrain pathologique des
    patients…
  • Lischémie colique contrairement à la
    perforation ne représente pas une indication
    chirurgicale demblée.

62
ASP diamètre caecal
gt12 cm
lt 12 cm
Traitement conservateur TR, mobilisation…
Exsufflation endocopique
Prostigmine IV
Si échec prostigmine IV
échec
Récidive ou échec…
échec
Caecostomie chirurgicale
Sonde daspiration Colique…
63
GEP
  • INDICATION DE CHOIX DE NUTRITION ENTÉRALE
  • PAS DE CONSENSUS SUR LINDICATION

Indications recommandées Troubles déglutition
dorigine neurologique Dysphagie par obstacle,
coma, mucoviscidose /- Indications
controversées Démence, cachexie,
sujets institutionnalisés
64
Contre-indications GEP
  • Espérance de vie lt 1 mois
  • Troubles de la coagulation
  • Infection pariétale
  • Syndrome occlusif
  • Ascite
  • Problème technique impossibilité de
    transillumination
  • Sténose oesophagienne

65
Procédure GEP
  • AVANT LA POSE
  • Préparation générale
  • à jeun sans traitement anticoagulant
  • VVP antibioprophylaxie - antalgique
  • Préparation cutanée
  • J-1 rasage abdomen douche savon
    antiseptique
  • J 0 désinfection abdominale
  • Préparation de la cavité buccale
  • désinfection buccopharyngée
  • Préparation des 2 opérateurs
  • charlotte - masque tablier gants usage
    unique

Respect des règles dasepsie
66
Pose de la GEP 95 de réussite
67
Pose de la GEP
68
GEP
  • APRES LA POSE
  • Nutrition débutée à 24H
  • Position semi assise
  • Soins locaux J1-J2-J4-J6 puis air libre
  • Nettoyage quotidien eau savon
  • Médicaments administrés à distance de la
    nutrition
  • Rinçage eau tiède

69
Complications majeures interposition dorgane
70
Complications majeures péritonites
  • 0.8-2 des cas

30 mortalité
71
Complications majeures infections pariétales
NÉCROSE PARIETALE Absence dAntibiotiques
Traction excessive sur sonde Terrain - obésité
FASCIITES NECROSANTES Terrain OH diabète
dénutrition Mortalité 50
72
Complications majeures PNP dinhalation
  • 0.7-1.6 (J1)
  • (J1) décubitus - insufflation gastrique-
    secrétions
    oropharyngées- age troubles neurologiques -
    démence
  • 10-20 (gt1 mois)
  • (gt1 mois) troubles de la déglutition
    -secrétions oropharyngées

POSITION SEMI ASSISE DÉBIT DE NUTRITION LENT
73
COMPLICATIONS MINEURES
INFECTION PARIETALE 10-30
Contamination de la paroi par des germes de la
cavité buccale Hématome incision trop
étroite Traction excessive de la sonde
Fixation de la sonde
ASEPSIE ANTIBIOTIQUES
74
COMPLICATIONS MINEURES
COMPLICATIONS IMPUTABLES AU MATERIEL
Fuite de liquide gastrique
Hémorragie digestive
Migration du dispositif interne
Occlusion
Douleur
RESPECT DES PROCEDURES
75
ELEMENTS PRONOSTICS
TAUX DE MORTALITÉ PRÉCOCE 19-32
23.9 (1 mois) 63 (1an) 81.3 (3 ans) Grant
MD et al. JAMA 19982791973-6. 19 (1
mois) 62 (1 an) Mitchell SL et al. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci. 200055M735-9. 25 (1
mois) Abitbol V et al. Gastroenterol Clin Biol
20022648-53. 32 (2 mois) Paillaud E et
al. Gastroenterol Clin Biol 200226443-47.
76
ELEMENTS PRONOSTICS
FACTEUR PREDICTIF DE MORTALITE
Inhalation (J-7) Hassett JM et al. Surg Gynecol
Obstet 1988167383-8 Age gt 75 ans, sexe
masculin, diabète Taylor CA et al. Mayo Clin
Proc 1992671042-9. Pneumopathie (J-7), âge gt 75
ans, infection urinaire Light VL et al.
Gastrointest Endos 199542330-35. Albumine lt 30
g/l. Friedenberg F et al. JPEN
19972172-4. Infection (J-10),
escarres Paillaud E et al. Gastroenterol Clin
Biol 200226443-47. Pneumopathie (J-7),
escarres Abitbol V et al. Gastroenterol Clin
Biol 200226448-53.
77
PREVENTION DES COMPLICATIONS
RESPECT DES CONTRE-INDICATIONS REGLE
DASEPSIE Désinfection buccale site cutané
abdominal Antibioprophylaxie CONDITION CORRECTE
DE POSE 2 opérateurs transillumination
correcte Incision cutanée nette ENTRETIEN DU
MATÉRIEL Tension de sonde bien réglée Pas
de fixation du dispositif externe Respect des
règles de nutrition entérale
78
PREVENTION DES COMPLICATIONS
  • Administration des médicaments
  • Rincer la sonde avant et après (50ml) et injecter
    10 ml entre chaque médicament
  • Préférer les formes buvables, lyophilisées,
    poudre, effervescente, dispersible
  • Pour les formes LP en granulés, ne pas écraser
    les granules, rincer abondamment risque
    obstruction
  • Attention aux comprimés gastrorésistants

Administration des médicaments
79
PREVENTION DES COMPLICATIONS
Obstruction des sondes
  • Rinçages eau, bicarbonate de Na, coca cola
  • Sirop de papaïne disponible pour dissoudre les
    bézoards
  • Si échec remplacer la sonde par un bouton
  • Mise en place immédiate dune sonde urinaire type
    Foley

Retrait inopiné
80
PREVENTION DES COMPLICATIONS
  • Vérifier accolement de la collerette à la paroi
    gastrique traction légère sur la sonde,
    replacer le clip de maintien externe à 0.5cm de
    la peau
  • En cas de bouton ou de sonde Mic-key contrôler
    si le diamètre et la taille du bouton sont
    corrects, chgt si besoin (diam 14 à 24, et taille
    1.5 à 3cm)
  • Nausées et vomissements diminuer la vitesse de
    perfusion si beoin, position correcte, contrôler
    labsence dobstruction (TR, ASP…), eau de
    Vichy/-motilium
  • Diarrhée diminuer la vitesse de perfusion,
    éliminer une cause iatrogène, smecta, tiorfan,
    immodium…
  • Constipation augmenter les apports deau et
    proposer un laxatif …
  • Numéro de tel avec personnel joignable 24H/24
  • Prescrire une sonde urinaire …

Fuite péristomiale
Troubles du transit
Sortie EDUCATION des proches
81
CONCLUSION
BONNE SELECTION DES PATIENTS INDICATION
PERTINENTE TECHNIQUE CORRECTE
LIMITATION DES COMPLICATIONS DIMINUTION DES
MORBIDITES MORTALITES
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